經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定胸腰椎骨折療效臨床觀察*

盧 洋，王 瑜，李征宇，姬 鋼

西安市中心醫(yī)院骨一科(西安 710003)

胸腰椎骨折屬于常見脊柱骨折，因位于腰椎前凸與胸椎后凸交界，需承受更大的壓力。因此常因外力作用發(fā)生骨折，需要及時(shí)治療[1-2]。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的最常見術(shù)式，包括傳統(tǒng)跨傷椎四釘固定與經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)兩種，但對于術(shù)式選擇的問題上，臨床上存在一定的爭議[3-4]，因此本研究為探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定胸腰椎骨折的療效，將我院80例患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年8月至2018年8月入院的80例無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定胸腰椎骨折患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段閉合性胸腰椎骨折且TLICS評分[5]介入3～5分之間的患者；②滿足《臨床診療指南骨科分冊》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征患者；③無神經(jīng)損傷且ASIA分級[7]為E級患者等，同時(shí)排除[8-9]：①伴有腰椎間盤突出癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體結(jié)構(gòu)異常或肢體腫瘤患者；②既往腰椎手術(shù)史或術(shù)后復(fù)發(fā)患者；③合并重大內(nèi)科疾病患者等。其中，微創(chuàng)組患者男24例，女16例，年齡28～54歲，平均年齡(37.6±13.4)歲，平均椎管侵占率(20.2±4.05)%，平均椎體壓縮率(42.6±5.3)%；開放組患者男26例，女14例，年齡27～53歲，平均年齡為(37.0±11.8)歲，平均椎管侵占率(20.7±4.1)%，平均椎體壓縮率(42.8±5.1)%。兩組患者性別、年齡、椎管侵占率與椎體壓縮率等一般情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有患者均取俯臥位，行全身麻醉并懸空腹部，腰背處于背伸位。開放組患者給予開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，即以傷椎為中心作縱向正中切口，順棘突分離椎旁肌并保留棘間、棘上韌帶、椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以進(jìn)針點(diǎn)置入4枚椎弓根螺釘，C型機(jī)視野下檢測椎弓根情況安裝椎弓根棒，擰緊螺帽后恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，鎖定螺帽后縫合筋膜與皮膚并放置引流管。微創(chuàng)組患者則給予經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，即C型機(jī)定位透視投影標(biāo)記，以Jamshidi針進(jìn)入椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)入導(dǎo)針并拔出Jamshidi軸桿切開皮膚并沿導(dǎo)針擴(kuò)張筋膜，置入擴(kuò)張器為工作通道，引入攻絲準(zhǔn)備釘?shù)?，取出擴(kuò)張器與攻絲，安裝牽開器葉片Mantis釘并在C臂機(jī)視野下置入各椎弓根。選擇連接棒經(jīng)皮置入椎弓釘釘尾，擰緊螺帽后恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，鎖定螺帽后取出滑環(huán)與牽開器葉片，縫合后放置引流。

3 觀察項(xiàng)目判定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、傷口引流量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、椎體前緣高度比值、Cobb角、Worter指數(shù)與椎間隙高度等；疼痛程度參考視覺模擬標(biāo)尺[10]，分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛。腰椎功能參考Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[11]，包括腰背痛或腿痛等10個(gè)項(xiàng)目，并計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高代表腰部疼痛越重或腰椎功能越差。預(yù)后效果參考簡易生活質(zhì)量量表(SF-36)[12]，包括生理功能等8個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高代表單項(xiàng)預(yù)后效果越佳。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、傷口引流量、下床時(shí)間與住院時(shí)間均顯著性低于開放組；透視次數(shù)顯著性高于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后影響參數(shù)與疼痛比較 兩組患者治療后椎體前緣高度比值、Cobb角、Worter指數(shù)與椎間隙高度組間比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；微創(chuàng)組患者治療后VAS評分組間比較顯著性低于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)

表2 兩組患者治療前后影響參數(shù)與疼痛

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組患者末期隨訪腰椎功能比較 治療前兩組患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、性生活等各項(xiàng)ODI指數(shù)均無顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、性生活等各項(xiàng)ODI指數(shù)均在顯著改善(P<0.05)，微創(chuàng)組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動(dòng)、旅行、性生活等各項(xiàng)ODI指數(shù)組間比較均低于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

4 兩組患者末期隨訪生活質(zhì)量比較 治療前兩組患者的生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等評分均無顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等評分比較均在顯著提高(P<0.05)；微創(chuàng)組末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分組間比較均顯著高于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者末期隨訪腰椎功能

續(xù)表

組 別n時(shí)間站立睡眠社交活動(dòng)旅行性生活ODI指數(shù)微創(chuàng)組40治療前3.82±0.503.55±0.513.18±0.503.24±0.541.80±0.4236.33±5.52末期隨訪1.39±0.44*0.77±0.20*0.45±0.12*1.07±0.34*1.49±0.38*9.67±1.57*#開放組40治療前3.76±0.543.60±0.523.24±0.533.30±0.591.87±0.4636.85±5.49末期隨訪1.40±0.50*0.79±0.20*0.50±0.23*1.13±0.39*1.55±0.34*11.70±1.81*

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 兩組患者末期隨訪生活質(zhì)量

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，胸腰椎骨折約占全身骨折類型的6%，占全部脊柱骨折的63%，好發(fā)于20歲以上青中年群體，發(fā)生率高達(dá)23.6%，男女比例約為2.34∶1，是最臨床上常見的脊柱骨折[13-14]。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率4．4%～16．7%。一般在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)括約肌、運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，病理反射和肌張力異常等不同變化[15]。

手術(shù)治療是針對該病最有效的方案之一，主要依靠椎管減壓、解除神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能與重建脊柱穩(wěn)定性[16-17]。開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床上的應(yīng)用已十分成熟，具有視野清晰可見，便于撐開復(fù)位傷椎等優(yōu)勢，但術(shù)中對軟組織破壞較大，并需要長時(shí)間牽拉肌肉，易造成肌肉缺血性壞死或萎縮纖維化，術(shù)中出血量較多，因此早期功能活動(dòng)恢復(fù)會受到阻礙，因此具有一定的弊端[18-19]。

微創(chuàng)技術(shù)是近些年來應(yīng)用于臨床的手術(shù)方式，是由Foley等學(xué)者首次提出，可詳細(xì)測量傷椎與相鄰椎體具體直徑與寬度，具有視野清晰、創(chuàng)傷較小與合理的手術(shù)器械等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用的中空螺釘通過定位導(dǎo)針避免自身的移位，并獲得實(shí)時(shí)脊髓與神經(jīng)信號狀況，術(shù)式本身具有極高的精密性，更加注重遠(yuǎn)期效果[20-21]。

臨床上針對兩種術(shù)式的選擇存在一定疑惑，有學(xué)者指出，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)因配套器械多、操作復(fù)雜性、置釘需要調(diào)整等因素，對操作者的要求較高[22-23]。而開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷性大幅度降低患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果，并產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，對于兩者的選擇與比較，具有一定的研究價(jià)值[24-25]。

本研究為探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定胸腰椎骨折的療效，將我院80例患者進(jìn)行觀察。數(shù)據(jù)顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、傷口引流量、下床時(shí)間與住院時(shí)間均顯著性低于開放組；透視次數(shù)顯著性高于開放組；治療后VAS評分組間比較顯著性低于開放組；末期隨訪ODI指數(shù)組間比較顯著性低于開放組；末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分組間比較均顯著性高于開放組?？梢钥闯觯m然均可改善胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)，但相比較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可以明顯縮短恢復(fù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛，改善遠(yuǎn)期腰椎功能與生活質(zhì)量。屈小鵬等[26]報(bào)道，對胸腰椎脊柱骨折患者采用后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效優(yōu)于開放后路減壓椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能夠良好復(fù)位骨折，消除脊髓與神經(jīng)根的壓迫，重建脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常的生理彎曲。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定胸腰椎骨折的療效顯著，具有科學(xué)與深遠(yuǎn)的臨床應(yīng)用可行性。