新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時長對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響分析

杜春麗

（江蘇省淮安市淮陰區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 淮安 223300）

上世紀(jì)50年代，F(xiàn)rideman通過統(tǒng)計宮頸擴(kuò)張與先露下降的關(guān)系創(chuàng)立了產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，為科學(xué)評估、管理分娩進(jìn)程發(fā)揮了巨大作用。隨著研究的深入與分娩人群的變化，其臨床應(yīng)用弊端亦不斷出現(xiàn)，如產(chǎn)科干預(yù)的增加、剖宮產(chǎn)率的上升[1]。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科醫(yī)學(xué)組[2]正式提出《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，在新標(biāo)準(zhǔn)中重新定義第二產(chǎn)程延長以使產(chǎn)婦有充分時間試產(chǎn)。本文對試行新標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦相關(guān)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，以探討其對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月～2018年12月在我院分娩的83例初產(chǎn)婦執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)作為觀察組，年齡21～32歲，平均（25.4±3.7）歲，第二產(chǎn)程延長標(biāo)準(zhǔn)為第二產(chǎn)程＞3 h。選擇2014年1月～2014年12月執(zhí)行舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的83例初產(chǎn)婦作為對照組，年齡20～32歲，平均（25.1±3.4）歲，第二產(chǎn)程延長標(biāo)準(zhǔn)為第二產(chǎn)程＞2 h。上述產(chǎn)婦均足月、頭位、單胎妊娠，骨盆外測量符合陰道分娩條件，分娩前胎兒超聲等檢查無先天畸形，預(yù)測體重＜4000 g；排除前置胎盤、合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、心肝腎功能不全以及不能耐受宮縮疼痛、對試產(chǎn)無信心，堅決要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體重等基數(shù)資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士“一對一”全程陪護(hù)，對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩知識宣教，內(nèi)容包括分娩過程特點(diǎn)、宮縮特征、分娩技巧等；進(jìn)行心理護(hù)，緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其陰道分娩的信心；在分娩過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、呼吸調(diào)整、進(jìn)食等，如做分娩球、扶步行車旋轉(zhuǎn)骨盆轉(zhuǎn)正胎位等。第二產(chǎn)程中全程胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)指針為第二產(chǎn)程延長、胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫征象、持續(xù)性枕位異常、母體因素需縮短第二產(chǎn)程；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征為胎頭下降延緩或停滯、急性胎兒窘迫短期內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩和第二產(chǎn)程延長時經(jīng)頭位評分需行剖宮產(chǎn)者。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。并發(fā)癥發(fā)生率觀察產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、尿潴留、新生兒窒息，其中產(chǎn)后出血為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量＞500 ml，新生兒窒息指新生兒出生1 min內(nèi)APgar評分＜7分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組間計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，計量資料用t檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS 16.0軟件進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

觀察組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均低于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組尿潴留發(fā)生率高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組產(chǎn)后出血與新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表2。

3 討 論

我國剖宮產(chǎn)率高于世界平均水平，其原因除了產(chǎn)婦認(rèn)知、社會因素、疾病因素外，還與剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥較寬、過早和過度干擾產(chǎn)程有關(guān)。隨著臨床對剖宮產(chǎn)與陰道分娩研究的深入，剖宮產(chǎn)的弊端與陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)日益顯現(xiàn)，如剖宮產(chǎn)延緩分娩后康復(fù)、不利于早期母乳喂養(yǎng)，存在麻醉意外，無指征剖宮產(chǎn)孕婦的行剖宮產(chǎn)明顯增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。當(dāng)下我國“二孩”政策已全面放開，首次分娩選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在生育二孩時亦多選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，進(jìn)一步提高了剖宮產(chǎn)率。伴隨社會的發(fā)展，分娩人群與妊娠狀況也較以前發(fā)生較大改變，如妊娠婦女年齡與體重的增高、胎兒體重的增加，使得傳統(tǒng)Fyredman產(chǎn)程曲線以不能適應(yīng)上述改變，且研究顯示第二產(chǎn)程即使進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦最終仍可通過陰道進(jìn)行自然分娩。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

為適應(yīng)新的的妊娠情況，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科醫(yī)學(xué)組[2]正式提出《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，在共識中對產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)做了新的定義，將第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為：（1）初產(chǎn)婦，無硬脊膜外阻滯者＞3 h，硬脊膜外阻滯者＞4 h；（2）經(jīng)產(chǎn)婦，無硬脊膜外阻滯者＞2 h，硬脊膜外阻滯者＞3 h。隨著新第二產(chǎn)程時長的實施，其安全性亦引起臨床爭議，如是否可能增加產(chǎn)后出血、尿潴留、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。田愛仙[4]對70例產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血與尿潴留發(fā)生率發(fā)生率分別為13%與14%，明顯高于舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)2%與3%（P＜0.05）；張琦[5]對738例陰道分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿儲留發(fā)生率均較舊標(biāo)準(zhǔn)有所上升（P＜0.05）。

本組研究結(jié)果顯示，新第二產(chǎn)程時長標(biāo)準(zhǔn)下，83例陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為6.02%與9.64%，均低于執(zhí)行舊標(biāo)準(zhǔn)的16.87%與21.69%（P＜0.05）；尿潴留發(fā)生率為12.05%，高于對舊標(biāo)準(zhǔn)組3.61%（P＜0.05），軟產(chǎn)道損傷率低于對照（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與黃力川[6]、陳慧娟[7]等研究結(jié)果一致。新標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程時間延長，增加了產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機(jī)會，必然降低剖宮產(chǎn)率；產(chǎn)鉗助產(chǎn)是第二產(chǎn)程延長的適應(yīng)癥，因此新的延長的第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)亦降低了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率；新標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程符合自然分娩進(jìn)程，陰道可以得到充分?jǐn)U張，從而軟產(chǎn)道損傷率亦隨之降低。尿潴留發(fā)生率增加可能與新標(biāo)準(zhǔn)下第二產(chǎn)程時間延長，膀胱受壓時間久，引起膀胱功能障礙。但尿潴留屬暫時性功能損害，對產(chǎn)婦生命安全無影響，且通過科學(xué)、合理的干預(yù)措施后可以完全恢復(fù)。此外，尹迎輝[8]研究還顯示，對于慢性乙型肝炎病毒感染的孕婦，第二產(chǎn)程的延長并不影響母嬰阻斷率與母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，新標(biāo)準(zhǔn)的第二產(chǎn)程時長可以降低初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，不增加出血、新生兒窒息發(fā)生率，但因第二產(chǎn)程時間的較長，在產(chǎn)程中需加強(qiáng)監(jiān)測胎心與產(chǎn)程進(jìn)展，及時處理異常情況，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。