桂西北地區(qū)210例不孕患者宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局分析

韋敬錫，羅小瓊*，覃 莉，黃宏寶，韋玉霞

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心，廣西 百色 533000）

夫精宮腔內(nèi)人工授精是一種常用的助孕手段，也是人工授精技術(shù)中的一種方法，是指把男方精液在體外去除精漿后，將余下的活力較好的精子注射進(jìn)女方宮腔內(nèi)，適用于因性功能障礙、宮頸因素、免疫因素、中度精液異常等導(dǎo)致的不孕，此外對于部分因輸卵管至少一側(cè)通暢的不孕癥患者也較適用[1-2]。IUI具有費(fèi)用低廉、侵襲性小、安全性高、操作簡單、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到廣泛使用[3]。一直以來IUI成功妊娠并分娩的幾率較低，年齡、成熟的卵泡數(shù)、指征的正確把控、精子的質(zhì)量等均是影響IUI結(jié)局的因素，然而國內(nèi)對于IUI的結(jié)局及安全性報導(dǎo)并不多見[4]。本研究觀察2017年1月～2018年6月間我院生殖中心接受IUI治療的不孕癥夫婦的人工授精結(jié)局，旨在探討桂西北地區(qū)不孕患者IUI治療結(jié)局的主要影響因素，以期為桂西北地區(qū)不孕患者制定個性化治療方案提供參考，提高助孕成功率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月于我院生殖中心接受IUI治療的不孕癥夫婦210對，本次研究的實(shí)施獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對研究知情并簽署同意書?；颊吖步邮?42個周期的IUI治療，年齡25～40歲，平均（3 1.2 4±4.2 1）歲；不孕年限1 ～1 2 年，平均（7.51±3.24）年。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國特點(diǎn)的人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范化管理》[4]中規(guī)定的IUI適應(yīng)證；②女方接受輸卵管造影檢查或腹腔鏡檢查有至少一側(cè)輸卵管是通暢的；③經(jīng)促排卵治療后有排卵或有自然排卵；④優(yōu)勢卵泡生長于通暢的一側(cè)輸卵管；⑤男方精液符合世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（精液經(jīng)處理后前向運(yùn)動為A+B級）[5]；⑥精子＞10×106。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不孕年限＜1年；②女方經(jīng)檢查證實(shí)兩側(cè)輸卵管均堵塞；③男方經(jīng)處理后活動精子＜100萬或精子畸形率＞96%；④存在明顯生殖器畸形者；⑤合并全身感染性疾病者；⑥合并全身性系統(tǒng)性疾病者；⑦合并不同程度精神障礙或心理障礙者；⑧對研究的配合度不佳者。

1.3 方法

1.3.1 排卵方法：對于經(jīng)期規(guī)律的女性可采用促排卵周期或自然周期IUI，而對于經(jīng)期不規(guī)律的女性則僅使用促排卵周期IUI。

1.3.2 促排卵方案：根據(jù)隨機(jī)原則為患者使用促排卵藥物，包括來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991001）、人絕經(jīng)期促性腺激素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10940097），藥物可單獨(dú)或聯(lián)合使用，并根據(jù)患者超聲下的卵泡發(fā)育情況對其用藥劑量及時間進(jìn)行及時調(diào)整。

1.3.3 卵巢反應(yīng)性監(jiān)測：同一周期第8～10 d開始，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測患者卵泡發(fā)育情況，若有成熟卵泡，即優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時給予患者人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic GonadotroPhin，HCG）（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673）5000～10000 U肌內(nèi)注射治療，誘導(dǎo)成熟卵泡排卵，超聲下監(jiān)測卵泡消失并塌陷，子宮后穹隆少許積液屬于排卵征象，計算注射HCG日優(yōu)勢卵泡數(shù)目，卵泡的平均直徑需≥18 mm。

1.3.4 精液處理：要求男方禁欲3～5 d后使用手淫法取精，精液優(yōu)化使用梯度離心法進(jìn)行，處理前后均需要對精液實(shí)施常規(guī)檢查，包括精液量、精液顏色、液化時間、精子數(shù)、酸堿性、精子活動力、精子形態(tài)、精子密度等。

1.3.5 授精時機(jī)：當(dāng)陰道B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有≥1個卵泡直徑為18～20 mm，或促排卵周期有1～2個卵泡直徑為18～20 mm，子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時，給予患者絨毛膜促性腺激素肌肉注射5000～10000 U，若患者尿LH為弱陽性，需在注射后36 h左右實(shí)施IUI；若尿LH為陽性，則在注射后24 h左右實(shí)施IUI；若尿LH為強(qiáng)陽性，則在注射后數(shù)小時內(nèi)便可實(shí)施IUI。

1.3.6 授精方法：女方取膀胱截石位，使用溫生理鹽水將其外陰、陰道、宮頸進(jìn)行全面沖洗，暴露宮頸，使用1 mL注射器連接一次性人工授精管（人工授精管由COOK公司提供），抽吸處理好的精子懸液0.3～0.5 mL，將授精管置入宮頸內(nèi)口后，低壓緩慢注入宮腔內(nèi)，靜置3～5 s后將授精管取出，術(shù)后適當(dāng)抬高患者臀部，平臥15～30 min，24 h后為其實(shí)施B超檢查觀察是否有排卵。

1.3.7 黃體支持：促排卵周期排卵后開始每日給予患者黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902）200 mg/d，持續(xù)使用2周，針對黃體功能不全者可適當(dāng)增加使用量，自然周期不常規(guī)使用黃體酮。

1.3.8 妊娠結(jié)局隨訪：所有患者均接受嚴(yán)密隨訪，追蹤其助孕結(jié)局，助孕2周后，為其晨檢尿HCG，陽性則為生化妊娠，并在4周后實(shí)施B超檢查，若見妊娠囊及胎心搏動則為臨床妊娠。后經(jīng)電話隨訪定期對其孕期情況及分娩結(jié)局進(jìn)行追蹤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局

210例女性共接受242個周期的IUI治療，共32周期成功妊娠，周期妊娠率為13.22%（32/242）；異位妊娠率3.13%（1/32），患者接受藥物治療后無效接受手術(shù)治療；自然流產(chǎn)率12.50%（4/32），其中1例檢查其絨毛染色體為69，XXY；正常宮內(nèi)妊娠率患者27例，其中1例為多胎妊娠，多胎率為3.13%（1/32），為雙胎妊娠，屬于正常宮內(nèi)妊娠。所有周期均未見卵巢過度刺激綜合征發(fā)生。

2.2 年齡與妊娠率

各年齡段中，年齡＜30歲女性周期妊娠率最高，與年齡年齡＞35歲比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,與年齡在30～35歲比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡在30～35歲間的女性周期妊娠率高于年齡＞35歲者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 促排卵方案與妊娠率

來曲唑+尿促性腺素組妊娠率最高，自然周期組最低，來曲唑+尿促性腺素組與尿促性腺素組妊娠率均高于自然周期組與來曲唑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；來曲唑+尿促性腺素組與尿促性腺素組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率

子宮內(nèi)膜厚度在8～14 mm的女性周期妊娠率高于子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm及＞14 mm的女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm的女性與＞14 mm的女性周期妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 不同年齡段妊娠率比較

表2 不同促排卵方案妊娠率比較

表3 不同子宮內(nèi)膜厚度女性妊娠率比較

2.5 子宮內(nèi)膜類型與妊娠率

A型子宮內(nèi)膜女性周期妊娠率高于B、C型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同子宮內(nèi)膜類型女性周期妊娠率比較

2.6 IUI次數(shù)與妊娠率

不同人工授精次數(shù)女性周期妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同IUI次數(shù)女性周期妊娠率比較

2.7 IUI時機(jī)與妊娠率

將僅接受1次IUI的患者分為排卵前IUI與排卵后IUI發(fā)現(xiàn)，排卵前IUI與排卵后IUI周期妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 單次IUI女性不同IUI時機(jī)的周期妊娠率比較

2.8 精液處理方法與妊娠率

使用上游法處理精液的周期妊娠率高于密度梯度法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 不同精液處理方法的周期妊娠率比較

2.9 前向運(yùn)動精子數(shù)與妊娠率

前向運(yùn)動精子≥2 0×1 06組周期妊娠率高于＜5×1 06組、5 ～1 0×1 06組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與＞10～20×106組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；＞10～20×106組妊娠率高于＜5×106組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

2.10 IUI妊娠率多因素分析

年齡＞35歲、子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm或＞14 mm、A型子宮內(nèi)膜、精液處理方法、前向精子運(yùn)動數(shù)＜5×106均是影響IUI妊娠率的高危因素（OR＞1，P＜0.05）；促排卵周期與IUI周期妊娠率無明顯相關(guān)性（OR＜1，P＞0.05）。見表9。

表8 不同前向運(yùn)動精子數(shù)的周期妊娠率比較

表9 IUI妊娠率影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

IUI作為一種治療不孕癥常用的輔助生殖技術(shù)，同其他輔助生殖技術(shù)相比，有著操作簡答方便、費(fèi)用低廉、侵襲性小等優(yōu)點(diǎn)，因攝取的精液來源于女性現(xiàn)任伴侶，無倫理爭議，也無法律約束限制，因此在嘗試其他輔助生殖技術(shù)前先為患者嘗試IUI治療一直被廣大不孕夫婦所接受[6-8]。

IUI技術(shù)雖能監(jiān)測卵泡的生長發(fā)育過程，可經(jīng)合格的手段處理精液以增強(qiáng)精子質(zhì)量，并能將精子混懸液直接注入女性宮腔內(nèi)縮短精子與卵子相結(jié)合的距離，減少受精的時間，但I(xiàn)UI的妊娠率仍徘徊不前[9]。本研究結(jié)果顯示，在242個周期中妊娠率為13.22%（32/242），該結(jié)果與國內(nèi)外研究的IUI妊娠率相似。而研究影響IUI妊娠率的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，年齡、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、精液處理方法、前向精子運(yùn)動數(shù)等均是影響IUI妊娠率的關(guān)鍵因素。其中以女性年齡的影響最為明顯，隨著女性年齡的增長，其卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，卵子受精能力、胚胎質(zhì)量及胚胎著床能力隨之降低[10]。由研究結(jié)果可見，年齡＜30組女性患者IUI妊娠率明顯高于其他組，且以年齡≥35歲組的妊娠率最低。提示臨床對于不孕癥應(yīng)及時治療，避免因女方年齡增長導(dǎo)致助孕妊娠率降低。

促排卵方案也是影響IUI妊娠率的原因之一，但不同促排卵方案是否影響IUI的妊娠率目前無統(tǒng)一報道，本研究發(fā)現(xiàn)，自然周期中無妊娠者，同其他促排卵治療組比較有差異，表明在IUI治療期間，無論患者是否有規(guī)律的經(jīng)期排卵，均需要考慮給予其合理的促排卵方案以提高臨床妊娠率。而不同促排卵方案妊娠率比較無差異，分析其原因可能與不同人群選擇的促排卵方案不同有關(guān)，既往自然周期不排卵或排卵不佳者使用來曲唑，而若患者對來曲唑不敏感或年齡較大則可選擇來曲唑聯(lián)合尿促性腺素或單純的尿促性腺素方案，此時患者的妊娠率提升，故推斷，高齡對IUI妊娠率的負(fù)面影響可與適宜的促排卵方案對妊娠率的正面影響相互抵消[11-12]。在安全性方面，結(jié)果顯示無卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，表明只要為不孕癥患者適當(dāng)謹(jǐn)慎的使用促排卵藥物，便能夠在有效的范圍內(nèi)控制并發(fā)癥的發(fā)生。

子宮內(nèi)膜厚度過厚或過薄均對IUI的妊娠結(jié)局有影響，卵巢著床的必需條件中以子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步化最為關(guān)鍵，Coelho[13]等研究表明，在HCG注射日經(jīng)陰道超聲檢查患者的子宮內(nèi)膜厚度及類型，能夠?qū)颊逫UI周期妊娠率進(jìn)行預(yù)測，若子宮內(nèi)膜厚度范圍在8～14 mm，且呈三線型則患者妊娠率較高，若內(nèi)膜厚度＞14 mm或≤7 mm，且以同質(zhì)回聲形態(tài)為主，則患者的妊娠率較低。Asadi[14]等研究表明，IUI妊娠率受到子宮內(nèi)膜厚度的影響較年齡更為顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm及子宮內(nèi)膜厚度＞14 mm的患者周期妊娠率均低于厚度在8～14 mm的患者，且A型子宮內(nèi)膜組患者的周期妊娠率高于B、C型，該結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果具有一致性。

精液的處理方法包括上游法與密度梯度法，前者是直接利用精子游動能力，經(jīng)液體界面進(jìn)入到培養(yǎng)液中優(yōu)化精子分離，獲得活力高、活率強(qiáng)的精子，若男性精液量正常且活力強(qiáng)的精子數(shù)量夠多，則該技術(shù)較適用；然而該處理方法耗時較長，且精子回收率并不理想，針對部分精子活動力差、精子密度低下的精液并不適用[15-16]。而后者則是根據(jù)離心力及精子前向運(yùn)動的作用，將白細(xì)胞、精漿、生精細(xì)胞、上皮細(xì)胞等在不同密度分離以獲取活力較高的精子的一種手段，適用于有弱精癥及嚴(yán)重少精者，該方法因處理時間短、精子回收率高，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[17]。然而因該手段需離心多次并充分洗滌精子，極易導(dǎo)致精子遭受物理性損傷，破壞精子膜，頂體完整度不佳，死亡精子較上游法多，精子授精能力并不理想[18-19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)上游法處理的患者妊娠率高于密度梯度法，表明在實(shí)際IUI操作期間，若精液符合上游法要求應(yīng)盡量使用該方法，以達(dá)到理想的精子優(yōu)化效果，提高周期妊娠率。此外，男性精液參數(shù)也是影響IUI妊娠率的關(guān)鍵因素，Zhang[20]等研究發(fā)現(xiàn)處理后的前向運(yùn)動精子總數(shù)較少是導(dǎo)致IUI妊娠率較低的獨(dú)立危險因素。在本研究中，前向運(yùn)動精子數(shù)＜5×106妊娠率最低，而≥20×106組的妊娠率最高，表明精液處理后有越多的前向運(yùn)動精子則其IUI妊娠成功率越高。

綜上所述，IUI宮內(nèi)成功妊娠率較低，女性年齡＞35歲、子宮內(nèi)膜厚度較薄或厚、前向精子運(yùn)動數(shù)少是導(dǎo)致其妊娠率低的主要原因，臨床中應(yīng)綜合分析女性患者的年齡、不孕原因及男性精子活力，為其選擇合適的助孕方案以提升助孕成功率。