腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者的臨床效果

鄒衛(wèi)華

江西省豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

膽總管結(jié)石患者在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的概率較高，不利于患者的康復(fù)。以往臨床常采用內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)（EST）治療術(shù)后殘余結(jié)石，但復(fù)發(fā)率較高，且易導(dǎo)致胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，部分患者需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)效果往往不佳[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除術(shù)后再次行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）可有效清除術(shù)后結(jié)石[2]。本研究探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省豐城市人民醫(yī)院2013年1月至2018年12月收治的60例膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石的患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)取石方式不同分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術(shù)時(shí)間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術(shù)時(shí)間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振胰膽管成像（MRCP）和B超檢查確診為殘留膽總管結(jié)石；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性胰腺炎或膽管炎患者；在膽囊切除術(shù)后接受其他手術(shù)治療患者；膽總管畸形或狹窄患者；合并腫瘤及心血管疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用ERCP+EST治療：給予表面麻醉，行膽管造影檢查，觀察和記錄結(jié)石在膽管的分布情況，探查結(jié)石的大小和數(shù)量；在內(nèi)鏡下沿12點(diǎn)鐘方向切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，切口長(zhǎng)度約0.5 cm，之后用網(wǎng)籃取出結(jié)石；用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈膽道，膽管造影下確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后常規(guī)置管引流。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療：采用四孔法在患者的臍下進(jìn)行穿刺，建立二氧化碳?xì)飧?；置入腹腔鏡，探查粘連情況，在無(wú)粘連區(qū)穿刺；使用超聲刀分離肝臟面粘連組織，充分暴露肝十二指腸韌帶和膽總管；縱行切開(kāi)膽總管前壁，在膽道鏡下使用網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石；較大結(jié)石可在碎石后取出；放置T管，間斷縫合膽總管，在小網(wǎng)膜孔放置引流管。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括出血、穿孔、胰腺炎。隨訪3個(gè)月觀察結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

住院費(fèi)用（千元）試驗(yàn)組 30 59.54±13.95 5.61±2.55 13.21±1.91對(duì)照組 30 119.94±24.31 7.84±2.28 15.83±1.75組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）t 11.803 3.571 5.540 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組清石、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組清石率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石殘留的原因主要為：術(shù)前B超探查不詳細(xì)導(dǎo)致結(jié)石漏診，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中漏掉對(duì)膽總管結(jié)石的處理，造成結(jié)石殘留，尤其是急診膽囊切除術(shù)患者的術(shù)前檢查不充分，極易導(dǎo)致膽總管結(jié)石殘留[3]；術(shù)中操作不當(dāng)造成膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致膽囊管結(jié)石進(jìn)入膽總管，造成結(jié)石殘留，尤其是膽囊內(nèi)較小的結(jié)石，在術(shù)中過(guò)度擠壓、牽拉膽囊時(shí)，可隨之進(jìn)入膽總管；術(shù)中解剖不清晰，手術(shù)操作者未發(fā)現(xiàn)前段膽囊管結(jié)石，為減少對(duì)肝外膽管的損傷，造成膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊管結(jié)石殘留，術(shù)后排入膽總管造成膽總管結(jié)石殘留[4]。

表2 兩組清石、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)比較[例（%）]

ERCP+EST與LCBDE均為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的重要方法，但是有研究表明，后者結(jié)石清除率更高，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，清除率高于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與劉文松等[6]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明兩種治療均安全有效，但LCBDE的取石效果更佳。這是由于LCBDE術(shù)中切開(kāi)空間的利用率明顯較高，另外該術(shù)式一般不會(huì)受到結(jié)石大小和數(shù)量的影響。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能，從而造成腸液返流逆行向膽管內(nèi)，導(dǎo)致感染的發(fā)生，并增加了結(jié)石的復(fù)發(fā)率；而LCBDE則能夠很好地保留乳頭括約肌的功能，因此術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更低[7]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者的安全性和有效性均較高，并可縮短治療時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。