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      舌象與原發(fā)性痛風炎癥活動度關系的臨床研究*

      2019-09-13 08:25:30何夢吟祝韻薇
      中國中醫(yī)急癥 2019年8期
      關鍵詞:舌象舌苔急性期

      何夢吟 祝韻薇 魯 盈

      (浙江中醫(yī)藥大學附屬浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

      痛風是最常見的炎癥性關節(jié)炎。近年來,痛風發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年升高并有年輕化的趨勢[1-3]。我國痛風的患病率為1%~3%[2,4-5]。尿酸持續(xù)達標是痛風治療的關鍵[6],但目前持續(xù)的降尿酸治療率及達標率并不理想[7],臨床亟待更加合理且有效的診療思路。痛風屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)病”等范疇。中醫(yī)學認為脾虛濕濁內(nèi)阻是痛風病機關鍵[8]。舌診是中醫(yī)獨特的診斷方法,是辨證論治的重要依據(jù)?!吧酁槠⑽钢夂?,苔乃胃氣之所熏蒸”,舌與脾胃運化功能關系尤為密切,因此舌診善于反映痛風患者脾虛痰濕的體質(zhì)特征。中醫(yī)學認為人是一個有機整體,“有其內(nèi)必形諸于外”。舌象的變化迅速而又鮮明,能客觀反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì),同時動態(tài)觀察舌象的改變有助于推測病勢的進退,判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預后。因此我們推測舌象特征變化有助于反映痛風的炎癥活動狀態(tài),辨識疾病的轉(zhuǎn)歸。本文通過總結(jié)舌診對痛風炎癥程度的判斷規(guī)律,旨在為中醫(yī)舌診的臨床應用及痛風的防治提供新的思路。現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 病例選擇 采用2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)痛風分類診斷標準[9]。納入標準:符合原發(fā)性痛風診斷標準;年齡18~75歲,性別不限;急性期定義為痛風急性發(fā)作48 h內(nèi);緩解期定義為急性痛風性關節(jié)炎緩解2周后;本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:繼發(fā)性痛風者;類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎等具有關節(jié)癥狀的非痛風性關節(jié)炎者;合并嚴重心肺基礎疾病、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)等疾病者;合并不明原因發(fā)熱、感染、出血及手術患者;精神異?;蚝喜⒕窦膊≌摺?/p>

      1.2 臨床資料 收集2016年7月至2018年7月浙江省立同德醫(yī)院門診及住院的原發(fā)性痛風患者120例,其中80例處于痛風急性期為急性組,40例處于痛風緩解期為緩解組。男性78例,女性42例;年齡19~75歲,平均年齡51.7歲;病程1~24年,平均5.7年。兩組一般情況及實驗室指標比較見表1。兩組年齡、性別、BMI及血尿酸(UA)、血肌酐(Scr)、三酰甘油(TAG)、膽固醇(TC)、空腹血糖(FBG)等實驗室指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      表1 痛風急性期與緩解期臨床資料比較(±s)

      表1 痛風急性期與緩解期臨床資料比較(±s)

      組別女BMI(kg/m2)急性組緩解組性別(n)男51 27 29 13年齡(歲)52.51±16.21 50.10±17.53 22.29±3.01 22.49±3.43 UA(μmol/L)458.88±80.78 475.43±66.37 Scr(μmol/L)74.35±20.90 77.63±18.06 TAG(mmol/L)1.89±1.42 1.95±0.94 TC(mmol/L)5.32±2.85 5.91±3.37 FBG(mmol/L)6.06±2.73 6.45±2.94

      1.3 治療方法 按照中華醫(yī)學會風濕病學分會《2016中國痛風診療指南》[4]進行規(guī)范治療。

      1.4 觀察方法 1)舌象觀察。按照《中醫(yī)診斷學》[10]中“舌診的方法及注意事項”的要求,由經(jīng)過培訓的中醫(yī)師對每名研究對象進行細致、規(guī)范的舌象觀察。在充足而柔和的自然光線下,或日光燈下,患者取坐位自然伸舌,觀察順序由舌面至舌下。避免光線、飲食、藥物、刮苔等干擾因素。觀察內(nèi)容包括:舌色(淡白舌、紅舌、青紫舌)、舌形(老舌、胖舌、瘦舌、嫩舌)、苔質(zhì)(膩苔、腐苔、剝苔、潤苔、滑苔、燥苔)、苔色(白苔、黃苔、灰黑苔)、舌體瘀斑、舌下絡脈。根據(jù)舌象的表現(xiàn)形式進行綜合量化積分,其定量分級標準參照《中醫(yī)量化診斷》[11](見表1)。根據(jù)舌象目標定級,記Ⅰ級為輕度,記為1分;Ⅱ級為中度,為2分;Ⅲ級為重度,為3分。2)實驗室指標。腎功能:Scr、UA。代謝指標:FBG、TC、TAG。炎癥指標:血沉(ESR)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。3)炎癥因子。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清樣本白細胞介素-1β(IL-1β)、NLRP3炎性體的含量。

      1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以()表示,符合正態(tài)分布的兩樣本比較以t檢驗,非正態(tài)分布采用秩和檢驗;變量間的相關關系采用Spearman相關性檢驗;采用Forward LR法進行二分類Logistic回歸法分析影響痛風急性發(fā)作的舌象因素,建立預報痛風急性發(fā)作舌象的回歸模型,計算OR值及95%CI,自變量為多分類變量(如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔),通過設置啞變量進行回歸分析。以上分析均采用雙側(cè)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2結(jié)果

      2.1 兩組炎癥指標比較 見表2。痛風急性期組的CRP、ESR、NLRP3、IL-1β均明顯高于緩解期組(P<0.01)。

      表2 兩組痛風患者炎癥指標比較(±s)

      表2 兩組痛風患者炎癥指標比較(±s)

      與緩解期比較,△P<0.05,△△P<0.01。下

      組 別n CRP(mg/L)ESR(mm/h)NLRP3(ng/mL)IL-1β(pg/mL)急性組緩解組80 40 66.43±20.07△△6.40±4.26 87.28±19.04△△12.98±4.56 10.34±3.03△△3.21±1.06 42.83±13.74△△23.6±4.2

      2.2 痛風急性期及緩解期的舌象分布情況比較 見表3~表5。緩解期組淡白舌、白苔的出現(xiàn)率高于急性期組,急性期組紅舌、黃苔、膩苔和滑苔的出現(xiàn)率高于緩解期組(P<0.05或P<0.01)。

      表3 兩組痛風患者舌色、舌形出現(xiàn)率比較[n(%)]

      表4 痛風急性期與緩解期苔色、苔質(zhì)出現(xiàn)率比較[n(%)]

      表5 痛風急性期與緩解期舌體瘀斑、舌下絡脈出現(xiàn)率比較[n(%)]

      2.3 Logistic回歸分析影響痛風急性發(fā)作的舌象因素 見表6,表7。本研究120例痛風患者分為痛風急性期和慢性期,以是否為痛風急性期為因變量(0=痛風緩解期,1=痛風急性期),8個舌象特征為自變量(賦值情況見表6)建立二分類Logistic回歸模型,分析影響痛風急性發(fā)作的舌象因素。自變量為多分類變量(如舌色、苔色、老嫩舌、胖瘦舌、腐膩苔、潤滑燥苔等),通過設置啞變量的方式進行分析。采用Forward LR法進行變量篩選,共有3個變量納入模型(見表7)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:瘦舌是痛風急性發(fā)作的負相關影響因素,黃苔、腐膩苔、胖舌均是痛風急性發(fā)作的正相關影響因素。根據(jù)OR值的大小可示,出現(xiàn)黃苔時痛風急性發(fā)作的概率是白苔的117.047倍;膩苔和腐苔時痛風急性發(fā)作的概率分別是正常舌苔時的7.720和4.968倍;胖舌時痛風發(fā)生的概率是正常舌的2.618倍。

      表6 Logistic回歸分析各急性期舌象資料賦值情況

      表7 Logistic回歸分析結(jié)果

      2.4 急性期舌象因素與炎癥指標的相關性 見表8。參照《舌象量化評分表》對各舌象因素進行量化積分。痛風急性期主要的舌象特征如紅舌、黃苔、膩苔與血沉、hs-CRP及痛風炎癥機制中關鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β具有相關性(見表6)。紅舌定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關性,Spearman相關系數(shù)分別為0.293、0.282、0.439、0.337;黃苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β呈正相關,相關系數(shù)分別為0.256、0.294、0.673、0.569,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);膩苔定量積分與ESR、CRP、血NLRP3、血IL-1β均呈正相關性,Spearman相關系數(shù)分別為0.295、0.354、0.487、0.447;差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

      表8 痛風急性期患者各舌象定量積分與各指標的相關性(r)

      3討 論

      舌診是中醫(yī)理論指導下的一種獨特的診斷方法,是中醫(yī)診斷學“見微知著”的具體體現(xiàn),是辨證論治的重要依據(jù)。舌象是指舌質(zhì)與舌苔的外部形象,能夠靈敏地反映臟腑功能狀態(tài),猶如內(nèi)臟的一面鏡子。其中舌質(zhì)為臟腑氣血所榮,可反應臟腑的寒熱虛實、氣血津液的盛衰,即個體的體質(zhì),痛風患者無論急性期還是緩解期,均以紅舌、胖嫩舌為主,反映出該病濕熱的疾病本質(zhì)。

      苔乃胃氣熏蒸?!耙暽嗵?,可察六淫之淺深”。邪正相擾,每易傳聚成苔或產(chǎn)生舌苔變化。體質(zhì)要素相對穩(wěn)定,而舌苔較舌質(zhì)更靈敏多變,反映機體短期的病邪性質(zhì)、深淺,同時動態(tài)觀察舌苔的改變有助于推測病勢的進退,筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)舌象變化常先于關節(jié)癥狀出現(xiàn),可用于痛風急性發(fā)作的預報。痛風急性發(fā)作期邪熱偏亢,內(nèi)由食甘酒熱,共化痰熱濕濁,灼傷舌面脈絡,熱邪熏蒸而見黃苔;陽氣被遏,無以運化,外加熱邪煎灼,而見痰濁停積,胃氣熏蒸水谷濁氣上于舌面,而成膩苔,本研究顯示黃苔時痛風急性發(fā)作的概率是白苔時的117.047倍,膩苔痛風急性發(fā)生率是正常舌苔的4.766倍。且黃苔、膩苔的程度與痛風炎癥通路中關鍵的炎癥因子NLRP3炎癥體、IL-1β水平呈正相關。即當黃苔苔色愈黃,由淺黃、鮮明橘黃,甚至深老赭黃程度愈重時,或膩苔的厚膩混濁程度越甚時,痛風炎癥活動度越高。《素問·四氣調(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”。所謂治未病,筆者認為也包括疾病的間歇及緩解期,我們可通過舌象特征見微知著,探知機體邪氣的盛衰及性質(zhì),氣血津液偏頗的體質(zhì)狀態(tài),及時發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢進行健康干預,愈防于治。

      舌象是舌部微生態(tài)的表現(xiàn),舌部微生態(tài)與胃腸道微生態(tài)密切相關。中醫(yī)學的整體觀與微生態(tài)學的觀點極為相似,“舌為脾胃之外候,苔乃胃氣之所熏蒸”,精辟地概括了舌象與脾胃、胃腸道的密切關系。近年來,隨著高通量測序技術以及人類腸道菌群宏基因組學的發(fā)展,腸道微生態(tài)對代謝性疾病的影響已得到廣泛證實,且與人體免疫以及炎癥密切相關[12-14]。最近臨床研究顯示痛風患者的腸道菌群結(jié)構與健康對照人群相存在顯著差異[15-16]。舌象及舌部微生態(tài)有望成為觀察人體微生態(tài)的窗口。進一步深入研究微生態(tài)與痛風炎癥的關系,將有助于闡明痛風炎癥機制,為痛風防治提供新思路。

      同時本研究存在一定局限性,僅納入了120例患者,樣本量較小,未采用客觀化的現(xiàn)代舌診分析技術,對舌象判讀存在主觀性,且患者的炎癥程度個體差異較大,可能受合并癥等多因素影響。后續(xù)擬擴大樣本量,采用前瞻性自身前后對照試驗,并進一步探討痛風炎癥機制與舌苔及腸道微生態(tài)的關系。

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