基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的子宮肌瘤用藥規(guī)律及證型分析※

呂 靜 鐘偉蘭* 馬 蘭 唐幸林子 孟金成

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528400）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，育齡女性發(fā)病率約為25%～30%［1］。并且隨著相關(guān)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮肌瘤的檢出率也在不斷上升。目前西醫(yī)對(duì)于子宮肌瘤的治療多分為保守治療或手術(shù)治療［2］。但這些治療有復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大等。中醫(yī)治療本病可降低子宮肌瘤的復(fù)發(fā)［3］。本研究借用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)，通過對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）上收載冠以治療子宮肌瘤的臨床研究進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)，分析出相關(guān)用藥關(guān)聯(lián)及用藥規(guī)則，對(duì)比探究出中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的組方用藥規(guī)律，為臨床治療子宮肌瘤提供新策略、新思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 進(jìn)入CNKI主頁面，點(diǎn)擊高級(jí)檢索，檢索項(xiàng)選擇“主題”，檢索詞“子宮肌瘤”或“癥瘕”并“中醫(yī)治療”或“中藥治療”，匹配項(xiàng)選擇“模糊”，排序方式選擇為“時(shí)間”，檢索期限設(shè)定為建庫—至今，其余均選擇默認(rèn)。篩選出近30余年CNKI上收載的中醫(yī)藥治療子宮肌瘤相關(guān)疾病的文獻(xiàn)440篇。

1.2 文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)內(nèi)治法治療子宮肌瘤的臨床研究；（2）處方記載的藥物有明確用量的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）處方記載的藥物沒有明確用量的文獻(xiàn)；（2）研究樣本數(shù)量低于30例的文獻(xiàn)；（3）綜述類文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（5）使用方劑重復(fù)、已納入過的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)篩選 據(jù)上述文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為55篇，共錄入方劑71首。

2 數(shù)據(jù)庫建立與分析

2.1 錄入方式 為確保所得數(shù)據(jù)及分析結(jié)果真實(shí)可靠，安排2人完成數(shù)據(jù)庫的建立，一人將篩選最終所得方藥錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”V2.5軟件，錄入完成后，再由另一人對(duì)所錄數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

2.2 中藥名稱規(guī)范 錄入處方用藥時(shí)參考《中華人民共和國藥典》（2010年版）中藥名稱，對(duì)所涉及中藥進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

2.3 數(shù)據(jù)分析 利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)（V2.5），對(duì)所錄入的治療子宮肌瘤的71首方劑進(jìn)行處方分析，包括用藥頻次、組方規(guī)律、核心組合、新方分析、四氣五味統(tǒng)計(jì)等。

3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.1 用藥頻次分析 本次收集到的中醫(yī)藥治療子宮肌瘤方劑共71首，包含126味藥物，進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，相關(guān)藥物從高到低進(jìn)行排序，使用頻次在15以上的藥物見表1。使用統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊分析，得出圖1。

表1 中醫(yī)治療子宮肌瘤用藥頻次表

圖1 中醫(yī)治療子宮肌瘤用藥頻次表

3.2 新方分析 以改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，設(shè)置相關(guān)度為 8，懲罰度為 2，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～5味藥的核心組合36個(gè)，見表2。通過網(wǎng)絡(luò)展示得出圖1。在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊系統(tǒng)中“提取組合”按鈕，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，經(jīng)過進(jìn)一步聚類分別得到6個(gè)新處方，見表3。通過網(wǎng)絡(luò)展示分別得出圖2。

表2 中醫(yī)治療子宮肌瘤核心組合表

圖2 中醫(yī)治療子宮肌瘤核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖3 中醫(yī)治療子宮肌瘤新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

3.3 五味、歸經(jīng)、證候分析 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊分析，選擇五味、歸經(jīng)、證候統(tǒng)計(jì)，得出中醫(yī)治療子宮肌瘤相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，見圖4~6。

表3 中醫(yī)治療子宮肌瘤新方組合

圖4 中醫(yī)治療子宮肌瘤五味統(tǒng)計(jì)圖

圖5 中醫(yī)治療子宮肌瘤藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖

圖6 中醫(yī)治療子宮肌瘤證候統(tǒng)計(jì)圖

4 討論

子宮肌瘤屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“石瘕”范疇，《素問·骨空論》記載道：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄鹅`樞·水脹》指出：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門……日以益大，狀如懷子……皆生于女子?！逼浒l(fā)病機(jī)制多與沖任失調(diào)、胞宮失養(yǎng)、臟腑虛弱、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻有關(guān)［4-6］?！缎ＷD人良方》言：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀久而不消，則為積聚癥瘕矣”。本虛標(biāo)實(shí)，終至此病。本病中醫(yī)內(nèi)治方劑頗多，除古代醫(yī)家所載方劑外，現(xiàn)代醫(yī)家亦有大量實(shí)驗(yàn)研究?，F(xiàn)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者們通過臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效的方劑進(jìn)行整理，于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)上建立數(shù)據(jù)庫，分析出各醫(yī)家治療本病的用藥、組方規(guī)律。

4.1 用藥頻次分析 通過對(duì)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)分析，可知，在納入的71首方劑，126味藥物中，使用頻次最多的前十味藥為：桃仁、赤芍、茯苓、莪術(shù)、牡丹皮、三棱、當(dāng)歸、香附、桂枝、牡蠣。其中化瘀藥有5味：桃仁、莪術(shù)、三棱、赤芍、牡丹皮，補(bǔ)益藥2味，軟堅(jiān)散結(jié)藥1味，溫通經(jīng)脈藥1味，理氣藥1味。桃仁使用次數(shù)最多，為39次。不難看出各醫(yī)家在治療子宮肌瘤都以治療氣滯血瘀痰凝為重點(diǎn)，應(yīng)用活血化瘀之法最多，其次為健脾補(bǔ)血化濕、理氣散結(jié)。

《景岳全書·婦人規(guī)》記載：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦多認(rèn)為瘀血內(nèi)生為子宮肌瘤的主要病因，而導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的主要原因則有正虛、氣滯、血熱等［7-8］。

治療本病最常用的藥物——桃仁，性平，味苦甘，有小毒，歸心、肝、大腸經(jīng)。主活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘［9］?！侗静莅l(fā)揮》道：“破滯血須用桃仁、蘇木”?，F(xiàn)代研究表明，桃仁總蛋白可作用于小鼠腫瘤細(xì)胞的G1期及S期，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)小鼠的IL-2、IL-4分泌，從而抑制體內(nèi)肉瘤的生長［10-11］，其醇提物還可抑制血小板聚集，延長凝血酶時(shí)間［12］。

赤芍性微寒，味苦，歸肝經(jīng)，功效為清熱涼血、散瘀鎮(zhèn)痛［9］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“赤芍主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)結(jié)?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其各種化學(xué)成分具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制血管生成、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等多種抗腫瘤作用［13-15］。

4.2 四氣五味及歸經(jīng)分析 本研究結(jié)果表明，在中醫(yī)治療子宮肌瘤的藥物中，歸肝經(jīng)者最多，約占30%，藥物五味則以苦、辛為主。

“女子以肝為先天”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，與任脈交于曲骨；與督脈會(huì)與巔，交會(huì)于百會(huì)；于沖脈會(huì)于三陰交。”。女子以血為本，沖任血足，月經(jīng)便正常。若肝血虛或氣機(jī)不暢，沖脈血少，血行停止，則瘀血內(nèi)生，最終導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、延遲、癥瘕、積聚。因此，治療子宮肌瘤的藥物多入肝經(jīng)。

藥物苦，則能泄、能燥、能堅(jiān)，燥濕逐水；藥物辛，則能散、能行，走竄通經(jīng)。苦辛則能藥達(dá)病所，暢通經(jīng)脈，條達(dá)氣機(jī)，燥散痰濕。

4.3 證候分析 所篩選的文獻(xiàn)中有記錄具體證型者，將其輸入平臺(tái)后進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果提示出現(xiàn)頻次前10位的證型為：氣滯血瘀、瘀血內(nèi)停、氣機(jī)瘀滯、痰濕互結(jié)、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒濕凝結(jié)、氣虛血瘀、氣血兩虛、陰虛火旺。肖承悰［16］將本病分為氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型兩型，李文紅將本病分為瘀血內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型、寒濕凝結(jié)型、陰虛肝旺型四型［17］。梁劍波［18］則將子宮肌瘤分為血瘀內(nèi)郁、氣血兩虛兩型。結(jié)合各醫(yī)家對(duì)本病分型研究，可進(jìn)一步將本病證型歸類為：氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣血兩虛、氣虛血瘀、寒濕痰凝、陰虛火旺6型。

4.4 新方分析 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～5味藥的核心組合中除了活血祛瘀、補(bǔ)血活血的藥物組合外，還有健脾益氣、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)等藥物組合。本病發(fā)病多與沖任失調(diào)、胞宮失養(yǎng)、臟腑虛弱、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻有關(guān)。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為臟腑虛弱、沖任失養(yǎng)、正氣虧虛，實(shí)為氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻。其中氣虛則無力運(yùn)行血液，陽虛則無以溫煦血液，陰虛則津液虧虛無以充養(yǎng)血液，血虛則血脈空虛，血行停滯，均可至血液瘀滯；肝虛則疏泄無力，氣機(jī)易阻滯，亦可加重血瘀；脾虛則運(yùn)化無力，水濕停滯，聚積成痰，阻滯氣機(jī)，且痰瘀可相互搏結(jié)，病邪更盛，進(jìn)一步影響正氣，使正氣更虛，虛實(shí)相互影響，共同為病。因此，在治療本病時(shí)可多方考慮，除活血化瘀外，亦可使用黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣，陳皮、半夏、青皮等理氣化痰，淫羊藿、牛膝等補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、熟地黃等補(bǔ)血活血。具體則根據(jù)患者實(shí)際病情，配伍用藥。

通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，進(jìn)一步聚類得到的6則新處方中，第4則“茯苓、山藥、雞內(nèi)金、桃仁、赤芍、桂枝、牡丹皮”為桂枝茯苓丸加山藥、雞內(nèi)金而成?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》中載道：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓主之?！睘榻?jīng)方中治療子宮肌瘤的代表方，現(xiàn)代醫(yī)家臨床也多沿用此方，可治療氣滯血瘀型子宮肌瘤。第5則“紅花、當(dāng)歸、淫羊藿、半夏、木香、陳皮”中陳皮、半夏取自二陳湯，陳皮健脾理氣，半夏燥濕化痰，合用健脾化痰之效強(qiáng)。當(dāng)歸、紅花、木香合用可行氣活血化瘀。明代醫(yī)家陳嘉謨于《本草蒙筌》中言：“當(dāng)歸能逐瘀血、生新血，使血脈通暢與氣并行，周流不息，因以為號(hào)“血中之氣藥”［19］。木香行氣，紅花散瘀，與當(dāng)歸合用“補(bǔ)血而不留瘀，祛瘀而不傷正”。淫羊藿補(bǔ)腎助陽，祛風(fēng)除濕，《名醫(yī)別錄》中對(duì)淫羊藿描述為：“堅(jiān)筋骨。消瘰疬、赤癰；下部有瘡，洗，出蟲?！贝朔娇芍委熖叼龌ソY(jié)型子宮肌瘤。第6則“黨參、黃芪、三七、艾葉”可用于治療氣虛血瘀型子宮肌瘤。其中黨參、黃芪健脾益氣，正如當(dāng)歸補(bǔ)血湯中重用黃芪，因“難補(bǔ)血，易補(bǔ)氣”，而氣能生血，是以重用補(bǔ)氣藥物以益氣生血。三七為“傷家之圣藥”，散瘀止血力強(qiáng)，艾葉則為婦科常用暖宮止血之藥。氣虛無力攝血，血瘀迫血妄行均可致胞宮出血，實(shí)際臨床子宮肌瘤有癥狀患者也常出現(xiàn)月經(jīng)多或不規(guī)則出血。

5 總結(jié)

綜上所述，通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)中醫(yī)治療子宮肌瘤相關(guān)研究的數(shù)據(jù)分析，中醫(yī)治療子宮肌瘤常用活血化瘀法，其中赤芍、桃仁使用最多，使用藥物多歸肝、脾二經(jīng)，多為苦、辛之品。常見的證型可歸納為氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、氣血兩虛、氣虛血瘀、寒濕痰凝、陰虛火旺六型。

中醫(yī)治療子宮肌瘤有其獨(dú)特優(yōu)勢，但由于研究手段、方式局限，且很多臨床設(shè)計(jì)并不嚴(yán)格科學(xué)，因此其治療，尤其在辨證施治方面仍未系統(tǒng)化、規(guī)范化，需要有科學(xué)的研究中醫(yī)方藥的方法，且須區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將中藥成分化的研究方式。中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)可系統(tǒng)地分析中醫(yī)方劑中的潛方用藥規(guī)律，且能將這些規(guī)律標(biāo)準(zhǔn)化。