補(bǔ)陽(yáng)還五湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療老年帶狀皰疹（氣虛血瘀夾濕證）的臨床觀察

許光倉(cāng) 章 緯 張棟梁

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)江附屬醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212003；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

帶狀皰疹（HZ）是由潛伏在神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）經(jīng)再激活引起的一種皮膚性疾病，與水痘呈散在分布的水皰有所不同，其主要臨床特征以群聚小水皰沿神經(jīng)走向單側(cè)分布，多伴有明顯的后遺神經(jīng)痛（PHN）［1］。帶狀皰疹好發(fā)于中老年人，年發(fā)病率約3%～5%，且隨年齡的增加，其發(fā)病率、住院率以及死亡率均隨之升高［2-3］。老年人由于其機(jī)體技能衰退，自身免疫力及抵抗力均下降，新陳代謝慢，更易誘發(fā)HZ和留下PHN。HZ屬中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”“蛇串瘡”“蜘蛛瘡”等范疇，有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病多因正氣虛弱和感染濕熱邪毒而致病，二者相互為因，正虛乃發(fā)病之基礎(chǔ)，濕熱邪毒乃發(fā)病之關(guān)鍵［4-5］。本研究對(duì)補(bǔ)陽(yáng)還五湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療老年HZ的臨床療效進(jìn)行研究，并對(duì)患者治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》［6］中帶狀皰疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《蛇串瘡中醫(yī)診療指南（2014年修訂版）》中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀夾濕證；年齡≥60周歲；初診患者；老年患者及其家屬均知情同意，并由筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤或有其他免疫缺陷疾病者；合并有嚴(yán)重心腦、肝腎、造血及代謝系統(tǒng)等功能障礙者；對(duì)治療所用的藥物過敏者；有精神疾病或依從性較差者。

1.2 臨床資料 選取2016年8月至2018年6月鎮(zhèn)江市中醫(yī)院收治的老年HZ（氣虛血瘀夾濕證）患者180例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)用組各90例。對(duì)照組男性53例，女性37例；平均年齡（65.64±4.78）歲；平均病程（8.41±1.64）d；平均BMI（23.47±3.18）kg/m2；胸背部32例，四肢12例，腰腹部40例，頭面部6例。聯(lián)用組男性56例，女性34例；平均年齡（66.10±5.13）歲；平均病程（8.28±1.75）d；平均BMI（23.25±3.56）kg/m2；胸背部29例，四肢13例，腰腹部39例，頭面部9例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用鹽酸伐昔洛韋片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960079，0.3 g/片）口服，每次1片，每天2次，早晚飯前空腹服用；維生素B1注射液（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021007，規(guī)格2 mL∶0.1 g）0.1 g肌注，每日1次；加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051068，0.3 g/粒）口服，首天一次性服用1粒，而后可根據(jù)緩解疼痛需要適當(dāng)增加劑量。聯(lián)用組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合茵陳蒿湯加減：生黃芪80 g，當(dāng)歸尾、茵陳各12 g，赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍各10 g，梔子、大黃各9 g。隨證加減：疼痛劇烈者，加全蝎、蜈蚣、延胡索各6 g；氣虛明顯者，加重生黃芪至100 g；瘙癢嚴(yán)重者，加蟬蛻、白鮮皮各8 g；夜寐不安者，加酸棗仁、牡蠣各6 g。部位加減：發(fā)于頭面者，加白芷15 g；發(fā)于胸腹者，加木香、香附各10 g；發(fā)于上肢者，加羌活10 g；發(fā)于下肢者，加牛膝、黃柏各10 g。每劑加水1 L煎煮至300 mL，每次100 mL，每天3次。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候（氣短懶言、神疲乏力、刺痛拒按、脈絡(luò)瘀血、脘腹脹滿及舌體瘀斑）評(píng)分和臨床皮損程度（皮疹面積、紅斑、燒灼疼痛、瘙癢）評(píng)分，以無、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分［8］。采用簡(jiǎn)化McGill疼痛量表（SF-MPQ）和五指疼痛評(píng)估法（FFPSM）對(duì)老年HZ患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。SF-MPQ由疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分和現(xiàn)在疼痛狀況（PPI）組成，PRI以疼痛總分（PRI T）計(jì)（共11項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分），VAS在0～10分，PPI在0～5分［9］。FFPSM以手指代表疼痛分?jǐn)?shù)和語(yǔ)言描述，大拇指為5分，表示無法忍受的劇痛，小拇指為1分，表示可忍受或忽略的輕微疼痛，其余食指、中指和無名指分別為4分、3分及2分［10］。比較兩組患者治療后的止皰時(shí)間、皮損結(jié)痂好轉(zhuǎn)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及脫痂時(shí)間等差異。比較兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值的差異。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者治療前后的血清相關(guān)因子白介素-12（IL-12）、白介素-21（IL-21）、白介素-26（IL-26）、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的結(jié)果，并對(duì)兩組組間差異進(jìn)行比較。記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪的PHN發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］擬定。治愈：皮疹消退，陽(yáng)性體征消失，無后遺神經(jīng)痛。顯效：皮疹消退≥70%，疼痛顯著減輕。有效：皮疹消退≥30%，＜70%，疼痛減輕。無效：皮疹消退＜30%甚至加重，疼痛未減輕。顯效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以比及率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。兩組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（均P＜0.05）；且聯(lián)用組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后臨床皮損程度評(píng)分比較 見表2。兩組治療后的皮損程度評(píng)分均低于治療前（均P＜0.05），且聯(lián)用組治療后的皮損程度評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別聯(lián)用組（n=90）對(duì)照組（n=90）舌體瘀斑4.23±1.49 0.85±0.32*△4.19±1.58 1.37±0.44*時(shí)間治療前治療后治療前治療后氣短懶言4.27±1.39 0.85±0.53*△4.24±1.45 1.62±0.67*神疲乏力4.15±1.43 0.82±0.57*△4.07±1.58 1.35±0.64*刺痛拒按3.97±1.42 0.90±0.36*△3.88±1.35 1.42±0.51*脈絡(luò)瘀血4.08±1.55 0.65±0.36*△4.13±1.64 1.28±0.47*脘腹脹滿4.14±1.52 0.76±0.43*△4.05±1.59 1.48±0.56*

表2 兩組治療前后臨床皮損程度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床皮損程度評(píng)分比較（分，±s）

組別聯(lián)用組（n=90）對(duì)照組（n=90）時(shí)間治療前治療后治療前治療后皮疹面積4.39±1.40 0.82±0.35*△4.27±1.34 1.75±0.62*紅斑4.54±1.52 0.91±0.38*△4.42±1.49 1.87±0.53*燒灼疼痛4.23±1.40 0.75±0.29*△4.17±1.34 1.48±0.53*瘙癢3.98±1.39 0.64±0.41*△4.03±1.55 1.58±0.37*

2.3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 見表3。兩組治療后的SF-MPQ評(píng)分（PRI T、PPI、VAS）和FFPSM評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)用組治療后的SF-MPQ評(píng)分（PRI T、PPI、VAS）和FFPSM評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別聯(lián)用組（n=90）對(duì)照組（n=90）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SF-MPQ評(píng)分PRI T 12.05±2.68 4.71±1.29*△11.83±2.74 6.57±1.53*PPI 3.42±0.57 1.09±0.44*△3.25±0.68 1.70±0.59*VAS 6.41±1.48 2.51±0.57*△6.35±1.52 3.27±0.94*FFPSM評(píng)分4.04±0.95 1.81±0.76*△3.93±1.16 2.67±1.24*

2.4 兩組治療后癥狀改善時(shí)間比較 見表4。聯(lián)用組治療后的止皰、皮損結(jié)痂好轉(zhuǎn)、疼痛緩解及脫痂等時(shí)間均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療后癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組治療后癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別聯(lián)用組對(duì)照組n 90 90止皰時(shí)間3.05±1.29△4.71±1.75皮損結(jié)痂3.56±1.13△5.62±1.47疼痛緩解4.36±2.14 7.15±3.07脫痂時(shí)間10.57±3.32 13.68±3.63

2.5 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 見表5。兩組治療后的CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細(xì)胞則降低（P＜0.05）；且聯(lián)用組治療后的CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.6 兩組治療前后血清相關(guān)因子比較 見表6。兩組治療后血清相關(guān)因子IL-12、IL-21、IL-26、ICAM-1及CGRP檢測(cè)結(jié)果與治療前比較均改善（均P＜0.05）；且聯(lián)用組治療后的上述血清相關(guān)因子檢測(cè)水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較（±s）

表5 兩組治療前后淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較（±s）

組別聯(lián)用組（n=90）對(duì)照組（n=90）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3+（%）54.27±5.28 66.68±6.01*△53.82±5.64 59.46±5.73*CD4+（%）32.65±4.76 39.11±4.53*△32.72±4.36 36.30±4.85*CD8+（%）29.72±3.65 24.31±2.52*△29.54±3.81 26.97±3.14*CD4+/CD8+1.12±0.45 1.57±0.41*△1.13±0.36 1.34±0.47*

表6 兩組治療前后血清相關(guān)因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清相關(guān)因子水平比較（±s）

組別聯(lián)用組（n=90）對(duì)照組（n=90）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-12（pg/mL）80.52±19.53 15.64±7.47*△78.26±17.38 24.91±10.62*IL-21（pg/mL）593.82±58.47 72.45±18.39*△587.49±65.28 136.10±27.45*IL-26（pg/mL）15.05±2.54 9.26±0.71*△14.83±2.61 10.74±1.23*ICAM-1（ng/mL）133.14±22.39 46.35±7.86*△132.68±21.53 83.72±13.26*CGRP（IU/mL）253.95±70.33 57.34±26.19*△257.64±68.78 106.81±39.42*

2.7 兩組臨床療效比較 見表7。聯(lián)用組總顯效率和總有效率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表7 兩組臨床療效比較（n）

2.8 兩組不良反應(yīng)及隨訪PHN發(fā)生情況比較 見表8。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差別不大（P＞0.05）。治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，聯(lián)用組的PHN發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表8 兩組不良反應(yīng)及隨訪PHN發(fā)生情況比較（n）

3討論

老年HZ患者一般病程較長(zhǎng)，神經(jīng)疼痛明顯，易引起失眠、焦慮、抑郁等，且治療后PHN的發(fā)生率極高，給老人的正常生活帶來了嚴(yán)重的困擾。臨床多以抗病毒、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及縮短病程等對(duì)癥干預(yù)為主，但遠(yuǎn)期療效欠佳，特別是在提升患者的自身免疫能力以及預(yù)防PHN的發(fā)生等方面尤顯不足［12］。

老年患者多為正氣虧虛，免疫力低下，氣行則血行，氣止則血止，氣血不足，循行不暢，耗氣傷津使氣血更虛，因虛而致瘀，血脈瘀阻，疼痛劇烈，而濕熱毒邪復(fù)親機(jī)體，流溢于經(jīng)絡(luò)肌表，正不勝邪，加重此癥。全國(guó)名老中醫(yī)馮憲章教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，“虛、瘀、濕、熱、毒”五字可概括為本病的病因病機(jī)［13］。全國(guó)名老中醫(yī)劉復(fù)興教授認(rèn)為帶狀皰疹在發(fā)病過程中以“氣血不暢”為主病機(jī)，虛實(shí)夾雜為主，故行氣活血之法必須貫穿始終；治療時(shí)需注意“扶正”與“祛邪”并重，標(biāo)本兼治，求本為要［14］。故益氣活血、通絡(luò)止痛、祛濕邪乃此證治療之關(guān)鍵。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為經(jīng)典名方，具有補(bǔ)氣、益血、通絡(luò)之功效，主治氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻之中風(fēng)后遺，丁凡等通過網(wǎng)絡(luò)分析法挖掘到COX-2和PPAR-γ2個(gè)靶點(diǎn)可能是參與氣虛血瘀型病癥的重要靶點(diǎn)［15］。茵陳蒿湯出自張仲景《傷寒論》，具有清熱、利濕之功效。本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯合茵陳蒿湯加減，處方主要由黃芪（生）、當(dāng)歸尾、茵陳蒿、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍、梔子、大黃等10味藥組成，其余隨證或發(fā)病位加減。方中重用黃芪（生），甘、微溫，具有補(bǔ)中益氣，固表升陽(yáng)之效，令氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，使瘀消而不傷正，為君藥；當(dāng)歸尾活血兼養(yǎng)血，化瘀而不傷血，茵陳蒿清熱利濕，共為臣藥；赤芍、川芎、紅花、桃仁活血祛瘀，地龍行散走竄，活絡(luò)通經(jīng)，梔子、大黃利濕泄熱，通利二便，祛除濕邪，共為佐藥。諸藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛、祛除濕邪之功。

有研究報(bào)道［16］，免疫功能低下與帶狀皰疹的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，HZ患者血清中T細(xì)胞亞群的CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞顯著降低、CD8+細(xì)胞顯著升高。大量臨床和藥理研究證實(shí)［17］，黃芪具有提高細(xì)胞和體液免疫的功能，增加機(jī)體非特異性免疫的功能，且能恢復(fù)紊亂的免疫機(jī)能。另外，本研究中進(jìn)一步對(duì)血清相關(guān)因子（IL-12、IL-21、IL-26、ICAM-1及CGRP）進(jìn)行檢測(cè)，以對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行確證。Zajkowska A等研究發(fā)現(xiàn)HZ患者血清中IL-12、IL-21會(huì)較健康對(duì)照組升高［18］，因此該指標(biāo)對(duì)于臨床療效的診斷具有較好的參考價(jià)值。李蜜等研究發(fā)現(xiàn)HZ患者血清中IL-26與HZ相關(guān)性疼痛密切相關(guān)，可能參與HZ的發(fā)病機(jī)制［19］。張戰(zhàn)勝等研究證實(shí)人體血清中CGRP和ICAM-1對(duì)于HZ的療效評(píng)價(jià)具有良好的指導(dǎo)意義［20］。

綜上所述，本研究結(jié)果提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療老年HZ能顯著提高臨床療效，顯著改善患者中醫(yī)證候和臨床癥狀、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群以及相關(guān)的血清因子水平，且安全性好，能有效降低PHN發(fā)生率。