劉甜甜,吳 靜,張志華,梁瑞寧*
(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)
多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)以稀發(fā)排卵或不排卵、高雄激素血癥為重要特征,本病在全球女性中的發(fā)生率為5%~22%[1]。
部分患者對(duì)氯米芬、促性腺激素等促排卵藥物的治療反應(yīng)遲鈍或無(wú)效,另一方面西藥促排卵治療存在多胎妊娠、胚胎質(zhì)量降低、活產(chǎn)率降低等風(fēng)險(xiǎn)[2]。針刺能夠促進(jìn)1/3以上PCOS稀發(fā)排卵女性規(guī)律排卵,研究表明針刺配合周期療法,其總有效率及妊娠成功率均明顯高于西藥組[3]。中藥具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性軸功能、糾正性激素紊亂、提高妊娠率和改善卵巢形態(tài)等功能[4]。
本研究全面檢索中藥聯(lián)合針灸治療PCOS不孕癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行Meta分析,對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析,解決研究結(jié)果的不一致性,為臨床治療多囊卵巢綜合征所致不孕提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
檢索CBM、CNKI、VIP、WF、Pubmed和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)(刊)到2018年10月,在“主題”或“題名或關(guān)鍵詞”里檢索“多囊卵巢綜合征”,在檢索結(jié)果中二次檢索“針灸”、“針刺”、“隨機(jī)”。英文檢索詞為:“Polycystic ovary syndrome”“AcuPuncture”“randomized”等。組合為主題詞和自由詞檢索,合并手工檢索查缺補(bǔ)漏,語(yǔ)種和文獻(xiàn)的發(fā)表形式不限。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)研究對(duì)象(PaticiPation,P):檢索所有關(guān)于中藥聯(lián)合針灸治療PCOS不孕癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),無(wú)論是否采用盲法;WHO將不孕癥定義為夫婦婚后同居、有規(guī)律正常的性生活滿1年,未避孕而未孕者;(2)治療措施(intervention,I):治療組采用針灸結(jié)合中藥治療,包括以“針刺”為主,結(jié)合“灸法”、“電針”。(3)對(duì)照措施(contorl,C):西藥有效治療的陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)。(4)結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):1)總體有效率;2)妊娠率;3)排卵率;4)性激素水平;5)不良反應(yīng)。(5)觀察時(shí)點(diǎn)(time,T):治療結(jié)束或隨訪后。(6)背景(setting,S):患者來(lái)自門診或病房均可,醫(yī)院級(jí)別不限。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議報(bào)告、個(gè)案報(bào)道等其他非RCT研究;
(2)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)欠缺或數(shù)據(jù)無(wú)法獲得的文獻(xiàn);
(3)干預(yù)措施聯(lián)合其他治療方式如:西藥、穴位貼敷等;對(duì)照組采用其他治療方式如:中西藥結(jié)合,安慰劑等;
(4)療效指標(biāo)數(shù)據(jù)沒有明確描述的臨床試驗(yàn)。
文獻(xiàn)篩選與資料提取由兩名評(píng)價(jià)員嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.2版,關(guān)于研究入選的方法[5]獨(dú)立提取,如有異議,可討論或者尋求第三方解決。
Jadad評(píng)分量表采用Cochrane協(xié)作組織推薦的從四方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià):①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②隨機(jī)化隱藏;③盲法;④撤出與退出。Jadad評(píng)分1~3分為低質(zhì)量文獻(xiàn),4~7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。
利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中二分類資料采取比值比(OR)描述,以95%CI表示,連續(xù)性變量資料采取均數(shù)差(MD)描述,以95%CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí),當(dāng)P>0.10,I2≤50%,多個(gè)研究具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果采用森林圖表示。漏斗圖表示發(fā)表偏倚分析。
共檢出相關(guān)研究608篇,查重后剩余428篇,閱讀題目與摘要后剩余82篇文獻(xiàn),下載全文并閱讀復(fù)篩剩余49篇,最終納入研究15項(xiàng)。見圖1。
納入研究的基本特征及質(zhì)量。見表1。
共納入12篇研究[6-8,10-16,18,19]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.02,I2=51%,提示上述研究存在異質(zhì)性且不可忽略,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.95,95%CI(2.72,9.01),P<0.00001],針灸聯(lián)合中藥治療PCOS的總有效率高于西藥組,見圖2。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
表1 納入研究的基本特征
圖2 治療組與對(duì)照組總有效率比較
共納入8篇研究[6-10,15,17,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.58,I2=0%,提示上述研究無(wú)異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.42,95%CI(1.71,3.43),P<0.00001],針灸聯(lián)合中藥治療PCOS的妊娠率高于西藥組,見圖3。
圖3 治療組與對(duì)照組妊娠率比較
共納入8篇研究[6-10,15,17,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.0004,I2=73%,提示上述研究存在異質(zhì)性且不可忽略,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示針灸聯(lián)合中藥治療PCOS的排卵率與西藥組相比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯,[OR=1.63,95%CI(0.87,3.04),P=0.13],見圖4。
圖4 治療組與對(duì)照組排卵率比較
共納入11篇研究[6-11,14-16,18,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P<0.00001,I2=97%,上述研究存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示[MD=-1.25,95%CI(-2.26,-0.23),P=0.02]針?biāo)幝?lián)合較西藥治療PCOS的FSH值水平統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯,見圖5。
圖5 治療組與對(duì)照組FSH水平比較
共納入12篇研究[6-8,10-16,18,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P<0.00001,I2=98%,上述研究存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.81,95%CI(-2.67,-0.96),P<0.0001]表明在改善多囊卵巢綜合征 LH 水平方面針?biāo)幝?lián)合優(yōu)于對(duì)照組。見圖6。
圖6 治療組與對(duì)照組LH水平比較
共納入11篇研究[6,8,10-16,18,20]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P<0.00001,I2=98%,上述研究存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.91,95%CI(-1.16,-0.65),P<0.00001]表明在改善多囊卵巢綜合征T水平方面針?biāo)幝?lián)合優(yōu)于對(duì)照組。見圖7。
圖7 治療組與對(duì)照組T水平比較
納入研究數(shù)量(總有效率、FSH、LH、T水平)超過(guò)10個(gè)時(shí),采取漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示不對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚??赡苡捎谖墨I(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量低、存在異質(zhì)性、療程短、樣本量少等影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。見圖8、9、10、11。
圖8 針?biāo)幹委烶COS總有效率漏斗圖
圖9 針?biāo)幹委烶COS卵泡刺激素FSH漏斗圖
圖10 針?biāo)幹委烶COS黃體生成素LH漏斗圖
圖11 針?biāo)幹委烶COS雄激素T漏斗圖
本次系統(tǒng)研究,全面檢索符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),評(píng)價(jià)針灸聯(lián)合中藥治療PCOS不孕癥的療效和安全性。在改善總有效率、妊娠率和LH、LH/FSH、T水平方面,針灸聯(lián)合中藥組優(yōu)于單用西藥組(P<0.05)。在改善排卵率、雌二醇及FSH水平方面,針灸聯(lián)合中藥組與單用西藥組相比,效果相近(P>0.05)。15項(xiàng)研究中,11項(xiàng)研究未提及不良事件報(bào)告;2項(xiàng)[7,10]研究報(bào)告未出現(xiàn)不良反應(yīng);2項(xiàng)[9,20]報(bào)告了研究過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件經(jīng)調(diào)整服藥時(shí)間后癥狀緩解,治療結(jié)束后,未見與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。從以上4項(xiàng)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行推測(cè),針灸聯(lián)合中藥治療PCOS在一定程度上是安全的。
本研究的局限性:(1)納入15項(xiàng)研究Jadad評(píng)分為1-3分,均為低質(zhì)量文獻(xiàn);(2)15項(xiàng)研究中的排卵率、FSH、LH、LH/FSH、T、雌二醇水平統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示異質(zhì)性明顯,敏感性分析、亞組分析等均未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,可能需要更多高質(zhì)量的研究說(shuō)明;(3)在發(fā)表偏倚方面,總有效率、FSH、LH水平的漏斗圖結(jié)果顯示不對(duì)稱,提示存在發(fā)表偏倚??赡苡捎谖墨I(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量低、療程短、樣本量少等影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。
通過(guò)對(duì)針灸聯(lián)合中藥治療PCOS的RCT進(jìn)行資料收集和統(tǒng)計(jì)分析,針灸聯(lián)合中藥治療PCOS與西藥比有一定的療效優(yōu)勢(shì),且有一定的安全性。