中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)病例討論單元核心要素分析

朱君 張宇 馬菲 呂鑫 劉雅君 裘東 張智龍 王作順

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）是當(dāng)代培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)階段，也是青年醫(yī)師提升臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的關(guān)鍵時(shí)期，其目標(biāo)是培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師[1-3]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是培養(yǎng)現(xiàn)代化中醫(yī)臨床人才的重要方式，是時(shí)代發(fā)展的必然結(jié)果[3]，也是中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與國(guó)際接軌的重要手段。天津市某中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2014 年獲批國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地，切實(shí)履行規(guī)培基地培訓(xùn)任務(wù)，不斷探索教學(xué)質(zhì)量提升措施。2018 年11 月其迎來(lái)國(guó)家級(jí)規(guī)培基地檢查，心病科病例討論單元獲得專家組一致認(rèn)可，現(xiàn)就時(shí)病例討論教案進(jìn)行梳理、分析，結(jié)合專家組反饋意見(jiàn)，提煉中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)病例討論單元的核心要素，以探索出優(yōu)秀中醫(yī)規(guī)培病例討論教案模式。

1 心病科教學(xué)病例討論教案簡(jiǎn)介

1.1 參與人員情況

主持帶教醫(yī)師1 名，學(xué)員共計(jì)13 名：委托培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員6 名，其中3 年級(jí)學(xué)員3 名，2 年級(jí)學(xué)員3 名，1 年級(jí)學(xué)員1 名，研究生規(guī)培學(xué)員7 名，其中3 年級(jí)學(xué)員2 名，2 年級(jí)學(xué)員3 名，1 年級(jí)學(xué)員2 名。

1.2 病例情況

選取1 例冠心病心絞痛病例：患者女，75 歲，主因“心前區(qū)疼痛間作10 余年，加重3 小時(shí)入院”?？滔掳Y見(jiàn)：神情、精神弱，言語(yǔ)謇澀，痛苦面容，頻繁心前區(qū)及后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，時(shí)有胸悶憋氣，體力活動(dòng)明顯受限，咳嗽，咯吐白粘痰，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)飲食水嗆咳，納食可，寐欠安，大便干、小便可，舌暗紅苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，脈沉弦。存在高血壓、心肌梗死、腦梗死、2 型糖尿病史。介紹其西醫(yī)查體、輔助檢查、中醫(yī)查體情況。

1.3 問(wèn)題設(shè)計(jì)

共設(shè)8 個(gè)問(wèn)題，圍繞中西醫(yī)診斷→中西醫(yī)診斷依據(jù)/思路→中西醫(yī)治療設(shè)立。包括：（1）目前考慮西醫(yī)診斷為？（2）西醫(yī)診斷依據(jù)/ 思路？（3）目前考慮中醫(yī)診斷為？（4）中醫(yī)辨病辨證思路？（5）中西醫(yī)治療原則？（6）可能的病情演變？（7）《金匱要略》對(duì)于胸痹的認(rèn)識(shí)？（8）名中醫(yī)馬連珍關(guān)于胸痹心痛病的認(rèn)識(shí)？在問(wèn)題（4）：中醫(yī)辨病辨證思路一問(wèn)中，下設(shè)中醫(yī)“十問(wèn)”內(nèi)容，由淺入深、按圖索驥的展現(xiàn)中醫(yī)辨病辨證思路，包括：①四診中體現(xiàn)“天人合一”的時(shí)間信息？②內(nèi)因？外因？③正邪關(guān)系？④八綱中哪兩綱是同??？（陰陽(yáng)？表里？寒熱？虛實(shí)？）⑤病位？（臟腑）⑥病因病機(jī)演變？⑦主次關(guān)系？（陽(yáng)虛？痰阻？血瘀？）⑧緩急先后？（陽(yáng)虛？痰阻？血瘀？）⑨輕重程度？（陽(yáng)虛？痰阻？血瘀？）⑩仲景胸痹心痛八方中為何無(wú)活血方？

1.4 要點(diǎn)解析

（1）題目：病案題目應(yīng)注重體現(xiàn)中醫(yī)病名，而非簡(jiǎn)單的西醫(yī)病名，如胸痹心痛病案。（2）教學(xué)目的：開(kāi)篇明義的闡明本次病例討論的目的，包括需要規(guī)培學(xué)員掌握的重點(diǎn)、要點(diǎn)。（3）介紹病史應(yīng)詳盡且重點(diǎn)突出。（4）查體應(yīng)突出陽(yáng)性體征及有診斷、鑒別診斷意義的體征。（5）檢查結(jié)果應(yīng)保障真實(shí)性，注意采集原始資料，突出陽(yáng)性結(jié)果及有診斷、鑒別診斷意義的結(jié)果。（6）注意總結(jié)歸納中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診的內(nèi)容。（7）問(wèn)題的設(shè)定：以教學(xué)為目的，形成：提問(wèn)→討論→講授→提問(wèn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向的漸進(jìn)式、循序化教學(xué)模式。（8）科室優(yōu)勢(shì)特色：針對(duì)學(xué)員應(yīng)掌握的科室優(yōu)勢(shì)特色如特色治療等設(shè)立問(wèn)題。（9）注重學(xué)員對(duì)病例討論的整體反饋，天津市某中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制定了針對(duì)學(xué)員的病例討論反饋表，見(jiàn)表1，以了解學(xué)員對(duì)病例討論的反饋情況，有的放矢的提高病例討論單元的教學(xué)效果。

2 教學(xué)病例討論的核心要素

2.1 布局——以提問(wèn)為方式、教學(xué)為目的：突出以問(wèn)題為導(dǎo)向的漸進(jìn)式教學(xué)模式

病例討論作為規(guī)培學(xué)習(xí)過(guò)程中必需的教學(xué)活動(dòng)單元，在科室日常教學(xué)中占據(jù)著重要地位，《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地工作指南（試行）》2018 年版[4]明確要求各輪轉(zhuǎn)科室每月教學(xué)病例討論開(kāi)展1 次。規(guī)培病例討論單元不同于臨床疑難病例討論，后者是通過(guò)討論的方式以期解決臨床疑難問(wèn)題，著眼于臨床中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題[5-6]，前者則旨在教學(xué)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)病例討論，提問(wèn)式教學(xué)，使得學(xué)員們掌握病例相關(guān)知識(shí)，著眼于臨床中的重點(diǎn)、要點(diǎn)問(wèn)題。（1）在病例選取上，應(yīng)選取本科室的優(yōu)勢(shì)病種，病例的選取應(yīng)典型化。（2）圍繞教學(xué)目的設(shè)計(jì)討論的問(wèn)題。（3）問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)涵蓋從診斷到治療的各個(gè)要點(diǎn)。（4）始終把握以學(xué)員為主體，以問(wèn)題為導(dǎo)向的漸進(jìn)式教學(xué)模式，努力發(fā)揮學(xué)員主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)潛力[7-8]。（5）中西醫(yī)內(nèi)容/問(wèn)題分配合理。（6）創(chuàng)新化中醫(yī)教學(xué)方式：圍繞中醫(yī)辨病辨證的中醫(yī)“十問(wèn)”等內(nèi)容。（7）注意體現(xiàn)差異化教學(xué)：一次病例討論往往有不同年級(jí)、不同專業(yè)基地的學(xué)員共同參與，在病例討論中帶教老師注重差異化教學(xué)，問(wèn)題的難易程度及相關(guān)專業(yè)上有所側(cè)重，因材施教，對(duì)于低年級(jí)、基礎(chǔ)較差、臨床經(jīng)驗(yàn)較少的學(xué)員，偏重于帶教老師引導(dǎo)和講授，讓學(xué)員循序漸進(jìn)的理解和獲得知識(shí)，而對(duì)于高年級(jí)、基礎(chǔ)知識(shí)掌握較充分，臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的學(xué)員，則應(yīng)更加發(fā)揮學(xué)員自主能動(dòng)性，培養(yǎng)綜合中醫(yī)思維能力。

表1 病例討論單元反饋意見(jiàn)表

2.2 思路——由點(diǎn)及面、由局部到整體：回歸中醫(yī)核心理論知識(shí)

中醫(yī)學(xué)具有完整的理論脈絡(luò)體系，強(qiáng)調(diào)局部與整體的關(guān)系，一個(gè)普通的病例討論拔高的關(guān)鍵要素在于是否由點(diǎn)及面、由局部到整體的從病例資料回歸到中醫(yī)核心理論內(nèi)容。中醫(yī)核心理論的內(nèi)容包括：整體觀念、天人相應(yīng)、辨病與辨證、醫(yī)籍經(jīng)典認(rèn)識(shí)、中醫(yī)養(yǎng)生觀等[9]。在病例討論的設(shè)計(jì)思路中，應(yīng)當(dāng)將病例內(nèi)容回歸到上述中醫(yī)理論知識(shí)上，譬如，從病例資料中患者的發(fā)病節(jié)氣引申出天人相應(yīng)的相關(guān)理論[10]，再引申出整體觀念的相關(guān)理論，亦可探討中醫(yī)“五運(yùn)六氣”的相關(guān)內(nèi)容。再譬如，從患者的局部癥狀由表及里、由外及內(nèi)、由局部到整體的分析其病因、病機(jī)、治療、預(yù)防調(diào)護(hù)，從而引申出（1）中醫(yī)病因的相關(guān)理論，如三因?qū)W說(shuō)；（2）中醫(yī)病機(jī)的相關(guān)理論，如邪正盛衰；（3）中醫(yī)治療：急則治其標(biāo)、緩則治其本等；（4）探討疾病的預(yù)防調(diào)護(hù)從而闡述中醫(yī)的養(yǎng)生觀。

2.3 創(chuàng)新——探索中醫(yī)病案教學(xué)模式

培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在規(guī)培教學(xué)中，病例討論單元是將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床診療過(guò)程相聯(lián)系的橋梁，提高學(xué)員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的重要手段[11]，中醫(yī)臨床思維模式的培養(yǎng)是中醫(yī)人才培養(yǎng)的要點(diǎn)[12]，而中醫(yī)病例討論教學(xué)則是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維模式的載體。的培養(yǎng)是病例討論是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維模式的的重要教學(xué)目的。天津市某國(guó)家級(jí)基地心病科迎檢病例中創(chuàng)新性提出了中醫(yī)“十問(wèn)”模式，即循序漸進(jìn)、由淺入深的通過(guò)10 個(gè)中醫(yī)辨病、辨證相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)員們形成系統(tǒng)而清晰的中醫(yī)臨床思維，是中醫(yī)病案教學(xué)創(chuàng)新模式。

2.4 反饋——注重學(xué)員對(duì)病例討論的整體反饋

建立健全完善的教學(xué)反饋機(jī)制是綜合評(píng)價(jià)教學(xué)效果和提升教學(xué)質(zhì)量的有力措施[2，13-14]。天津市某中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制定了針對(duì)學(xué)員的病例討論反饋意見(jiàn)表，以了解學(xué)員知識(shí)點(diǎn)掌握情況及教學(xué)滿意度，收集學(xué)員對(duì)于病例討論教學(xué)單元的意見(jiàn)及建議。基地只有掌握了學(xué)員的反饋意見(jiàn)，才能有的放矢的改良教學(xué)方法，使病例討論單元的教學(xué)模式日臻完善。

3 小結(jié)

教學(xué)病例討論是圍繞臨床病例以討論形式進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)的方法，是將基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)換為實(shí)踐技能的重要單元[15]。中醫(yī)規(guī)培病例討論不同于傳統(tǒng)臨床疑難病例討論，首先，規(guī)培病例討論的目的在于教學(xué)，參與主體主要是規(guī)培學(xué)員，即通過(guò)病例討論的形式使規(guī)培學(xué)員獲取臨床知識(shí)并得以融匯貫通、靈活應(yīng)用，另一方面，在病例討論中要注重培養(yǎng)中醫(yī)思維模式，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特色，探索中醫(yī)病案教學(xué)模式創(chuàng)新。為中醫(yī)規(guī)培病例討論教案的設(shè)計(jì)提出了新的要求。而如何實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的、探索中醫(yī)病案教學(xué)模式創(chuàng)新是目前中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)病例討論單元設(shè)計(jì)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)規(guī)培病例討論單元作為教學(xué)活動(dòng)的重要組成部分，其開(kāi)展的目的在于教學(xué)，參與的主體為規(guī)培學(xué)員，注重中醫(yī)病案教學(xué)方式創(chuàng)新，以問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)為基本架構(gòu)，回歸中醫(yī)理論知識(shí)為核心思想，培養(yǎng)中醫(yī)思維模式為目的，以形成體現(xiàn)中醫(yī)特色的教學(xué)病例討論教案，使學(xué)員學(xué)有所思、業(yè)有所獲，從而提高規(guī)培教學(xué)質(zhì)量。