公立醫(yī)院信息化建設(shè)存在問(wèn)題及對(duì)策

舒琳林

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理 ?預(yù)算績(jī)效管理 ?公立醫(yī)院改革

一、完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的必要性

2019年《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康系統(tǒng)解決形式主義突出問(wèn)題為基層減負(fù)措施的通知》（國(guó)衛(wèi)辦函﹝2019﹞134號(hào)）對(duì)公立醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求，包括：強(qiáng)化信息系統(tǒng)整合、規(guī)范數(shù)據(jù)采集以及精簡(jiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等一系列具體要求。與以往粗放的強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)不同，文件對(duì)醫(yī)院信息化提出了具體的數(shù)據(jù)整合建議。一方面反映了公立醫(yī)院在信息化建設(shè)中取得了一定普遍性的成果，另一方面也說(shuō)明了目前公立醫(yī)院信息化建設(shè)仍存在數(shù)據(jù)精確度以及數(shù)據(jù)整合等問(wèn)題，需進(jìn)一步的改進(jìn)和優(yōu)化。

財(cái)務(wù)信息作為公立醫(yī)院除業(yè)務(wù)信息外最重要的信息之一，其財(cái)務(wù)核算精確度、信息整合效率以及及時(shí)性都極大的依賴(lài)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化的水平?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4 號(hào)）中明確了大部分的績(jī)效考核財(cái)務(wù)指標(biāo)均直接取自財(cái)務(wù)報(bào)表，財(cái)務(wù)報(bào)表信息的準(zhǔn)確性直接影響公立醫(yī)院的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)，完善財(cái)務(wù)信息化建設(shè)十分重要。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)現(xiàn)狀分析

學(xué)術(shù)界關(guān)于公立醫(yī)院信息化建設(shè)的探討很多，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上分析信息化對(duì)財(cái)務(wù)信息的影響以及目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化存在的問(wèn)題。

（一）財(cái)務(wù)管理信息來(lái)源缺少統(tǒng)一共識(shí)

醫(yī)院醫(yī)療收入產(chǎn)生來(lái)源于醫(yī)生醫(yī)囑，我國(guó)大多數(shù)大型公立醫(yī)院均引入了HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)一管理并相應(yīng)進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院管理層已經(jīng)十分熟悉由HIS系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)并認(rèn)可其相應(yīng)的權(quán)威性，但對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)則十分有限，這主要源于財(cái)務(wù)信息需要專(zhuān)業(yè)解讀且受財(cái)務(wù)制度限制。以收入為例，HIS系統(tǒng)能夠統(tǒng)計(jì)一定時(shí)間段的醫(yī)生處方費(fèi)用合計(jì)，很容易被醫(yī)院認(rèn)可為收入。但權(quán)責(zé)發(fā)生制下財(cái)務(wù)核算對(duì)收入的確認(rèn)是有明確要求的，這就要求HIS系統(tǒng)中取數(shù)時(shí)需要詳細(xì)的考慮財(cái)務(wù)核算規(guī)則，這基本是不可能的，需要借助專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)核算軟件。另外，財(cái)務(wù)人員根據(jù)系統(tǒng)生成數(shù)據(jù)在實(shí)際核算中往往根據(jù)準(zhǔn)則對(duì)退費(fèi)、已收款未治療等事項(xiàng)、醫(yī)保超總控、醫(yī)保不合理費(fèi)用等諸多特殊事項(xiàng)進(jìn)行手工調(diào)整，與HIS系統(tǒng)產(chǎn)生的收入必然存在差異。事實(shí)上，大多數(shù)醫(yī)院管理層及職能部門(mén)均很難理解為何財(cái)務(wù)核算收入與系統(tǒng)收入的差異，并被理解為財(cái)務(wù)核算的隨意性。除收入外，成本費(fèi)用類(lèi)、收支結(jié)余以及資產(chǎn)確認(rèn)等事項(xiàng)均存在上述問(wèn)題，醫(yī)院管理層很難理解財(cái)務(wù)信息作為醫(yī)院唯一數(shù)據(jù)出口的科學(xué)性，醫(yī)院往往面臨各職能部門(mén)分別使用不同口徑數(shù)據(jù)解釋業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的問(wèn)題。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)信息缺乏有效整合

諸多學(xué)者提出需要構(gòu)建公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息綜合運(yùn)行平臺(tái)，有效整合醫(yī)院信息體系。上述觀點(diǎn)均著力于整合醫(yī)院數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理決策提供支持。目前醫(yī)院的管理數(shù)據(jù)散落在不同的職能部門(mén)并分別按照職能歸口管理上報(bào)相應(yīng)主管部門(mén)，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)主要以衛(wèi)生口財(cái)務(wù)年報(bào)的形式逐級(jí)上報(bào)，醫(yī)院整體層面缺乏全面的信息整合。對(duì)財(cái)務(wù)信息而言，數(shù)據(jù)很大程度上反映了業(yè)務(wù)情況的變化，國(guó)家管控在很多方面也是通過(guò)管控財(cái)務(wù)指標(biāo)達(dá)到管控業(yè)務(wù)的目的，比如醫(yī)療服務(wù)收入占比、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例等指標(biāo)，雖然所有數(shù)據(jù)均來(lái)自于財(cái)務(wù)報(bào)表，但是其實(shí)反映了醫(yī)院的診療結(jié)構(gòu)以及薪酬分配政策，特別是當(dāng)多個(gè)指標(biāo)形成體系上報(bào)時(shí)（如三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系），監(jiān)管部門(mén)可以通過(guò)不同的指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行宏觀考慮，而醫(yī)院層面因?yàn)槿狈π畔⒄掀脚_(tái)仍處于十分被動(dòng)的局面。

（三）醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)信息的生成流程缺乏必要認(rèn)識(shí)。

醫(yī)院財(cái)務(wù)信息是高度整合的，信息的產(chǎn)生依賴(lài)于業(yè)務(wù)的發(fā)生。財(cái)務(wù)人員想要解讀財(cái)務(wù)信息首先需要對(duì)業(yè)務(wù)的一定了解，但是專(zhuān)業(yè)的限制導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行信息解讀時(shí)高度依賴(lài)于臨床或者其他職能部門(mén)的支持。而在實(shí)務(wù)中，這一流程往往是醫(yī)院管理層在看到特殊的財(cái)務(wù)信息后要求財(cái)務(wù)部門(mén)跟蹤查找原因，而財(cái)務(wù)部門(mén)在不熟悉業(yè)務(wù)的前提下是很難查找到具體原因的，特別是在財(cái)務(wù)信息所依賴(lài)的信息系統(tǒng)不能夠提供足夠精細(xì)化拆分的信息以作為財(cái)務(wù)分析的基礎(chǔ)時(shí)。當(dāng)大型公立醫(yī)院專(zhuān)業(yè)差別化很高的時(shí)候，藥品、衛(wèi)生材料的使用科室差異化程度很高，且收入支出很難直接關(guān)聯(lián)，財(cái)務(wù)信息的生成是高度匯總難于解讀的，醫(yī)院并未對(duì)財(cái)務(wù)信息的生成流程有足夠的了解以判斷業(yè)務(wù)的實(shí)際財(cái)務(wù)后果。

三、完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化的建議措施。

通過(guò)上述的分析可知，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化存在一系列問(wèn)題，其實(shí)是對(duì)財(cái)務(wù)信息缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視產(chǎn)生的，而隨著醫(yī)改政策更多的采用通過(guò)財(cái)務(wù)信息解讀業(yè)務(wù)信息的方式，醫(yī)院有必要對(duì)上述問(wèn)題予以足夠重視并予以改進(jìn)。

（一）醫(yī)院整體層面構(gòu)建數(shù)據(jù)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

《關(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2018]50號(hào)）明確了公立醫(yī)院需要建立健全現(xiàn)代管理制度，其中很多思路均是借鑒企業(yè)管理思路。這是源于企業(yè)十分重視企業(yè)信息的管理以便于隨時(shí)根據(jù)市場(chǎng)變化調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)策略。公立醫(yī)院需要借鑒成熟的企業(yè)信息管理經(jīng)驗(yàn)，尤其是財(cái)務(wù)信息的管理。醫(yī)院的所有財(cái)務(wù)信息均只能通過(guò)財(cái)務(wù)部門(mén)產(chǎn)生，且財(cái)務(wù)信息的質(zhì)量和可比性可以通過(guò)年報(bào)審計(jì)等第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)予以確認(rèn)。醫(yī)院其他系統(tǒng)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)收支數(shù)據(jù)僅作為醫(yī)院財(cái)務(wù)信息產(chǎn)生的基礎(chǔ)，收入、成本費(fèi)用的確認(rèn)均需按照會(huì)計(jì)制度的要求予以確認(rèn)。醫(yī)院所有對(duì)外報(bào)送的需要財(cái)務(wù)信息參與計(jì)劃的指標(biāo)和數(shù)據(jù)均需以財(cái)務(wù)部門(mén)的信息為準(zhǔn)。

（二）構(gòu)建醫(yī)院自身的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)

醫(yī)院需要著力于構(gòu)建自身的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)管理流程、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)流程、業(yè)務(wù)流程的有效整合，形成標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本控制，合理編制預(yù)算。如上分析所述，公立醫(yī)院的考核是向指標(biāo)體系考核逐步推進(jìn)的，且很多指標(biāo)考核設(shè)置了行業(yè)比較、醫(yī)院自身比較等多種考核維度，醫(yī)院需要對(duì)自身的數(shù)據(jù)進(jìn)行高度的整合以適應(yīng)綜合監(jiān)管的需要。也就是說(shuō)，醫(yī)院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)中需要涵蓋確認(rèn)唯一出口的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以及內(nèi)部的其他信息，享有相應(yīng)權(quán)限的部門(mén)及人員應(yīng)該依賴(lài)上述進(jìn)行詳細(xì)的定期分析并上報(bào)醫(yī)院管理層，數(shù)據(jù)分析過(guò)程中需要業(yè)務(wù)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)的共同參與。通過(guò)這樣不斷的溝通交流促進(jìn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)部門(mén)數(shù)據(jù)生成和勾稽的相互了解，這也是諸多研究中提到需要構(gòu)建管理會(huì)計(jì)復(fù)合型人才的要求。

（三）完善財(cái)務(wù)信息生成流程內(nèi)部控制

在公立醫(yī)院有了對(duì)數(shù)據(jù)生成專(zhuān)業(yè)性的認(rèn)可和數(shù)據(jù)共享平臺(tái)的支持的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還需要加強(qiáng)對(duì)于財(cái)務(wù)信息生成的內(nèi)部控制。目前各大醫(yī)院均嘗試引進(jìn)HRP系統(tǒng)來(lái)整合醫(yī)院的業(yè)務(wù)流與財(cái)務(wù)流，HRP管理的思路來(lái)自于企業(yè)ERP管理思路，其實(shí)質(zhì)在于通過(guò)流程的信息化整合內(nèi)部控制流程。財(cái)務(wù)作為醫(yī)院信息流的終端之一其信息來(lái)源于各業(yè)務(wù)前端的處理，前端業(yè)務(wù)的操作將會(huì)直接影響財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的反映情況。業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)于自身權(quán)限內(nèi)的操作是有足夠理解的，但是對(duì)其操作最終反映為財(cái)務(wù)信息的情況并沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致業(yè)務(wù)部門(mén)在流程處理時(shí)并不會(huì)考慮對(duì)醫(yī)院最終財(cái)務(wù)指標(biāo)的影響。要求業(yè)務(wù)部門(mén)完全理解財(cái)務(wù)信息流是很困難的，有效的做法是對(duì)部分操作時(shí)點(diǎn)和流程做出強(qiáng)制性規(guī)定，如規(guī)定入庫(kù)的時(shí)限，調(diào)撥的流程費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的期間限制等，一方面加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)部控制，另一方面也使得醫(yī)院財(cái)務(wù)信息更加公允可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]白云樑.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息綜合運(yùn)行平臺(tái)建設(shè)探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（10）：67-69.

[2]胡亞洲，梁立.管理會(huì)計(jì)視角下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息建設(shè)研究[N].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（S2）：43-45.

[3]周一晶.公立醫(yī)院后勤管理信息化研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018（10）：734-736.

[4]王軼，戴小喆.管理會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)在公立醫(yī)院的構(gòu)建——以同濟(jì)醫(yī)院為例[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（5）：86-88.

[5]陳棟.完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018（10）：45-47.

[6]熊占路，童俊東，鄒偉，等.武漢市某公立醫(yī)院借助信息化加強(qiáng)多院區(qū)一體化管理的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2018（8）：63-67.