連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的比較研究*

陳天明，陳遠(yuǎn)平，楊麗平，朱利理

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 河源 517000)

急性腎衰竭，簡(jiǎn)稱急性腎衰，屬臨床危重癥，是指腎小球?yàn)V過(guò)率下降而引起的各類系統(tǒng)并發(fā)癥的綜合征，病死率較高。臨床治療急性腎衰竭主要采取間歇性血液透析療法，但患者的病死率仍較高。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法廣泛應(yīng)用于重癥急性腎衰竭患者的治療，且不少學(xué)者認(rèn)為[1]，該療法某些情況下較間歇性血液透析療法更具優(yōu)勢(shì)。本研究中通過(guò)對(duì)2017年8月～2018年8月期間我院接收的重癥急性腎衰患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討對(duì)重癥急性腎衰采取兩種方法治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院接收的66例重癥急性腎功能衰竭患者，時(shí)間為2017年8月～2018年8月，患者均經(jīng)尿液檢查、腎臟活體組織檢查、影像學(xué)檢查、血液檢查等確定符合急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者；(2)再生障礙性貧血；(3)先天性凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷患者；(5)嚴(yán)重聽(tīng)力及語(yǔ)言功能障礙者。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=33，采取間歇性血液透析治療)與觀察組(n=33，采取連續(xù)性腎臟替代治療)。觀察組中，女15例，男18例，年齡26～70歲，平均(44.5±2.5)歲。疾病原因：感染性休克2例，慢性腎衰竭5例，肝腎綜合征8例，惡性腫瘤6例，腎實(shí)質(zhì)疾病10例，重癥肝炎2例；對(duì)照組中，女14例，男19例，年齡25～72歲，平均(44.6±2.4)歲。疾病原因：感染性休克3例，慢性腎衰竭6例，肝腎綜合征7例，惡性腫瘤5例，腎實(shí)質(zhì)疾病11例，重癥肝炎1例。在年齡、性別等資料上，兩組重癥急性腎功能衰竭患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予間歇性血液透析，選擇股靜脈、動(dòng)靜脈瘺、頸內(nèi)靜脈作血管通路,選擇德國(guó)費(fèi)森優(yōu)斯透析器與百特Aquarius血液凈化儀，置換液更新每天一次，速度3～5 L·h-1。出血者應(yīng)用40 U·kg-1低分子肝素，每小時(shí)追加3～11 mg，未出血者用0.4 mg·kg-1肝素抗凝，每小時(shí)追加15 U·kg-1，每周透析4次。觀察組采取連續(xù)腎臟替代療法，濾器選擇百特HF1200，置換液2～3 L·h-1，前，后置換1∶1，或根據(jù)血凝結(jié)果和效率進(jìn)行調(diào)整。出血患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，未出血者應(yīng)用肝素抗凝，劑量與追加劑量與對(duì)照組一致。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療3個(gè)月血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)水平。觀察兩組患者炎癥相關(guān)細(xì)胞因子水平變化，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。觀察住院時(shí)間及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間,觀察兩組治療期間的并發(fā)癥情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：多數(shù)指標(biāo)恢復(fù)正常，病情顯著好轉(zhuǎn)；有效：檢測(cè)指標(biāo)逐漸趨于正常，病情緩解；無(wú)效：治療期間患者死亡[2]。有效+顯效為臨床有效。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比治療后，觀察組患者Scr、BUN及Ccr等值優(yōu)于治療前，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2兩組炎性因子對(duì)比治療后，觀察組炎性指標(biāo)水平優(yōu)于治療前，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組炎性因子對(duì)比

2.3兩組療效對(duì)比觀察組臨床有效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組療效對(duì)比

2.4兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比觀察組患者住院時(shí)間及腎功能恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比

2.5兩組不良反應(yīng)對(duì)照組在治療中，發(fā)生透析相關(guān)性心率失常15次，占138例次透析的10.86%；低血壓18次，占13.04%。觀察組治療后中心率、血壓未見(jiàn)明顯變化。觀察組治療期間心血管事件發(fā)生率30.3%(10/33)，對(duì)照組發(fā)生率60.6%(20/33)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重癥急性腎衰竭死亡率較高，患者由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低，機(jī)體內(nèi)代謝廢物不能排出體外，可影響體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭等，從而威脅患者的生命安全。

血液透析治療是利用彌散對(duì)流原理采用透析儀器對(duì)患者血液中的炎癥介質(zhì)、內(nèi)源性、外源性毒素等有害物質(zhì)進(jìn)行清除。其對(duì)于改善患者病情有一定的作用，但由于透析液成分、血?dú)鈪?shù)及血膜反應(yīng)變化大等特點(diǎn)，溶質(zhì)與水在短時(shí)間內(nèi)清除后，易發(fā)生低血壓，同時(shí)小分子物質(zhì)如去甲腎上腺素、腎上腺素等被清除，將使低血壓現(xiàn)象加重，對(duì)腎功能的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致生存率下降。而CRRT與間歇性血液透析相似，主要是通過(guò)對(duì)流與吸附清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，其優(yōu)點(diǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，由于其脫水緩慢，低血壓、心律失常的發(fā)生率低，且不會(huì)引發(fā)腎缺血，對(duì)于腎功能恢復(fù)有利。有研究顯示[3-5]，CRRT治療，還可清除炎癥因子，減輕其對(duì)臟器的損害。CRRT治療，能較好的保持機(jī)體內(nèi)離子穩(wěn)定，酸堿平衡，保持血管內(nèi)外及細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定。CRRT治療時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)，約24 h，置換量大，置換液速度為2～3 L·h-1，高熱患者的應(yīng)激反應(yīng)隨著大量置換液流經(jīng)患者體內(nèi)而逐漸減輕，急性腎衰竭患者意外情況的發(fā)生率由此減少[6-8]。本研究中顯示，治療后，觀察組炎性指標(biāo)水平優(yōu)于治療前，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 觀察組臨床有效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí)，治療后，觀察組炎性指標(biāo)水平優(yōu)于治療前，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示,CRRT能將患者體內(nèi)代謝毒性產(chǎn)物及炎性介質(zhì)有效去除，能有效保護(hù)腎臟避免進(jìn)一步損傷，促進(jìn)患者康復(fù)；治療后，觀察組患者住院時(shí)間及腎功能恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示CRRT較間歇性血液透析更能促進(jìn)腎功能改善，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[9-10]。原因在于CRRT治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通過(guò)超濾、吸附等作用使患者體內(nèi)的多余水分、毒性代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)緩慢清除，促進(jìn)病情改善，且減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，減少心血管事件的發(fā)生。本研究中觀察組心血管事件發(fā)生率與對(duì)照組明顯要低(P<0.05),此外，對(duì)照組在治療中，發(fā)生透析相關(guān)性心率失常15次，占138例次透析的10.86%；低血壓18次，占13.04%。觀察組治療后中心率、血壓未見(jiàn)明顯變化，提示CRRT的安全性更好。

總之，重癥急性腎衰患者采取急性腎臟替代治療，臨床療效顯著，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。