發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療合并股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素

李夢(mèng)瑩 李連永

大量資料顯示，在治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)需要將頭臼頭心圓復(fù)位作為主要的治療目的，通過利用頭臼之間的相互刺激作用來有效的對(duì)頭臼的正常發(fā)育進(jìn)行有效的促進(jìn)，以最大程度的促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[1]。以往臨床工作中所實(shí)施的保守方法雖然能夠獲得一定的療效，但若錯(cuò)過了保守治療的最佳時(shí)機(jī)或者是保守治療失敗，仍需要給予手術(shù)治療，這就增加了手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)向[2]。其中以術(shù)后合并股骨頭壞死最為常見，對(duì)患兒的髖關(guān)節(jié)功能造成了較大的影響，甚至是對(duì)患兒的日常生活質(zhì)量帶來了威脅[3]?，F(xiàn)我院針對(duì)手術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位后合并股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2016 年5 月—2017 年5 月收治的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療患者59 例，其中男30 例，女29 例，年齡范圍2～11歲，平均年齡（6.23±0.88）歲，其中左髖33 例，右髖26 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患兒均在我院行臨床正在檢查及影像學(xué)檢查后確診，患兒家屬均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)肌肉疾病、病理性髖脫位以及二次脫位的病例。本次試驗(yàn)通過了我院的醫(yī)院倫理學(xué)審核。

1.2 方法

在術(shù)前對(duì)19 例患兒進(jìn)行常規(guī)牽引，持續(xù)的皮膚牽引控制在2～3 周之間，股骨踝上牽引可持續(xù)3～5 周之間，在每周床旁邊拍攝股骨頭所處在的水平[4]。骨骼的手術(shù)方法如下：對(duì)于骨盆實(shí)施Salter 骨盆截骨術(shù)、髖臼成形術(shù)等，對(duì)于股骨給予股骨粗隆下短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療等，針對(duì)軟組織的手術(shù)方式包括了髂腰肌的切斷治療、關(guān)節(jié)囊松懈治療以及關(guān)節(jié)囊的T 形切開緊縮縫合處理等。在手術(shù)結(jié)束之后，給予患肢股骨踝上持續(xù)引流治療來維持患肢屈髖、外展以及內(nèi)旋位4～5 周，隨后給予髖人石膏固定處理[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)合并出現(xiàn)股骨頭壞死的患者進(jìn)行回顧性分析，探究股骨頭壞死與患兒年齡的關(guān)系、股骨頭壞死與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位程度的關(guān)系、股骨頭壞死與術(shù)前牽引方式的關(guān)系。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位程度的標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度：股骨頭向外放移位，并位于髖臼的同一水平；Ⅱ度：骨股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部位；Ⅶ度：股骨頭位于骶髂關(guān)節(jié)水平。股骨頭壞死率的計(jì)算方法為股骨頭壞死的患兒數(shù)/總體患兒數(shù)的比值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（率的比較）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)資料比較），以P＜0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患兒共59 例，進(jìn)行了為期8 至12 個(gè)月左右的隨訪，在術(shù)后按照Salter5 的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，約有11 例患兒合并發(fā)生了股骨頭壞死的情況，發(fā)生率為18.64%（11/59），分析股骨頭壞死與患兒的年齡、脫位程度以及術(shù)前牽引方式的關(guān)系如下表1、2、3。

2.1 股骨頭壞死與患兒年齡的關(guān)系

9 至11 歲組相比于6 至8 歲、2 至5 歲的患兒股骨頭壞死發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 股骨頭壞死與患兒年齡的關(guān)系

2.2 股骨頭壞死與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位程度的關(guān)系

Ⅲ度脫位相比于Ⅱ度脫位、Ⅰ度脫位具有較高的股骨頭壞死發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 股骨頭壞死與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位程度的關(guān)系

2.3 股骨頭壞死與術(shù)前牽引方式的關(guān)系

未行牽引的相比于皮膚牽引、骨骼牽引的患兒具有更高的股骨頭壞死發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 股骨頭壞死與術(shù)前牽引方式的關(guān)系

3 討論

大量資料顯示，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后具有較高的股骨頭壞死發(fā)生率，無論是保守治療或者是手術(shù)治療均存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，由于該病容易對(duì)患兒的預(yù)后造成威脅，因此，采取積極有效的方法進(jìn)行處理至關(guān)重要[6-7]。目前針對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的改變病理原則主要可總結(jié)為以下兩個(gè)方面：第一個(gè)方面是在股骨頭復(fù)位之后，由于髖關(guān)節(jié)周圍存在著攣縮肌肉、筋膜張力以及關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合情況，這就在一定程度上延長(zhǎng)了肌體的長(zhǎng)度，導(dǎo)致了頭臼之間存在著異常增大的壓力，從而對(duì)股骨頭動(dòng)脈供血情況帶來影響，存在著較大的障礙[8-9]。第二點(diǎn)是因手術(shù)過程造成的損傷，包括結(jié)扎了髖關(guān)節(jié)血管等操作，容易對(duì)股骨內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)造成損傷[10]。本次研究結(jié)果顯示，該組患兒共59 例，進(jìn)行了為期8 至12 個(gè)月左右的隨訪，在術(shù)后按照Salter 的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，約有14 例患兒合并發(fā)生了股骨頭壞死的情況，發(fā)生率為18.64%（11/59），符合上述報(bào)道。

對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析時(shí)可見，9～11 歲組相比于6～8 歲、2～5 歲的患兒股骨頭壞死發(fā)生率較高，分析出現(xiàn)此結(jié)果的原因是，年齡較大的患兒存在著更加嚴(yán)重的髖部病理改變，同時(shí)也帶來了較大的操作難度，容易引起較大的手術(shù)損傷范圍，這就更加容易引起股骨頭壞死的情況；Ⅲ度脫位相比于Ⅱ度脫位、Ⅰ度脫位具有較高的股骨頭壞死發(fā)生率，結(jié)果分析可見，術(shù)前股骨頭脫位程度越高的患兒，越容易對(duì)股骨頭血管造成損傷，盡管在實(shí)施手術(shù)治療之后可達(dá)到治療的目的，但同時(shí)容易因固定或者不同體位等操作對(duì)股骨內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈造成擠壓，從而帶來供血方面的障礙，在術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的概率也越高；第三點(diǎn)是未行牽引的相比于皮膚牽引、骨骼牽引的患兒具有更高的股骨頭壞死發(fā)生率[11-13]。結(jié)合以往的研究報(bào)道指出，在術(shù)前給予積極有效的且時(shí)間充足的牽引才能夠有效的幫助松懈髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織，從而有效的減輕復(fù)位之后頭臼之間存在的機(jī)械性壓力[14-16]。除此之外，手術(shù)方式選擇不當(dāng)、手術(shù)次數(shù)過多還有體位固定情況較差等，也容易增加術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，這就要求臨床工作者能夠根據(jù)患兒的實(shí)際情況出發(fā)，為其選擇合適的治療方案，并在圍術(shù)期間給予配合有效的護(hù)理干預(yù)措施，以降低術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-20]。

綜上所述，手術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)雖然能夠獲得一定療效，但并不能避免股骨頭壞死的發(fā)生，而股骨頭壞死的發(fā)生通?？墒盏蕉喾N因素的影響，包括了手術(shù)介入操作、患者年齡以及股骨頭脫位程度等，可通過制定相應(yīng)的預(yù)防措施，以達(dá)到降低股骨頭壞死發(fā)生率的目的。