清創(chuàng)術(shù)和傷口Ⅰ期縫合治療腹股溝疝無張力修補術(shù)后補片感染療效觀察

王 鐸，李 勝

1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科(西安710038)；2.陜西省榆林市第二醫(yī)院(榆林 719000)

腹股溝疝發(fā)病機制主要包括先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱或缺損、腹內(nèi)壓力增高等因素，手術(shù)治療是唯一有效的治療方式[1-2]。開放式腹股溝疝修補術(shù)通過生物合成材料加強腹股溝管后壁進行修補，彌補了因不在正常解剖部位的組織強行拉攏、縫合而造成的張力大和部分嚴重損傷或腹壁筋膜較薄弱而無法采用自身筋膜修補等不足，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[3]。臨床常用的有平片無張力修補術(shù)(Lichtenstein術(shù))、疝環(huán)填充式無張力修補術(shù)(Rutkow術(shù))及腹膜前間隙無張力修補手術(shù)(開放TEP術(shù))[4]。近年來，隨著無張力疝修術(shù)的普遍推廣，各種材料的補片廣泛使用導(dǎo)致補片感染發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。一旦患者出現(xiàn)補片感染，單純長期換藥治療效果不佳，臨床多通過手術(shù)取出感染補片，結(jié)合創(chuàng)面負壓引流技術(shù)和傷口換藥治療[5]。本研究通過回顧性分析傷口Ⅰ期縫合治療在補片感染清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用，取得較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集2013年5月至2017年2月經(jīng)我院診治的腹股溝疝無張力修補術(shù)后補片感染84例。納入標(biāo)準：術(shù)中證實為腹股溝疝并行無張力修補術(shù)；全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，局部癥狀表現(xiàn)為疼痛、紅腫、竇道形成及膿性分泌物；經(jīng)手術(shù)和細菌培養(yǎng)證實為補片感染。排除標(biāo)準：合并腹股溝區(qū)腫瘤或外傷；行皮膚竇道及消化道造影檢查排除腸瘺；臨床資料信息不完整；存在手術(shù)禁忌證；無法積極配合完成治療及隨訪者。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將84例分為研究組和對照組各42例。本研究通過我院倫理委員會的批準。

2 治療方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)取傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并于術(shù)中再次取傷口內(nèi)層分泌物進行細菌培養(yǎng)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)鋪巾消毒，給予0.2%利多卡因行原手術(shù)切口處局部浸潤麻醉。由竇道外口注入亞甲藍，在原手術(shù)切口處切開皮膚，分離皮下瘢痕組織后切開腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，鈍性分離。然后切除慢性感染竇道和壞死組織，提起感染的補片和周圍炎性組織，銳性分離。術(shù)中因補片與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等嚴重粘連，盡可能貼緊平片進行分離，注意術(shù)中精索、腹壁下血管和腹膜的保護。止血后，采用過氧化氫和稀釋活力碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并經(jīng)腹壁置入高負壓引流裝置。對照組患者使用紗布填塞傷口，每日換藥至傷口愈合；研究組患者采用2-0 Prolene線Ⅰ期全層縫合傷口。引流管直至每日引流液<5ml時拔除，術(shù)后給予敏感抗生素治療。57例行Lichtenstein術(shù)患者均取出補片，27例行Rutkow術(shù)患者均取出補片及網(wǎng)塞。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者疝的類型、手術(shù)類型、補片類型、病原菌分布、感染癥等臨床資料，比較兩組住院時間、抗生素時間及傷口愈合情況。術(shù)后隨訪821個月，觀察患者傷口及疝復(fù)發(fā)的情況。傷口愈合級別：甲級：術(shù)后1215d拆線，同時拔除引流管；乙級：15d內(nèi)未拆線，繼續(xù)引流或再次開放換藥治療。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)標(biāo)準差表示，采用t檢驗。P0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、病情及病原菌分布等一般資料的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組患者住院時間及抗生素使用時間顯著短于對照組(P0.05)；研究組甲級愈合率83.33%(35/42)較對照組0%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪8～21個月，所有患者無疝復(fù)發(fā)，手術(shù)部位無紅腫、積液、破潰溢液或者竇道等現(xiàn)象發(fā)生。

討 論

腹股溝疝是指腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天或后天形成的腹壁缺損進入疝囊[6]。臨床上將疝分為兩種：直疝是指內(nèi)容物自腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)；斜疝是指疝囊自腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)處突出，向內(nèi)下，向前經(jīng)外環(huán)口脫出，有時可進入陰囊，在腹股溝疝的發(fā)生率較高[7]。若不及時給予有效治療，可導(dǎo)致疝囊進行性增大，嚴重時出現(xiàn)嵌頓，且長時間的嵌頓可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，嚴重威脅患者生命。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)以組織之間的張力為原理進行縫補，強行拉攏腹股溝區(qū)的筋膜、肌肉、韌帶等組織，改變原有組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，腹股溝區(qū)的縫合在修復(fù)腹壁缺損的同時增大了缺損部位張力，導(dǎo)致患者術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛、恢復(fù)慢。其中縫合處的不同組織結(jié)構(gòu)和過大張力導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)率較高。無張力疝修補術(shù)以不改變正常組織結(jié)構(gòu)為前提，利用人工合成的網(wǎng)片材料料對腹外疝的先天性或后天性腹壁缺損進行修補。隨著無張力疝修補術(shù)在治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用及研究，其優(yōu)越性得到了充分的肯定[8]。Lichtenstein術(shù)和Rutkow術(shù)是臨床經(jīng)常采用的術(shù)式，其中Lichtenstein術(shù)以修補薄弱或缺損的腹橫筋膜為主，可加強腹股溝管后壁的堅硬度，操作簡單，但縫合過程中需盡量避免神經(jīng)，必要時可預(yù)防性神經(jīng)切除，減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率；Rutkow術(shù)通過將網(wǎng)片和平片結(jié)合，將錐形充填物填塞疝環(huán)于腹膜前間隙并與四周組織固定，使內(nèi)環(huán)口封閉，薄弱缺損的內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)加強，當(dāng)腹壓增大時，充填物可使腹腔壓力向四周分解擴散以降低腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，更適合修補缺損較大的腹股溝疝，尤其是腹股溝斜疝，但由于疝環(huán)充填修補術(shù)所用的網(wǎng)塞較大，易發(fā)生變形或移位，難以達到完全平整，加上疝環(huán)充填物所形成的腔隙，增加了積液積血甚至補片感染的機會[9]。本研究根據(jù)患者病情，個體化行Lichtenstein術(shù)57例，Rutkow術(shù)27例，術(shù)后均無慢性疼痛的發(fā)生。近年來，隨著各種人工合成補片的廣泛應(yīng)用，術(shù)中操作的不規(guī)范，適應(yīng)證把控及補片材料選擇不當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生率較高[10]。感染可表現(xiàn)為切口紅腫或沿皮膚縫線周圍少量濃汁的流出；或表現(xiàn)為深層組織廣泛的壞死性筋膜炎及補片感染，需要長時間住院、靜脈輸注抗生素、再次手術(shù)取出補片等治療。

補片感染作為其最嚴重的常見并發(fā)癥之一，需手術(shù)沿竇道切開組織，將膿腔完全敞開[11]。研究[12]表明，多數(shù)補片感染患者為細菌感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，(58/84)患者細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，其中金黃色葡萄球菌檢出率為(35/58)。本研究中(68/84)患者補片卷曲并浸泡在膿液中，對于補片與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等嚴重粘連的患者采取貼緊平片分離，將感染的補片和周圍炎性組織進行銳性分離，并且術(shù)中注意保護精索、腹壁下血管和腹膜等，所有患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后組織損傷及創(chuàng)面感染的發(fā)生。本研究中所有患者術(shù)前排除腸瘺的發(fā)生；完全取出感染的補片、網(wǎng)片及感染組織；術(shù)中置入高負壓引流裝置；且徹底清除感染灶后未置入新補片，因后期患者可通過傷口局部纖維瘢痕形成一道自身腹壁強化，亦不會導(dǎo)致術(shù)后疝的復(fù)發(fā)；發(fā)現(xiàn)長時間的隨訪中所有患者手術(shù)部位無紅腫、積液、破潰溢液或者竇道等現(xiàn)象發(fā)生，臨床可根據(jù)上述方面減輕二次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。如果出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)需再次修補的情況，需等到感染傷口徹底愈合，國外學(xué)者認為以69個月為最佳[13]。在趙鳳林[14]等研究中，結(jié)果表明行清創(chuàng)術(shù)及傷口Ⅰ期縫合者，愈合率高，平均住院時間短，住院費用低，且疝復(fù)發(fā)率低。本研究中研究組患者采用Ⅰ期全層縫合傷口，對照組采用紗布填塞傷口，發(fā)現(xiàn)研究組的住院時間及抗生素使用時間均明顯短于對照組，說明清創(chuàng)術(shù)后行Ⅰ期傷口縫合可促進患者術(shù)后恢復(fù)，減少用藥時間，以降低長期使用抗生素產(chǎn)生的副作用及治療費用，與上述研究結(jié)果類似。本研究認為可通過以下幾方面降低補片感染發(fā)生的幾率：①術(shù)前行充分檢查及術(shù)區(qū)皮膚準備，合并低蛋白血癥、免疫功能障礙、糖尿病等易感因素的患者需積極糾正；②預(yù)防性使用抗生素并符合抗生素使用原則，確保手術(shù)時血流和切口達到有效的藥物濃度；③術(shù)中補片的放置應(yīng)大小適中、平整，嚴格按照無菌要求操作；④無張力疝修補時腹壁兩邊游離的皮下組織與補片形成無效腔，易存留積液，增加感染機會，故術(shù)中需正確放置引流，引流管于引流液每日<5ml時拔除較好；⑤絲線易隱藏細菌引起的傷口感染的概率要比單絲縫線高，單絲可吸收縫線植入組織后反應(yīng)輕微，能保持抗張強度，不隱藏細菌，建議使用可吸收縫線或單股不吸收縫線。

綜上所述，腹股溝疝無張力修補術(shù)后補片感染患者清創(chuàng)術(shù)后行傷口Ⅰ期縫合，可明顯縮短抗生素使用時間及住院時間，臨床應(yīng)充分考慮患者感染時間和補片類型等因素給予個體化方案，并從多方面預(yù)防無張力修補術(shù)后感染的發(fā)生。