乙肝患者孕產(chǎn)期管理

郁家青

乙型病毒肝炎（HBV）簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝，是一種常見(jiàn)的傳染性疾病。在我國(guó)此病的發(fā)病率為10%，有三分之一的乙肝患者因發(fā)生乙肝病毒母嬰直接傳播患此病。目前，肝病仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要原因。而我國(guó)孕婦中乙肝陽(yáng)性的患者率高達(dá)5.97%～33%，這是一個(gè)不可被忽視的群體，應(yīng)妥善管理孕產(chǎn)期的保健。

乙型肝炎病毒（HBV）是一種嗜肝病毒，主要存在肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞壞死、纖維化。乙肝主要在中國(guó)以及其他一些亞洲國(guó)家流行，中國(guó)人口約有十分之一是乙肝病毒的攜帶者。乙型肝炎是血液傳播的疾病，主要經(jīng)血液、母嬰傳播、性傳播、皮膚黏膜破損等傳播方式。乙型肝炎除母嬰直接傳播以外還有很多介質(zhì)傳播，如：紋身、扎耳洞、內(nèi)鏡檢查、去不正規(guī)獻(xiàn)血站獻(xiàn)血等。乙型肝炎病毒并不通過(guò)呼吸道、消化道傳播，因此日常的生活和學(xué)習(xí)在一起接觸是不會(huì)被感染的。

由于乙肝患者妊娠后可能加重原有的肝損傷，甚至?xí)?dǎo)致急性黃肝萎縮、肝功能衰竭等，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。同時(shí)為了防止醫(yī)源性交叉感染，乙肝孕婦應(yīng)納入專(zhuān)門(mén)高危妊娠管理系統(tǒng)。妊娠合并乙肝除了加重肝損傷外，還可增加早產(chǎn)、死胎發(fā)生的幾率，乙肝產(chǎn)婦患妊高癥的幾率也會(huì)比正常產(chǎn)婦高出很多。所以醫(yī)院應(yīng)做好細(xì)致、全面的產(chǎn)前檢查，為保證患有乙肝妊娠的產(chǎn)婦順利妊娠。

在圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染乙肝病毒的患者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5-10%發(fā)展為慢性感染。如果不采取任何預(yù)防措施，乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎e抗原均為陽(yáng)性的母親所生的嬰兒有70%～90%在半歲內(nèi)感染乙肝，在12月齡時(shí)90%將成為慢性乙型病毒肝炎感染;而乙型肝炎表面抗原為陽(yáng)性、乙型肝炎e抗原為陰性的母親所生的嬰兒在半歲以?xún)?nèi)有10%可發(fā)生乙肝感染，在12月齡時(shí)成為慢性感染的比例則高達(dá)40%～50%。

乙肝病毒在宮內(nèi)感染率為5%～15%，是出生后接種乙型肝炎疫苗免疫失敗的主要原因。當(dāng)嬰兒出生時(shí)乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性呈陽(yáng)性直到1歲時(shí)仍呈陽(yáng)性可判斷為宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染可能是胎兒在母體內(nèi)胎盤(pán)破損，病毒直接進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)造成感染（血源性途徑），或通過(guò)胎盤(pán)組織中細(xì)胞傳遞造成胎兒宮內(nèi)感染（細(xì)胞源性途徑）。亦或分娩時(shí)傳播;分娩時(shí)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，吞咽含有乙型肝炎表面抗原的母血、羊水、陰道分泌物等受感染。分娩過(guò)程中，子宮收縮使胎盤(pán)絨毛血管破裂，含有病毒的母血滲入胎兒破損的皮膚黏膜感染胎兒?；加幸倚透窝椎漠a(chǎn)婦盡量選擇剖宮產(chǎn)，可以預(yù)防或減少傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)臨床研究，對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性孕婦從懷孕20周其就應(yīng)多次注射乙肝免疫球蛋白，如新生嬰兒出生時(shí)乙型肝炎表面抗原為檢測(cè)出陽(yáng)性，其原因時(shí)在妊娠20周起胎盤(pán)有主動(dòng)從母體傳輸免疫球蛋白G抗體給胎兒的功能。攜帶乙肝病毒的孕婦應(yīng)從妊娠3個(gè)月其，每月注射一支乙肝免疫球蛋白，可使胎兒受到保護(hù)。

患有乙型肝炎的孕婦在早孕初檢是應(yīng)檢查肝功能和凝血機(jī)制，如若發(fā)生急性肝炎應(yīng)立即終止妊娠，待病情好轉(zhuǎn)后在醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)衿谌焉铩Ｔ?0周、28周、36周按照高危妊娠管理，嚴(yán)格逐項(xiàng)高危評(píng)分并檢測(cè)肝功能及凝血機(jī)制的變化，及時(shí)糾正胎位異常、貧血、妊高癥等并發(fā)癥。調(diào)整日常生活，多食用富含維生素、蛋白質(zhì)、高熱量的飲食。保護(hù)肝功能，注意休息。

乙肝病毒攜帶患者在孕期39周開(kāi)始住院待產(chǎn)，進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后準(zhǔn)備工作：（1）復(fù)查肝功能和凝血機(jī)制、血漿蛋白等，并給與產(chǎn)婦高糖、維生素K等預(yù)防產(chǎn)后出血。（2）縮短產(chǎn)程：觀察產(chǎn)程進(jìn)展，估計(jì)分娩方式。（3）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染：乙肝患者的凝血機(jī)制功能較差，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。應(yīng)及時(shí)使用縮宮素和檢查軟產(chǎn)道的損傷，產(chǎn)后選擇對(duì)肝功能影響較小的抗生素。（4）新生兒喂養(yǎng)：傳染較小或無(wú)傳染性的母體可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，具有傳染性的母體避免母乳喂養(yǎng)。（5）出院前對(duì)機(jī)體進(jìn)行全方位的檢查。