密閉型雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

邱淑花 黃毓東 張雄英 劉云閣

[摘要]目的 探討密閉型雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年7月～2018年12月我院收治的進(jìn)行機(jī)械通氣的80例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組患者給予密閉型雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式，對(duì)照組患者給予普通型無加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式。觀察治療過程中，兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率以及管道護(hù)理相關(guān)方面的指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣第14、21、28天的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的管道更換次數(shù)、傾倒冷凝水量少于對(duì)照組，管道使用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，每日呼吸機(jī)管道護(hù)理時(shí)數(shù)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床上，應(yīng)用雙加熱絲密閉式呼吸機(jī)濕化管道模式較普通型無加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，更符合人體需求，并保證了濕化質(zhì)量，更符合臨床要求。

[關(guān)鍵詞]呼吸機(jī);肺炎;管道濕化模式;效果分析

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0051-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode in mechanical ventilation patients. Methods Eighty patients applied with mechanical ventilation treated in our hospital from July 2017 to December 2018 were selected as the subjects， and divided into experimental group and control group by a random number table method， with 40 cases in each group. In the experimental group， a closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode was used， while in the control group， normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode was adopted. During the treatment， the incidence of ventilator-associated pneumonia and indicators related to pipeline nursing were observed between the two groups. Results The incidence of ventilator-associated pneumonia in the experimental group were significantly lower than those in the control group on days 14， 21 and 28 （P<0.05）. There was no significant difference in ventilation time between the two groups （P>0.05）. The frequency of pipeline replacement and amount of condensate water dumping in the experimental group were both less than those in the control group， the pipeline usage was longer than that in the control group， and the daily ventilator pipeline nursing time was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinically， the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode significantly reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia meeting patients′ need， and ensures the quality of humidification in line with clinical requirements compared with normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode.

[Key words] Ventilator; Pneumonia; Pipeline humidification mode; Effect analysis

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），即發(fā)生在機(jī)械通氣過程中的院內(nèi)獲得性肺炎，常見于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，是機(jī)械通氣的常見臨床并發(fā)癥。在臨床應(yīng)用中，呼吸機(jī)使用頻率與VAP的臨床發(fā)生率成正比，且VAP臨床治療費(fèi)用昂貴、治愈率低[1-2]。在臨床中，引發(fā)VAP的因素有很多，其中機(jī)械通氣與其具有直接聯(lián)系[3]。機(jī)械通氣治療過程中保持呼吸道通暢、預(yù)防VAP的重要舉措之一即為呼吸道濕化，而氣道黏膜纖毛黏液正常的重要保障為吸入氣體的溫度和濕度[4]，故合理的機(jī)械通氣方式在臨床治療中至關(guān)重要。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，比較密閉型雙加熱絲和普通型無加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式的效果，并對(duì)比兩者對(duì)VAP發(fā)生率的影響，為臨床選擇合理的呼吸道濕化模式及降低VAP的發(fā)生率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2018年12月收治的80例需要機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各40例。實(shí)驗(yàn)組中，男21例，女19例;年齡40～63歲，平均（49.32 ±11.03）歲;氣管插管23例，氣管切開17例;急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）為（24.88±6.35）分;疾病類型：腦神經(jīng)疾病15例，呼吸衰竭7例，急性重癥胰腺炎5例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障礙綜合征2例，其他疾病7例。對(duì)照組中，男18例，女22例;年齡42～61歲，平均（48.57 ±12.03）歲;氣管插管24例，氣管切開16例;APACHEⅡ評(píng)分為（24.30±6.89）分;疾病類型：腦神經(jīng)疾病18例，呼吸衰竭5例，急性重癥胰腺炎6例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障礙綜合征1例，其他疾病6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要進(jìn)行機(jī)械通氣者;②未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者;③自愿參加本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行間斷性機(jī)械通氣者;②不愿遵循隨機(jī)原則分組者。

1.3方法

1.3.1濕化方法? 實(shí)驗(yàn)組給予一次性密閉性雙加熱絲呼吸機(jī)管道和自動(dòng)加水加溫濕化器;對(duì)照組給予一次性普通型無發(fā)熱絲呼吸機(jī)管道和濕化器。

1.3.2護(hù)理方法? 兩組患者均采用集束化護(hù)理方法，預(yù)防VAP的發(fā)生，注重細(xì)節(jié)管理，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口腔護(hù)理、呼吸道管理、防反流護(hù)理、防誤吸護(hù)理、氣囊管理、體位護(hù)理等方面。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均應(yīng)用呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)，且于上機(jī)第3、7、10、14、21、28天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，比較兩組患者VAP的發(fā)生情況以及管道護(hù)理相關(guān)方面的指標(biāo)。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）。①機(jī)械通氣>48 h引發(fā)該病，機(jī)械通氣前后，進(jìn)行胸片比較，后者出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)性病灶。②肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音，具備下列2 項(xiàng)。a.發(fā)熱：體溫≥38℃或體溫較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上;b.外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或<4.0×109/L。③出現(xiàn)膿性氣道分泌物或較前增加。④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同通氣時(shí)間VAP發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者機(jī)械通氣第14、21、28天的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者管道護(hù)理相關(guān)方面指標(biāo)的比較

兩組患者的通氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的管道更換次數(shù)、傾倒冷凝水量少于對(duì)照組，管道使用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，每日呼吸機(jī)管道護(hù)理時(shí)數(shù)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

VAP是指原無肺部感染的患者，在行氣管切開術(shù)或氣管插管后行呼吸機(jī)治療48 h以后，或拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是院內(nèi)感染性肺炎的最常見類型，發(fā)病率為9%～70%[6]。VAP的發(fā)生與多種因素相關(guān)，徐真珍等[7]通過臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)反流和誤吸、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、鎮(zhèn)靜劑及制酸劑的應(yīng)用、以及APACHEⅡ評(píng)分高是發(fā)生VAP的主要因素。吳代紅[8]對(duì)VAP進(jìn)行單因素分析，認(rèn)為VAP最危險(xiǎn)因素是胃內(nèi)容物反流引起的，其他高危險(xiǎn)因素還包括呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、患者平臥位及APACHEⅡ評(píng)分高，其中APACHE Ⅱ評(píng)分可作為VAP感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分可評(píng)判患疾病的嚴(yán)重程度，APACHEⅡ評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重，機(jī)體免疫狀況越差，肺炎發(fā)生率越高。

3.2機(jī)械通氣濕化療法的認(rèn)識(shí)

正常人的鼻腔和口咽可以將吸入人體的氣體進(jìn)行加濕和加熱，達(dá)到水蒸氣飽和，氣管和初級(jí)支氣管分支使得氣體的溫度與人體深部體溫達(dá)到一致，即37℃。而使用呼吸機(jī)的患者，在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，因無法充分利用鼻腔、口咽和氣管等，從而使得進(jìn)入人體的氣體不能被加濕，只能通過外置設(shè)備輔助加濕。臨床應(yīng)用中，濕化療法是一種運(yùn)用濕化裝置將吸入的氣體中增加水蒸氣分子、提高吸入氣體的濕度和溫度的療法，可以達(dá)到氣道濕潤(rùn)通常的目的，且能有效地降低慢性肺部疾病和氣道堵塞的發(fā)生率。臨床檢驗(yàn)證明，當(dāng)氣道內(nèi)的氣體溫度與深部體溫相同，即達(dá)到37℃，且相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44 mg/L，即水蒸氣飽和時(shí)，可以保持患者氣道內(nèi)的分泌物和黏液纖毛與正常健康人體相一致，從而有效降低肺部感染的發(fā)生率[9]。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006 年）在機(jī)械通氣指南中提出，臨床采用呼吸機(jī)的濕化標(biāo)準(zhǔn)：氣道內(nèi)氣體溫度為37℃，相對(duì)濕度為100%，能夠保持黏膜完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，從而降低呼吸道感染的發(fā)生。

3.3機(jī)械通氣的濕化模式選擇

臨床中，對(duì)應(yīng)用了人工氣道機(jī)械通氣的患者使用外置加溫濕化裝置，可以有效地彌補(bǔ)機(jī)械通氣不能替代人體上呼吸道濕潤(rùn)、溫暖作用的不足。加熱型濕化器和熱濕交換器是臨床上最常用的機(jī)械通氣呼吸濕化器濕化氣道的方式。而對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣患者的人工氣道濕化，呼吸道濕化方式須選擇與呼吸機(jī)相互配套的自動(dòng)加溫加濕裝置的呼吸機(jī)濕化系統(tǒng)進(jìn)行為佳。目前，引用于臨床的呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)又包括普通型無加熱絲和密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)兩組類型。陳曉香[10]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)較普通型無加熱絲的呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)的氣道濕化效果更好，可降低通氣過程中并發(fā)癥的發(fā)生，其濕化效果更符合人體本身生理需求，并能保證濕化質(zhì)量。吳巍雯[11]通過臨床觀察認(rèn)為，在機(jī)械通氣過程中，應(yīng)用密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式濕化的臨床效果較普通型無加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式濕化的臨床效果更好，且并發(fā)癥更少。以上研究結(jié)果與本文研究結(jié)果一致，密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式濕化更適于臨床應(yīng)用。

3.4密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式的發(fā)展

目前呼吸機(jī)上都配備有主動(dòng)濕化-加熱濕化器裝置，加熱罐中的蒸餾水以產(chǎn)生蒸汽，可以對(duì)吸入人體的干燥、寒冷的氣體進(jìn)行加溫、加濕，從而減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激。加熱濕化器裝置的發(fā)展主要包括3個(gè)階段。①不含加熱絲的濕化管道系統(tǒng)：其原理是使用單獨(dú)的控制旋鈕給濕化水罐加熱蒸餾水。該濕化裝置只能調(diào)節(jié)加熱盤的溫度改變氣體溫度，而不能直接提高吸入氣體溫度。因此，濕化器必須要保證氣體在離開水罐時(shí)溫度大于37℃。②含單加熱絲的濕化管道系統(tǒng)：該種濕化管道系統(tǒng)為呼氣管道內(nèi)無加熱絲，而吸氣管道內(nèi)含有單加熱絲。其原理為氣體在濕化罐加熱盤內(nèi)加熱后，經(jīng)過帶加熱絲的吸氣管道，從而達(dá)到氣道濕化的效果。由于該設(shè)備呼氣管道內(nèi)沒有加熱絲，會(huì)產(chǎn)生冷凝水，因此其呼氣管道必須放置積水杯。積水杯具有2個(gè)溫度探頭，分別用來監(jiān)測(cè)濕化罐內(nèi)的溫度和吸入氣體端的溫度，但該種溫度控制方式僅有有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣兩種選擇。③含雙加熱絲的雙加熱濕化管道系統(tǒng)：該系統(tǒng)的吸氣與呼氣管道內(nèi)均含有加熱絲呈螺旋型分布，可以保證氣道內(nèi)氣體加熱均勻且冷凝水產(chǎn)生量少，無需積水杯。同時(shí)該裝置自備自動(dòng)加水加濕設(shè)備，連接在濕化灌和無菌蒸餾水瓶上的輸液器可在濕化灌內(nèi)水位降低到刻度線時(shí)，將蒸餾水自動(dòng)引入濕化灌內(nèi)，使?jié)窕到y(tǒng)的密閉性得到了保證。

3.5應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸機(jī)管道濕化效果

在人體正常生理情況下，進(jìn)入人體的氣體通過上呼吸道到達(dá)肺泡時(shí)，溫度為37℃，濕度為100%，此時(shí)氣道黏膜纖毛正常運(yùn)作，以維持人體的正常需求。而患者在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，如不能應(yīng)用加溫濕化裝置，則會(huì)導(dǎo)致吸入的氣體得不到通過呼吸道的加溫濕化作用而直接到達(dá)肺部。美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)（AARC）臨床操作指南提出，應(yīng)用機(jī)械通氣的患者在通氣時(shí)，吸入氣體濕度水平需在33～44 mgH2O/L，Y型件處溫度在34～41℃、相對(duì)濕度100%[5]。相關(guān)臨床研究顯示，肺部感染率與氣道的濕化程度成負(fù)相關(guān)，即機(jī)械通氣患者氣道濕化不足，將可能導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管或氣管套管[12]。因此，人工氣道濕化是有效減少機(jī)械通氣患者呼吸道并發(fā)癥的重要預(yù)防措施。藍(lán)惠蘭等[13]的臨床研究顯示，應(yīng)用密閉式雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式的觀察組與應(yīng)用普通型無加熱絲的呼吸機(jī)濕化管道系統(tǒng)氣道濕化的對(duì)照組比較，觀察組患者痰液黏稠度適中，未發(fā)生痰痂和氣道痙攣，且僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)氣道損傷及氣管導(dǎo)管堵管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.6不同呼吸機(jī)管道濕化模式與發(fā)生VAP的關(guān)系

相關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床VAP的發(fā)生率為30%～76%，同時(shí)VAP與機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥、住院天數(shù)、病死率以及醫(yī)療費(fèi)用成正相關(guān)[14]。在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)呼吸道溫度、濕度與人體生理不相符時(shí)，會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥及溫度降低，此時(shí)若氣道內(nèi)分泌物過于黏稠，其將會(huì)在上呼吸道或人工氣道形成痰痂，可引發(fā)氣管阻塞和VAP。另外，呼吸機(jī)管道內(nèi)和集水杯內(nèi)的冷凝水是細(xì)菌繁殖的重要載體，而細(xì)菌污染增加了VAP發(fā)生的可能性。將加熱導(dǎo)絲應(yīng)用在系統(tǒng)回路中，可以有效地減少冷凝水的產(chǎn)生，減少細(xì)菌的滋生，從而降低VAP及通氣并發(fā)癥發(fā)生的可能性[15]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用密閉型雙加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式的實(shí)驗(yàn)組與應(yīng)用普通型無加熱絲呼吸機(jī)管道濕化模式的對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組第14、21、28天的VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且在管道更換、管道使用時(shí)間、傾倒冷凝水量、每日呼吸機(jī)管道護(hù)理時(shí)數(shù)等護(hù)理指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，在臨床應(yīng)用中，密閉式雙加熱絲濕化管道系統(tǒng)更符合人體呼吸道濕化的生理需求，能夠加濕加熱吸入人體的氣體，使人工氣道氣體飽和，達(dá)到健康人體的黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，確保濕化的質(zhì)量，有效減少VAP的發(fā)生，值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-01? 本文編輯：閆? 佩）