兒童期抑郁障礙的識別與干預(yù)策略

孫錦華

兒童期抑郁障礙是指起病于兒童期（此處指18歲之前的未成年人，不僅僅指12歲前的學(xué)齡期兒童），以情緒低落、愉快感或興趣喪失為主要表現(xiàn)的一類精神障礙，簡稱兒童抑郁癥。這些兒童常伴有焦慮情緒、軀體不適、拒絕上學(xué)、脾氣暴躁和睡眠障礙等癥狀，嚴重的抑郁障礙會出現(xiàn)自殺風(fēng)險，需要及時干預(yù)。

兒童期抑郁障礙的流行病學(xué)資料

WHO和聯(lián)合國兒童基金會資料（2001）顯示，兒童抑郁癥的患病率為3.8%。國內(nèi)有一些零星的研究報道，如范娟等（2010）對上海浦東3685名8-12歲小學(xué)生調(diào)查顯示，抑郁障礙總體患病率1.6%，男性（2.08%）高于女性（1.09%）。在抑郁人群的性別分布上，隨著年齡增長而變化，如有研究報道，青春期后女性發(fā)病率約為男性的2倍。

美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁在低年齡段兒童中的發(fā)生率為0.4%～2.5%，到了青少年期比率上升至5%～10%。這與澳大利亞及意大利的研究結(jié)果是一致的。2008年美國的一項研究顯示，學(xué)齡期兒童患病率為2.5%，青春期兒童為8.3%。2010年，美國Merikangas等對10123名13-18歲青少年進行了一對一調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁（重性抑郁與惡劣心境）終生患病率為11.2%?？梢?，到了青春期，兒童期抑郁患病率比例明顯增加。

兒童期抑郁嚴重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活、人際交往，也給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力，特別是約有15%的抑郁癥兒童會有自殺意念或自殺行為，直接威脅患兒的生命與安全，已成為公共衛(wèi)生問題，需要教育系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)和家長共同關(guān)注，早期識別，盡早系統(tǒng)科學(xué)干預(yù)。

但是，當前對抑郁癥的識別和干預(yù)水平還較低。以成人期抑郁為例，地級市以上綜合醫(yī)院對抑郁癥識別率不足20%，誤診率高達50%;有50%-80%抑郁癥患者并不主動尋求治療，調(diào)查顯示，50%的抑郁癥患者曾接受治療，只有20%愿意系統(tǒng)地、充分治療。兒童期抑郁癥的識別水平、干預(yù)估計比成年期抑郁的現(xiàn)狀還要差。

兒童期抑郁障礙的臨床特征與識別方法

兒童期抑郁障礙臨床表現(xiàn)多樣，既有與成人共同的癥狀特征，也有自身的特征性表現(xiàn)。而對于每個抑郁障礙的兒童又都不一樣，我們主要從抑郁障礙的臨床亞型上去討論兒童期抑郁障礙的臨床特征，不同的臨床亞型可能表現(xiàn)有些差異。2013年，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會頒布了《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》，指出抑郁障礙的亞型除了包括重性抑郁障礙、心境惡劣（持續(xù)性抑郁障礙）傳統(tǒng)的抑郁癥臨床亞型概念外，還增加了破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）、經(jīng)前期煩躁障礙，這兩個亞型一個是兒童期獨有的（DMDD），經(jīng)期煩躁障礙則是青春期女性常見的。其他亞型，如軀體疾病所致的抑郁障礙、物質(zhì)或藥物所致的抑郁障礙等在兒童與成人方面差異不太大。

首先，以最常見的重性抑郁障礙亞型來看，有一部分孩子的臨床癥狀達到了重性抑郁障礙的診斷標準。他們往往表現(xiàn)為在過去的至少2周時間內(nèi)，每天幾乎大部分時間情緒差，心境低落，對學(xué)習(xí)和生活的興趣或愉快感喪失。而一些兒童可能表現(xiàn)為易激惹的形式，幾乎每天都如此，持續(xù)2周以上，其實易激惹也是其心境差在兒童期的表現(xiàn)形式。

我們常常描述經(jīng)典的重性抑郁癥會有“三低”表現(xiàn)，即情緒低落、思維遲緩、活動減少。抑郁障礙的兒童也常常存在這些表現(xiàn)。當然一些學(xué)生，在情緒低落的基礎(chǔ)上會有自責(zé)、自罪、自殘、自殺的“四自”表現(xiàn)。一些抑郁兒童發(fā)病期還呈現(xiàn)出無欲、無望、無助、無能、無趣的“五無”表現(xiàn);再嚴重一些的抑郁障礙，可達到抑郁性木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)，如不哭不笑、不言不語、不吃不動。這類嚴重患兒則需要及時干預(yù)和關(guān)注軀體狀況，一般建議住院治療。

其次，抑郁障礙在兒童期有一個特有亞型——破壞性心境失調(diào)障礙（這是美國DSM-5診斷標準列出來的）。作為一種新的抑郁障礙亞型，僅見于6-18歲兒童青少年。這個亞型的表現(xiàn)形式為患兒出現(xiàn)持續(xù)存在12個月或更長時間的嚴重的、反復(fù)的脾氣爆發(fā)，其言語或行為（例如，以肢體攻擊他人或財物）的強度或持續(xù)時間與所處情況或所受的挑釁完全不成比例。這個亞型的患兒脾氣爆發(fā)平均每周3次或3次以上;幾乎每天和每天的大部分時間，脾氣爆發(fā)之間的心境是持續(xù)性的易激惹或發(fā)怒，但可被他人觀察到;脾氣爆發(fā)至少在兩種場景中存在，且至少在其中一種場景（如在家、學(xué)校，和同伴在一起）中是嚴重的。這樣的兒童在臨床診斷中還是存在的，以前認為他們是雙相情感障礙暨躁狂抑郁癥，后來發(fā)現(xiàn)和雙相障礙的轉(zhuǎn)歸不一致，應(yīng)是兒童期特有的疾病單元，需要學(xué)校老師、家長關(guān)注這一亞型的抑郁障礙。

再次，兒童期抑郁障礙也存在心境惡劣亞型——持續(xù)性抑郁障礙（DSM-5）。對于兒童而言，不像成人那樣需要2年的心情低落期，只需要1年病程就夠了。兒童的癥狀表現(xiàn)，可能是以持續(xù)的易激惹，如發(fā)脾氣，沖動為表現(xiàn)，不以像成人的情緒低落、興趣下降為主要表現(xiàn)形式。

當然，其他亞型在兒童期也是存在的。如經(jīng)前期一周的情緒低落，有明顯的悲傷感、興趣喪失或愉快感喪失，達到經(jīng)前期煩躁障礙也是患上抑郁障礙了，其癥狀與月經(jīng)的周期有一定關(guān)系。

在兒童期會患有軀體疾病，由于軀體疾病所致的抑郁障礙在兒童期也是存在的，一些兒童患有慢性疾病或嚴重的軀體疾病，如白血病、尿毒癥、腦部腫瘤、甲狀腺功能低下，這些軀體疾病本身也會不同時間出現(xiàn)抑郁心境、興趣下降等抑郁障礙的典型表現(xiàn)，需要老師和家人及時地識別、關(guān)注和早期診治。

兒童期抑郁障礙有著自身特征，癥狀的識別需要考慮到患者處于兒童期，要充分考慮到發(fā)育的特點。一些幼小孩子語言表達不一定像成人那樣，往往不能主動、準確地表達內(nèi)心抑郁的情緒體驗。兒童期多通過行為或軀體癥狀來表達，例如，有的孩子感到胸痛、腹痛、頭痛，軀體檢查和實驗室檢查又沒有特殊，而與孩子深入交流后，醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)孩子內(nèi)心有著明顯的抑郁情緒。還有的兒童，情緒差，會通過行為來表現(xiàn)，例如，一些孩子會發(fā)脾氣、易激惹、沖動、攻擊、拒絕上學(xué)，還有的孩子情緒差，則通過徹夜打游戲排解憂愁。

另外，兒童期抑郁障礙共病也比較多，有40%-70%重性抑郁障礙共患一種精神障礙，15%兒童抑郁障礙患兒合并兩種或兩種以上共患病。常見的共患病有焦慮障礙、進食障礙、注意缺陷多動障礙、抽動障礙、強迫障礙等。由于共病，往往增加了診治的難度，家長和教師在日常觀察中也要全面考慮患者的各方面表現(xiàn)，提供相關(guān)信息給?？漆t(yī)師，最后由?？漆t(yī)師來鑒別是否存在共病和共病的類別。

一些量表也可作為識別抑郁的工具，供兒童自評。例如，Beck抑郁問卷（BDI）、兒童抑郁問卷（CDI）、流調(diào)中心用兒童抑郁問卷、兒童抑郁量表（CDS）等。在使用量表時要考慮到年齡要求，量表結(jié)果要請專業(yè)的人員解釋，量表不能代替醫(yī)生的診斷，要考慮到量表本身的局限性;一些孩子抑郁期本身對自己評價過低，可能量表分比較高，一些孩子掩飾性比較強，可能量表得分低于其實際水平。一些研究用的半定式檢查診斷工具，其中的抑郁障礙檢查內(nèi)容，可用于教師對于學(xué)生抑郁情緒的評定，例如，簡明國際神經(jīng)精神訪談中文版、半定式診斷檢查工具。但這些工具需要經(jīng)過培訓(xùn)后方可使用，例如，MINI-Kids中，可這樣詢問學(xué)生：

在最近的2周是否存在下列情形（1）或者（2）：（1）幾乎每天大部分時間感到悲傷或情緒低落，感到消沉或空虛，感到不滿或煩惱;（2）幾乎每天大部分時間感到很厭煩，對事情（像玩你喜歡的游戲）的興趣下降了許多，感到不能從事物中獲得樂趣。

兒童期抑郁障礙的干預(yù)策略

兒童期抑郁障礙識別出來，要盡早干預(yù)。干預(yù)需要醫(yī)生、教師、家長和患者的共同努力，綜合干預(yù)。對于輕度抑郁和小于六歲的兒童，不建議使用抗抑郁藥物，應(yīng)以心理干預(yù)為主;對于中度、重度抑郁障礙，則需要藥物治療結(jié)合心理治療;嚴重抑郁障礙，有自殺風(fēng)險、自殺意念強烈或曾經(jīng)出現(xiàn)自殺行為者，則需要住院治療，提供藥物治療、心理治療、經(jīng)顱磁刺激治療等綜合治療方案;對于一些藥物治療效果差、自殺風(fēng)險高的患者還需要采取無抽搐電療，以盡早改善患者病情。

對抗抑郁藥物的使用，許多家長比較擔(dān)心。當前新型的抗抑郁藥物還是比較安全的，也不會上癮，藥物合理使用，會有助于抑郁病情的康復(fù)。目前常用于6歲及以上兒童的一線藥物主要有三種：舍曲林、氟西汀和氟伏沙明。至于如何使用需要遵循醫(yī)囑，教師和家長應(yīng)鼓勵患兒配合醫(yī)生的診療，監(jiān)督患兒服藥，觀察服藥后的反應(yīng)并及時到醫(yī)院來就診。一些兒童除了患有抑郁外，還有其他共病，醫(yī)生會根據(jù)病情予以其他藥物治療，例如改善注意力的藥物、抗焦慮的藥物、抗精神病性癥狀的藥物。

心理治療是兒童期抑郁障礙的主要治療手段。藥物治療結(jié)合心理治療，是兒童期抑郁障礙優(yōu)選的治療方案。其中認知行為治療（CBT）被認為對抑郁障礙治療是有效的。這種治療考慮到幼小兒童認知發(fā)育還不成熟，一般用于9歲以上的兒童。許多孩子的抑郁與家庭有關(guān)，例如父母離婚、父母對孩子生活照料的缺少、父母的嚴厲管教等，給孩子的情緒帶來很大的沖擊。臨床中有的孩子父母離婚后，長期得不到父母的照料，抑郁期服用百草枯自殺，有的學(xué)生在母親嚴厲批評后跳樓，有的孩子反復(fù)出現(xiàn)自傷自殘。對于這些有心理因素的孩子，則需要治療師與孩子交流家庭中的一些問題，對孩子所處的環(huán)境予以理解，對于孩子不良的情緒予以接納、疏導(dǎo)，幫助孩子應(yīng)對來自家庭的問題。有些孩子的問題可能就源于家庭本身的問題，可采取家庭治療的模式，從家庭治療的角度解決孩子的情緒問題。

對于像留守兒童抑郁障礙和自殺傾向發(fā)生比例高的問題，則需要當?shù)卣块T重視留守兒童的日常生活與學(xué)習(xí)，重視留守兒童的心理問題;需要教師和家庭照料人多關(guān)注孩子的心理健康問題，及早察覺兒童的消極念頭;需要老師在學(xué)校發(fā)現(xiàn)孩子有明顯的抑郁和自殺傾向時及時聯(lián)系其監(jiān)護人，帶孩子去醫(yī)院看病治療，積極干預(yù)。另外，中考或高考失敗、家庭發(fā)生重大變故、自己身體患重病、在學(xué)校被欺凌等，也是影響兒童情緒的主要原因，對于由生活事件引起的抑郁障礙家長或老師則需要給予兒童心理支持，鼓勵其應(yīng)對挫折，幫助其度過心理危機時期。一時難以適應(yīng)學(xué)校生活的，可建議兒童先請假或休學(xué)，積極治療抑郁障礙，病情改善后再上學(xué)。

在兒童期抑郁障礙的干預(yù)中，要抓住重點人群，重點干預(yù)。對于既往有抑郁癥狀或自殺未遂的兒童，家庭成員中有精神病家族史者，反復(fù)討論自殺、有自殺暗示信號的兒童，受到校園霸凌、暴力侵犯的兒童，反復(fù)出現(xiàn)激越、沖動行為的兒童，需要教師和家長加強關(guān)注，積極、主動、科學(xué)干預(yù)。對于嚴重抑郁有自殺風(fēng)險的學(xué)生，需要老師和家長加強24小時監(jiān)護。學(xué)校中出現(xiàn)心理危機事件，發(fā)現(xiàn)有可疑抑郁障礙的學(xué)生，要及時轉(zhuǎn)介到醫(yī)療機構(gòu)。例如上海市第一人民醫(yī)院在與松江區(qū)大學(xué)城、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院與松江區(qū)學(xué)生心理健康中心的合作過程中，探索了醫(yī)教結(jié)合的模式，制定了干預(yù)轉(zhuǎn)介流程，將有抑郁問題的學(xué)生及時甄別出來進行心理干預(yù)，高風(fēng)險的學(xué)生及時轉(zhuǎn)介到醫(yī)療機構(gòu)治療，醫(yī)療機構(gòu)在治療后，再轉(zhuǎn)回學(xué)生心理健康中心。這種雙向轉(zhuǎn)診機制的建立，有利于學(xué)生得到及時規(guī)范的治療。