改良的髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨植骨治療早期股骨頭缺血性壞死

段勇將 王浩洋

（1.達(dá)州骨科醫(yī)院骨科，四川達(dá)州 635000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head,AVNFH）是由創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷因素引起的股骨頭血供減少或髓腔內(nèi)壓升高，引起骨細(xì)胞或骨髓壞死及隨后的修復(fù)，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷造成髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎甚至髖關(guān)節(jié)脫位[1,2]。為了延緩股骨頭壞死的進(jìn)程，延緩全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，臨床上常通過(guò)髓芯鉆孔減壓，同時(shí)植入自體骨、同種異體骨或人工合成骨。在各種植骨材料中，自體髂骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及成骨活性等特性，減少了移植過(guò)程中的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，而且具有理想的組織相容性及無(wú)免疫原性[3,4]。此外，髂骨位置表淺，骨質(zhì)優(yōu)良，骨量豐富，且周圍沒(méi)有重要的血管及神經(jīng)等而作為理想的植骨供體，所以多年來(lái)髂骨取骨植骨一直作為治療早期AVNFH的首選[5,6]。

但是，由于取骨方法、取骨器械及取骨后髂骨重建等方面的影響，臨床上容易造成髂嵴供骨區(qū)并發(fā)癥，主要有供骨區(qū)長(zhǎng)期疼痛（≥6個(gè)月）、切口血腫或血清腫、供骨區(qū)感染、神經(jīng)損傷、麻木、髂嵴凹陷、供骨區(qū)疝，甚至有些嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，大大影響了患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究均報(bào)道了供骨區(qū)最常見的并發(fā)癥供區(qū)疼痛的發(fā)生率在2.5%～24%[5-7]。鄒沙沙等[8]通過(guò)系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，髂骨取骨區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率為20.6%，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的充分重視。隨著自體髂骨取骨植骨技術(shù)的推廣應(yīng)用，在臨床上如何改進(jìn)髂骨取骨方式，減少供骨區(qū)的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問(wèn)題。本課題組自2007 年1 月至2011 年12 月采用改良的髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨植骨術(shù)治療早期AVNFH 64例，59例獲得遠(yuǎn)期隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查體、骨盆正位、股骨頸正斜位及髖關(guān)節(jié)MRI檢查診斷為AVNFH 的患者（Ficat Ⅰ期或Ⅱ期）；②采用髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨植骨進(jìn)行治療；③獲得患者知情同意；④隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①AVNFH患者（Ficat Ⅲ期或Ⅳ期）；②未采用髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨植骨進(jìn)行治療；③行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④感染性病變；⑤精神問(wèn)題不能配合治療者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2007年1月至2011年12月達(dá)州骨科醫(yī)院收治的采用髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨植骨進(jìn)行治療的早期AVNFH患者59例，共70髖。其中男46例，女13例，年齡21～63歲，平均年齡（39.5±10.1）歲。單髖病變48例，雙髖病變11例。Ficat Ⅰ期54髖，Ⅱ期16髖。有長(zhǎng)期酗酒史26例，長(zhǎng)期服用激素類藥物史15例，髖部外傷史9例，髖關(guān)節(jié)炎史4例，其他不明原因者5例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，確定手術(shù)方案，對(duì)合并其他疾病者進(jìn)行積極治療及控制。術(shù)前常規(guī)行骨盆正位、患側(cè)股骨頸正、斜位X 線及MRI 檢查確認(rèn)股骨頭壞死區(qū)的位置及壞死范圍。選擇髂骨供骨區(qū)并確定所需髂骨松質(zhì)骨骨量，術(shù)前半小時(shí)及術(shù)中應(yīng)用頭孢唑林鈉預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法

患者于全身麻醉下取仰臥位，術(shù)側(cè)臀部墊高，取骨區(qū)選擇髂嵴前部，根據(jù)術(shù)側(cè)髂嵴位置及應(yīng)用骨量確定切口位置及大小。改良的髂骨棘前合頁(yè)式開窗式取骨：從髂前上棘后方2 cm 以外，髂嵴外側(cè)旁開1.5～2.0 cm 處，沿髂骨棘向后做切口，此切口恰好在軀干腹部肌肉與臀部肌肉在髂嵴上的附著點(diǎn)之間；分層切開皮膚、皮下組織后顯露髂嵴，不做剝離即自髂嵴外側(cè)緣處切開骨膜，確定取骨寬度、取骨量，同時(shí)切開髂骨棘前、髂骨棘后兩端骨膜，不需剝離附著的肌肉及骨膜在髂嵴上的附著點(diǎn)，即可用骨刀呈45°鑿斷髂嵴骨段兩端，從內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣插入骨刀反轉(zhuǎn)皮質(zhì)骨板，于髂嵴內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣將髂嵴頂端0.2～0.3 cm的薄皮質(zhì)骨片連同骨膜一并向內(nèi)或向外掀起，兩內(nèi)側(cè)緣形成劈裂，但有完整的骨膜連接形成“Ⅱ型活頁(yè)”（圖1A、1B）。緊貼內(nèi)外側(cè)板用骨刀切取整個(gè)松質(zhì)骨塊，據(jù)用量尚可取少量?jī)?nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，但盡最大可能保留內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨，用峨眉鑿把內(nèi)外側(cè)板上不成形的松質(zhì)骨泥刮出，使內(nèi)外側(cè)板平整，取骨后無(wú)需使用骨蠟、明膠海綿止血。取骨完成后，將帶骨膜的髂嵴頂薄骨片直接縫合，復(fù)位原處，用可吸收縫線依次縫合骨膜及深筋膜，依次縫合皮下組織及皮膚（圖1C），術(shù)后無(wú)需放置引流管引流。

圖1 取骨示意圖

髂嵴松質(zhì)骨取骨完成后，剪成5 mm×10 mm的小骨塊備用，大粗隆處做2 cm縱行切口，克氏針在C形臂透視引導(dǎo)下定位達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3～4 mm 處。空心鉆沿克氏針行股骨頭髓芯減壓，將空心鉆內(nèi)的柱狀骨芯取出送病理活檢。取出骨芯后經(jīng)隧道用長(zhǎng)柄刮匙刮除術(shù)前MRI 顯示的股骨頭軟骨下病變壞死組織。透視滿意后，將準(zhǔn)備好的小骨塊經(jīng)髓芯減壓隧道緩緩錘入植骨區(qū)距股骨頭軟骨下5 mm 處，使小骨塊充填堅(jiān)實(shí)，沖洗縫合切口，隔日換藥，術(shù)后3個(gè)月不負(fù)重拄拐活動(dòng)，6個(gè)月后拄拐輕度負(fù)重，1年后棄拐完全負(fù)重，定期門診復(fù)查。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后3、6、12和24個(gè)月門診隨訪，之后每年隨訪1次。記錄患者術(shù)前及隨訪時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（髖關(guān)節(jié)屈伸角度）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score,VAS）0～100分系統(tǒng)、供骨區(qū)的外觀滿意度（對(duì)比術(shù)前、隨訪時(shí)骨盆正位X線片髂骨取骨區(qū)形態(tài)和結(jié)構(gòu)，同時(shí)患者未訴取骨區(qū)塌陷及外觀結(jié)構(gòu)變化）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS 評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與末次隨訪Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS評(píng)分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

本組患者髂骨取骨時(shí)間為15～25 min，平均（20±5）min；術(shù)中出血量41～92 ml，平均（62±21）ml。其中單髖取骨54 例（其中單髖病變48 例，雙髖病變6 例），雙髖取骨5 例（均為雙髖病變）。切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪6～10年，平均（8.3±2.1）年。

2.2 療效評(píng)價(jià)

與術(shù)前比較，患者末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分升高，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，疼痛VAS評(píng)分降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。末次隨訪時(shí)所有患者均無(wú)中重度疼痛。僅2例患者進(jìn)展為股骨頭塌陷而行全髖關(guān)節(jié)置換。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度

術(shù)后出現(xiàn)1例急性并發(fā)癥，即供骨區(qū)淺部血腫形成，行抽吸后好轉(zhuǎn)；1例慢性并發(fā)癥，即供骨區(qū)傷口瘢痕周圍不適感，40℃溫水熱敷，然后外用依托芬那酯凝膠，1個(gè)月后門診復(fù)查述好轉(zhuǎn)。無(wú)一例發(fā)生神經(jīng)損傷、切口周圍感染、深靜脈血栓以及肺栓塞等并發(fā)癥。急、慢性并發(fā)癥發(fā)生率均為1.7%（1/59），并發(fā)癥總發(fā)生率3.4%（2/59）。患者對(duì)髂嵴供骨區(qū)外觀滿意度達(dá)到96.6%（57/59）。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)療效指標(biāo)比較（n=59，）

2.4 典型病例

43歲女性患者，因右髖疼痛1個(gè)月入院?；颊咭蚱つw反復(fù)過(guò)敏，曾服用大劑量潑尼松治療。查體無(wú)紅腫及壓痛，局部皮膚溫度正常，右髖屈110°，伸0°，內(nèi)旋30°，外旋20°，內(nèi)外旋均誘發(fā)疼痛。常規(guī)行骨盆X 線及MRI 檢查，診斷為右側(cè)股骨頭壞死Ficat Ⅱ期。行鉆孔減壓加自體髂骨取骨植骨術(shù)。術(shù)后1 個(gè)月患者右髖部疼痛明顯減輕，供骨區(qū)輕微不適，給予熱敷處理；術(shù)后1 年下肢活動(dòng)正常，供骨區(qū)未訴任何不適；術(shù)后5年患者活動(dòng)正常，右髖部疼痛消除，髂骨取骨區(qū)外觀正常，切口長(zhǎng)度6 cm。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 髂嵴自體取骨植骨治療早期AVNFH

AVNFH 發(fā)病率高，致殘率極高，多累及青壯年，從壞死開始到股骨頭塌陷一般需1～4年，因此在疾病的早期應(yīng)采取積極的治療方案來(lái)緩解或治愈疾病，最終達(dá)到保留患者股骨頭或延緩行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)間[9-12]。目前，在疾病進(jìn)展的早期，通過(guò)轉(zhuǎn)子間髓芯鉆孔減壓降低股骨頭內(nèi)壓，清除周圍的壞死組織，同時(shí)植入富含骨髓的自體松質(zhì)骨是治療早期AVNHF 有效的方式，本研究通過(guò)此手術(shù)方式治療早期AVNHF，大部分患者Harris評(píng)分明顯提高，所有隨訪病例均未進(jìn)展至股骨頭塌陷。Steinberg 等[13]通過(guò)鉆孔減壓加自體松質(zhì)骨植骨治療AVNHF患者，其中早期AVNHF（Ficat Ⅰ、Ⅱ期）患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)70%。Hernigou 等[14]通過(guò)對(duì)342 例早期AVNHF（FicatⅠ、Ⅱ期）患者534 髖行鉆孔減壓及自體松質(zhì)骨植入術(shù)，術(shù)后隨訪8～18年，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到82.4%，治療效果同樣與疾病分期有關(guān)，臨床效果隨著疾病分期的增加而減低。髓芯鉆孔減壓植骨術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、患者痛苦少、術(shù)后效果好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不破壞關(guān)節(jié)囊從而不妨礙日后進(jìn)行其他股骨頭修復(fù)術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[13,15]。

圖2 患者，女，43歲，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)Ficat Ⅱ期，行鉆孔減壓加自體髂骨取骨植骨術(shù)

3.2 現(xiàn)有的傳統(tǒng)髂骨取骨術(shù)的不足

全世界每年約有200 萬(wàn)人因?yàn)橥鈧?、骨畸形、骨關(guān)節(jié)炎、感染及骨腫瘤骨切除造成骨缺損而接受骨移植治療，多年來(lái)自體髂骨移植一直是骨科植骨手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11,12,16-19]。由于取骨方式的不同，臨床上造成供骨區(qū)疼痛、髂嵴凹陷、供骨區(qū)疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有研究顯示供骨區(qū)疼痛比手術(shù)區(qū)疼痛更讓人痛苦，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視[20-22]。傳統(tǒng)髂骨取骨術(shù)是在髂嵴骨膜下剝離后用骨刀或骨鑿行內(nèi)板、外板或全厚三皮質(zhì)取骨，但是傳統(tǒng)取骨術(shù)容易引起供骨區(qū)各種急慢性并發(fā)癥。Younger等[23]報(bào)道了239例髂骨取骨病例，供骨區(qū)嚴(yán)重并發(fā)癥為8.6%，認(rèn)為應(yīng)避免三皮質(zhì)取骨，保護(hù)腹壁肌肉與髂骨皮質(zhì)頂部的連接，避免形成疝和髂嵴骨折。Summers等[24]對(duì)290例因腰椎融合手術(shù)而行傳統(tǒng)髂骨取骨的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率高達(dá)49%。唐久陽(yáng)等[25]通過(guò)隨訪119例應(yīng)用3種不同傳統(tǒng)髂骨取骨術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)三皮質(zhì)、雙皮質(zhì)和單皮質(zhì)取骨組并發(fā)癥發(fā)生率分別為為22.2%、17.9%、5.7%，其中三皮質(zhì)取骨破壞了髂嵴的完整性，極易引起髂嵴骨折及深部血腫。而本研究采用改良的髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率僅3.4%（2/59），低于3 種傳統(tǒng)取骨術(shù)，且無(wú)一例發(fā)生深部血腫、感染、髂嵴凹陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者對(duì)髂嵴供骨區(qū)外觀滿意度達(dá)到96.6%以上。

3.3 髂嵴前方合頁(yè)開窗式開窗取骨的優(yōu)勢(shì)

合頁(yè)式開窗取骨植骨方式具有如下優(yōu)勢(shì)：①在髂嵴前方腹部與臀部肌肉結(jié)合處，合頁(yè)式掀開頂層薄骨皮質(zhì)，位置表淺，供區(qū)顯露方便，且無(wú)需剝離髂嵴及髂骨內(nèi)外側(cè)板骨膜，避免了附著點(diǎn)肌肉的損傷，極大程度上減輕了術(shù)后切口疼痛、血腫，尤其避免了腹壁及臀部肌肉收縮引起的牽拉痛，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，降低了深靜脈血栓及褥瘡風(fēng)險(xiǎn)；②保留了髂嵴上0.2～0.3 cm的薄骨皮質(zhì)及骨膜蒂，原位縫合，恢復(fù)了髂嵴的解剖結(jié)構(gòu)，傷口恢復(fù)快，避免出現(xiàn)髂嵴凹陷、臺(tái)階感及取骨區(qū)不平整而引起的軟組織疼痛；保留了內(nèi)板骨膜，避免出現(xiàn)腹股溝神經(jīng)損傷和腹壁內(nèi)容物疝；保留了外板骨膜，避免了闊筋膜張肌、臀中肌及臀小肌等外展肌群附著點(diǎn)的破壞，出現(xiàn)異常步態(tài)，甚至活動(dòng)受限；保留了髂骨皮質(zhì)的完整性，避免了術(shù)后肌肉牽拉引起的髂前上棘撕脫性骨折以及髂骨翼內(nèi)外側(cè)肌肉攣縮在一起；③取骨后刮出髓內(nèi)不成形的松質(zhì)骨泥，使內(nèi)部平整，減少髓內(nèi)出血，原位縫合帶蒂合頁(yè)骨板，形成一個(gè)密閉髓腔，骨髓滲血使髓腔內(nèi)壓力增大，自行止血，且髓內(nèi)血不易流出，極大的減少出血量，降低了異位骨化及組織間深部血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，此外術(shù)后無(wú)需骨蠟及明膠海綿等止血，降低了異物殘留感染及組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)；④髓內(nèi)血含有豐富的成骨前體細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，具有強(qiáng)大的自身成骨能力，可再成骨，且不存在排斥反應(yīng)[19,21,26-28]；⑤需要再次自體骨移植時(shí)，可以從此供骨區(qū)重復(fù)多次取骨，提供了優(yōu)質(zhì)豐富的骨質(zhì)來(lái)源，且不會(huì)引起新的創(chuàng)傷和并發(fā)癥；⑥所取骨質(zhì)為優(yōu)質(zhì)的自體松質(zhì)骨，具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)及成骨活性等特征，具有巨大的生物學(xué)潛能[5,11,29]。髂骨與股骨頭均為松質(zhì)骨，生物相容性好，成骨能力強(qiáng)，愈合快；⑦髂嵴前方合頁(yè)式掀開頂層薄骨皮質(zhì)，術(shù)畢關(guān)閉“合頁(yè)”原位縫合，保護(hù)了前方髂嵴的完整性，外形美觀，患者滿意度高；⑧早期AVNFH自體植骨所需骨量少，開窗切取的松質(zhì)骨完全可以滿足植骨的需要。

3.4 髂嵴前方合頁(yè)式開窗取骨術(shù)操作注意事項(xiàng)

盡管髂嵴前部合頁(yè)式開窗取骨在自體髂骨移植方面顯示出了初步的優(yōu)越性，但是要使手術(shù)獲得滿意療效，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切口及截骨區(qū)的選擇：選擇髂前上棘后側(cè)2 cm以外沿髂嵴做切口，根據(jù)取骨量的不同選擇3～8 cm 的切口區(qū)間，如取骨位置太靠前可能引起髂前上棘劈裂骨折，此外，支配大腿外側(cè)皮膚感覺(jué)的股外側(cè)皮神經(jīng)，一般通過(guò)腹股溝韌帶下方、髂前上棘內(nèi)側(cè)到達(dá)股部，但是Kurz 等[30]研究發(fā)現(xiàn)常有10%發(fā)生變異會(huì)在髂前上棘后方2 cm的范圍內(nèi)跨越髂嵴通過(guò)髂皮質(zhì)到股部，保持切口在2 cm以外可以有效避免變異的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；②軟組織的剝離：應(yīng)嚴(yán)格從腹壁肌肉和臀部肌肉結(jié)合處切開，避免破壞骨膜及腹壁后軟組織減少出血，預(yù)防腹腔內(nèi)容物疝和深部血腫的形成；③髂嵴頂端合頁(yè)切開：骨刀要傾斜45°必須完全切斷頂端兩側(cè)骨皮質(zhì)，有利于骨柱“合頁(yè)”底部完全折斷，不至于暴力掀開合頁(yè)和牽拉周圍軟組織，導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和髂前上棘骨折；④取骨：用峨眉鑿把內(nèi)外側(cè)板上不成形的松質(zhì)骨泥刮出，使內(nèi)外側(cè)板平整，取骨量不宜過(guò)大，注意保護(hù)內(nèi)外板，減少出血，預(yù)防深部血腫的形成；⑤縫合止血：關(guān)閉傷口前，對(duì)縫合點(diǎn)認(rèn)真止血，預(yù)計(jì)出血量較多時(shí)可放置引流，防止淺部血腫，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 鉆孔減壓方式和松質(zhì)骨植入股骨頭壞死有效區(qū)域

股骨頭髓芯減壓術(shù)可以解除股骨頭內(nèi)高壓，減輕股骨頭缺血癥狀和骨髓水腫，刺激周圍新生血管形成和壞死區(qū)域的骨爬行替代，有利于新生血管通過(guò)鉆孔通道長(zhǎng)入壞死區(qū)域，新生骨代替壞死區(qū)域組織，減少股骨頭塌陷的發(fā)生率。傳統(tǒng)鉆孔減壓術(shù)式應(yīng)用鉆孔鉆頭直徑大，造成的減壓通道大，創(chuàng)傷大，同時(shí)破壞正常力線結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致鉆孔處骨折和股骨頭塌陷。本課題組所采用的術(shù)式為直徑3～4 mm 多隧道減壓，可有效減少壞死區(qū)過(guò)度減壓引起的塌陷和股骨近端骨折，盡管研究表明小孔多隧道減壓無(wú)法有效清除壞死組織，但是本研究應(yīng)用多隧道減壓依然可以有效清除壞死組織，并能有效降低股骨頭塌陷的概率。

術(shù)前完善三維CT、MRI 及數(shù)字減影血管造影等相關(guān)檢查，采用Mimics 重建股骨頭精確壞死區(qū)域影像，評(píng)估壞死區(qū)域及范圍，應(yīng)用多隧道減壓清除壞死組織，克氏針在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下定位達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3～4 mm 處，取出骨芯后經(jīng)隧道用長(zhǎng)柄刮匙刮除術(shù)前MRI及Mimics重建上顯示股骨頭軟骨下病變壞死組織。經(jīng)透視滿意后，將準(zhǔn)備好的小骨塊經(jīng)髓芯減壓隧道緩緩錘入植骨區(qū)距股骨頭軟骨下5 mm處，使小骨塊充填堅(jiān)實(shí)。

3.6 存在的不足及展望

雖然合頁(yè)式開窗取骨較傳統(tǒng)的取骨方式已顯示出較大的優(yōu)勢(shì)，但是依然存在一些不足之處：①取骨量有限：合頁(yè)式開窗取骨只能切取松質(zhì)骨，而對(duì)于AVNFH骨缺損較大，需要進(jìn)行皮質(zhì)骨支撐植骨的條件下，此取骨方式就無(wú)法完全滿足植骨的需要；②手術(shù)入路：合頁(yè)式開窗取骨植骨采用的是髂嵴前方入路，但是髂嵴后方重要的神經(jīng)、血管較前方少，故后方入路損傷神經(jīng)血管的概率降低，Ahlmann等[16]研究顯示，髂嵴前方入路與后方入路取骨植骨后并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為23%與2%，推薦選擇髂嵴后側(cè)入路取骨作為自體髂骨取骨植骨的首選術(shù)式；③“合頁(yè)”骨皮質(zhì)原位縫合后形成密閉的髓腔，松質(zhì)骨切骨太多導(dǎo)致出血量大，引起髓腔內(nèi)壓力太高，抑制自體松質(zhì)骨的再生，從而造成髂骨內(nèi)外板骨皮質(zhì)及髂嵴的塌陷，破壞髂骨美觀，并可引起深部血腫、頑固性疼痛、肌肉組織粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。

盡管合頁(yè)式開窗取骨存在一些不足，但是具有并發(fā)癥少、出血量小、患者滿意度高及同一部位可以反復(fù)取骨的優(yōu)勢(shì)，為一種實(shí)用、簡(jiǎn)便、安全有效的自體髂骨取骨方法，具有較好的臨床使用價(jià)值。