“兩票制”政策對(duì)四川省某縣級(jí)醫(yī)院藥品采購(gòu)的影響

郭益靜，唐仕煒 ，周明勇，劉澤玉，鄭詠池

（四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830）

“兩票”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開1次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開1次發(fā)票，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中要切實(shí)做到“兩票制”[1]。四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在2017年4月6日至9月6日的過渡期做好藥品采購(gòu)“兩票制”工作[2]。我院作為一家三級(jí)乙等綜合性縣級(jí)醫(yī)院，堅(jiān)決執(zhí)行四川省衛(wèi)計(jì)委的“兩票制”政策。本研究中收集了醫(yī)院在“兩票制”正式實(shí)施后1年內(nèi)的藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)（中藥飲片尚未實(shí)行，將其排除），分別從我院配送公司情況、藥品品規(guī)、藥品價(jià)格等方面考察了“兩票制”對(duì)處于采購(gòu)終端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體影響，為國(guó)家藥品采購(gòu)政策的制訂提供參考。

1 “兩票制”對(duì)醫(yī)院藥品配送公司的影響

1.1 配送金額

“兩票制”實(shí)施前1年，有24家藥品配送公司對(duì)我院供給藥品，若以平均值計(jì)算得每家公司在藥品采購(gòu)中所占份額約為4%，實(shí)際上各配送公司在我院所占份額呈非均勻分布，市場(chǎng)份額超過了4%的配送公司僅有8家，其所占份額之和高達(dá) 68.68%，其余 16家僅占31.22%?！皟善敝啤睂?shí)施后，除1家配送公司的市場(chǎng)份額減少至2.63%外，市場(chǎng)份額高于4%的公司依舊是以前的7家公司，無別的公司進(jìn)入，但配送份額向少數(shù)大型公司集中的趨勢(shì)更明顯，這7家公司的份額已達(dá)72.03%。剩余18家公司中，1家配送公司被替換，11家公司的份額減少。另外，全國(guó)性大型配送企業(yè)獲授權(quán)品規(guī)更多，在“兩票制”實(shí)施后，其優(yōu)勢(shì)更加明顯，如在我院配送金額中占前2位的國(guó)藥集團(tuán)西南醫(yī)藥有限公司、國(guó)藥控股四川醫(yī)藥股份有限公司均屬同一家大型藥物配送集團(tuán)，其份額已由“兩票制”實(shí)施前的28.58%上升至32.4%，總金額增加了 1 303.9萬元。

1.2 品規(guī)數(shù)

由于各藥品品規(guī)的價(jià)格不同，公司的配送金額與其所配送的品規(guī)數(shù)有一定關(guān)系，但并非簡(jiǎn)單的正比例關(guān)系，如“兩票制”實(shí)施前的品規(guī)數(shù)量最多的前5家公司的金額排名卻分別為第 2，7，1，13，3 位。“兩票制”實(shí)施后，藥品品規(guī)向配送量大的公司集中的趨勢(shì)更加明顯，實(shí)施前配送金額大于平均值的8家公司中，有6家公司品規(guī)數(shù)量增長(zhǎng)；其余16家（新開戶公司除外）中，14家公司的品規(guī)數(shù)量減少。品規(guī)數(shù)量增加也以大公司為主，如在我院配送金額中占前2位的公司均屬于國(guó)藥集團(tuán)，這2家公司在金額中所占份額已由“兩票制”實(shí)施前的28.58%上升至32.40%，而品規(guī)量共增加了36個(gè)，在所有企業(yè)中表現(xiàn)最突出。

2 “兩票制”對(duì)我院藥品采購(gòu)的影響

2.1 品規(guī)

藥品品規(guī)在某個(gè)區(qū)域內(nèi)常有多家配送公司具有廠家授權(quán)，在醫(yī)院的日常采購(gòu)工作中，當(dāng)某個(gè)藥品因原配送公司無法及時(shí)提供時(shí)，為保障臨床用藥需求，醫(yī)院會(huì)直接從其他公司臨時(shí)調(diào)貨。同時(shí)，一些品規(guī)因某些原因也會(huì)從原公司轉(zhuǎn)移到其他公司，可導(dǎo)致多個(gè)公司配送的情形?！皟善敝啤闭綄?shí)施后1年內(nèi)，對(duì)醫(yī)院采購(gòu)的所有品規(guī)的配送公司數(shù)，采用 χ2檢驗(yàn)對(duì)“兩票制”實(shí)施前后比較，對(duì)藥品的配送公司構(gòu)成產(chǎn)生了顯著性影響（P＜0.05），超過2家的品規(guī)數(shù)量顯著降低，藥品臨時(shí)到其他公司調(diào)貨或轉(zhuǎn)配送的現(xiàn)象明顯減少。詳見表1。

表1 兩票制實(shí)施對(duì)各品規(guī)的相應(yīng)配送公司數(shù)量影響

2.2 價(jià)格

“兩票制”正式實(shí)施后1年內(nèi)的藥品價(jià)格變化情況見表2?！皟善敝啤睂?duì)藥品價(jià)格產(chǎn)生了顯著影響（P＜0.05）。在總品規(guī)數(shù)基本不變的情況下，價(jià)格降低的品規(guī)數(shù)量顯著減少，降價(jià)品規(guī)占總品規(guī)數(shù)的比例由實(shí)施前的24.68%下降至2.64%；而價(jià)格上漲的品規(guī)數(shù)僅稍有減少，漲價(jià)品規(guī)占總品規(guī)數(shù)的比例由實(shí)施前的7.59%下降至7.20%。藥品價(jià)格變化的具體區(qū)間范圍見表3。實(shí)施前，降價(jià)的品規(guī)中只有60.32%的降幅不超過10%，其次有20.65%品規(guī)的價(jià)格降幅為10% ～20%，8.91%的品規(guī)降幅為20%～30%，而實(shí)施后藥品降幅大部分（84.62%）不超過 10%，其他降幅的品規(guī)比均為3.85%，可見，“兩票制”實(shí)施后，在降價(jià)品規(guī)數(shù)量減少的同時(shí)，降幅也顯著減少?！皟善敝啤睂?duì)漲價(jià)品規(guī)數(shù)量影響較小，但價(jià)格微漲（≤10%）的品規(guī)所占比例卻顯著降低，由以往的25.00%降為12.68%，在其余漲價(jià)區(qū)間上品規(guī)比例變化較少，但“兩票制”實(shí)施后在漲價(jià)幅度上創(chuàng)了新高，特別是臨床必需或搶救藥品的價(jià)格出現(xiàn)了大幅上漲，如臨床必需的硝酸甘油注射液（規(guī)格為每支1 mL ∶5 mg）由 0.78 元 ／支上漲為 16.5 元 ／支，上漲了20.15倍。

表2 “兩票制”實(shí)施對(duì)藥品價(jià)格的影響[個(gè)（%）]

表3 “兩票制”實(shí)施前后藥品降價(jià)、漲價(jià)情況[個(gè)（%）]

2.3 及時(shí)性

配送公司常因某些原因不能將醫(yī)院藥劑科所需藥品按時(shí)送達(dá)，“兩票制”實(shí)施后表現(xiàn)得更加明顯。許多藥品特別是授權(quán)配送公司少的品規(guī)更易存在延遲送貨的情況，突出表現(xiàn)在我院藥劑科對(duì)全院發(fā)布的缺藥通知數(shù)量顯著上升。初步統(tǒng)計(jì)，我院的缺藥短信數(shù)量已由約10次／年上升至20次／年。如四川省藥品采購(gòu)網(wǎng)列為常用低價(jià)藥品的別嘌醇片，目前只有3個(gè)生產(chǎn)廠家掛網(wǎng)，且僅有0.1 g／片的規(guī)格，該藥在我院最近一次的進(jìn)貨時(shí)間為2017年7月27日，其100片／瓶規(guī)格的進(jìn)貨價(jià)為42.0元／瓶，而在零售藥店的價(jià)格已超過100元，配送公司向醫(yī)院申請(qǐng)將供貨價(jià)提高到99元／瓶，由于價(jià)格特別偏高而醫(yī)院暫未采購(gòu)，造成長(zhǎng)達(dá)1年多的斷貨。藥品的短缺給臨床醫(yī)師對(duì)患者的治療帶來許多不便，如抗菌藥物、抗腫瘤藥物的斷藥易使治療效果大打折扣，引起醫(yī)患糾紛，使臨床科室對(duì)藥劑科藥品保障不滿。

3 討論

“兩票制”提高了藥品配送的集中度。我國(guó)藥品配送企業(yè)目前數(shù)量龐大，藥品流通行業(yè)集中度也相對(duì)較低?！皟善敝啤钡耐菩?，必將淘汰大量流通行業(yè)中缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力的小企業(yè)。首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)銷售模式的改變將使流通企業(yè)數(shù)量減少[3]。以往，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)常將藥品底價(jià)銷售給代理商，再經(jīng)多重代理、層層轉(zhuǎn)包而加價(jià)直至中標(biāo)價(jià)?！皟善敝啤睂?shí)施后，生產(chǎn)企業(yè)為使藥品中標(biāo)價(jià)保持相對(duì)穩(wěn)定，必須提高出廠價(jià)，收入也會(huì)隨之大幅增加。其次，“營(yíng)改增”稅收改革使藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的稅收成本增加，促使其銷售模式作出了相應(yīng)調(diào)整，如選擇與綜合能力突出的大型流通企業(yè)合作，或?qū)⒃写砩碳娌⒛酥磷越ㄉ虅?wù)體系，導(dǎo)致流通企業(yè)的數(shù)量減少[4-5]。其次，政府監(jiān)管力度逐漸加強(qiáng)。因原有監(jiān)管體系存在“板塊分割”的問題，衛(wèi)健委與市場(chǎng)監(jiān)管等各部門之間缺乏充分聯(lián)動(dòng)，新成立的國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局則有效提高了總體監(jiān)管效果?！皟善敝啤蓖ㄟ^壓縮流通環(huán)節(jié)使監(jiān)管更容易，信息化手段的充分利用，跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)和協(xié)作機(jī)制的建立與健全，使原來大量從事“過票”業(yè)務(wù)的小企業(yè)喪失了生存空間。最后，政府鼓勵(lì)企業(yè)兼并重組，如陜西省寶雞市出臺(tái)的“兩票制”相關(guān)文件中限定了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)流通企業(yè)數(shù)量[6]。

“兩票制”后，藥價(jià)水平總體平穩(wěn)，下降品規(guī)的數(shù)量、比例均較以往有所減少，價(jià)格上漲的品規(guī)數(shù)量略有下降，但上漲幅度增加明顯。其中既有“兩票制”使配送公司的數(shù)量大幅減少，廠家對(duì)銷售渠道的掌控能力增強(qiáng)，也有同期藥品集中招標(biāo)、各省價(jià)格聯(lián)動(dòng)等相關(guān)政策的影響[7]。從本調(diào)查情況看，“兩票制”的降價(jià)效應(yīng)暫時(shí)未充分發(fā)揮。在“兩票制”下，一些原本的利潤(rùn)將會(huì)從下游轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)環(huán)節(jié)，因此只有其他配套措施與之形成合力的情況下，“兩票制”才能達(dá)到抑制藥價(jià)虛高的目的[8]。臨床必需的急救藥物如碘解磷定注射液由于需求量少，以往雖然生產(chǎn)廠家少，但價(jià)格總體保持穩(wěn)定，“兩票制”實(shí)施后，這些藥物的供應(yīng)渠道收窄，從而使其價(jià)格狂升，發(fā)改委、物價(jià)部門等需關(guān)注此類情況并及時(shí)處理，避免廠家對(duì)藥品價(jià)格惡意進(jìn)行人為操縱而增加患者負(fù)擔(dān)[9-10]。

“兩票制”實(shí)施后，藥品供給及時(shí)性略有下降?！皟善敝啤币笊a(chǎn)企業(yè)在政府的藥品采購(gòu)招標(biāo)平臺(tái)上對(duì)藥品配送公司授權(quán)后，醫(yī)院對(duì)配送公司的藥品采購(gòu)才能被認(rèn)定為合規(guī)，為此配送公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系發(fā)生了逆轉(zhuǎn)[11]。在藥品銷售流程方面，已由配送公司先對(duì)醫(yī)院銷售后再付款給廠家，轉(zhuǎn)變?yōu)閺S家要求配送公司先匯款后再行發(fā)貨，從而使配送公司的資金壓力大幅增加，一些資金實(shí)力不夠的配送公司只能放棄部分藥品的配送權(quán)，而繼續(xù)配送的藥品也常因資金壓力不能過多囤貨，當(dāng)市場(chǎng)藥品供給量減少時(shí)，這些品規(guī)常不能及時(shí)送達(dá)醫(yī)院而造成醫(yī)院停藥[12]。

“兩票制”的實(shí)施應(yīng)分類別、分階段有序推進(jìn)。四川省參照了甘肅省和云南省的做法，對(duì)急救短缺、罕見病、特殊疾病用藥及臨床用量小的藥品后續(xù)推進(jìn)，其他藥品先行[13-14]。另外，建議藥品采購(gòu)監(jiān)管部門要求生產(chǎn)廠家適當(dāng)增加授權(quán)配送公司數(shù)量，防止生產(chǎn)廠家通過縮減銷售渠道而操作藥品價(jià)格，以方便醫(yī)院能利用現(xiàn)有配送公司采購(gòu)到臨床必需藥品，以避免必需藥品的短缺。

藥品采購(gòu)“兩票制”實(shí)施后，改變了以往藥品從生產(chǎn)企業(yè)流通到公立醫(yī)院的流通方式。這項(xiàng)變革是藥品流通領(lǐng)域中的重大調(diào)整，原有的市場(chǎng)流通方式被徹底打亂和重構(gòu)，能在很大程度上減少藥品的流通環(huán)節(jié)，使藥品流通的中間加價(jià)更加透明，推動(dòng)了藥價(jià)降低。目前，“兩票制”在降低藥品價(jià)格方面的作用仍有限，一定程度上提高了生產(chǎn)廠家對(duì)銷售渠道的控制能力，導(dǎo)致出現(xiàn)了一些不良的生產(chǎn)企業(yè)惡意操縱藥品市場(chǎng)價(jià)格的情況，建議需及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)政策和監(jiān)管措施，最終達(dá)成降低藥品價(jià)格的初衷，更好地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。