補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù) 治療Ⅱ期Kummell病的臨床觀察

明明 王曉英 崔凱瑩 謝文鵬 劉國巖 郝延科

〔摘要〕 目的 觀察補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合骨填充囊袋治療Ⅱ期Kummell病的臨床療效。方法 將2016年3月至2017年3月我院收治的80例Ⅱ期Kummell病患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組行骨填充囊袋（Vessel-X）擴(kuò)張椎體成形術(shù)，觀察組在手術(shù)基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎健骨湯治療。于術(shù)前、術(shù)后第 2 天、術(shù)后1周、術(shù)后3周、術(shù)后6周、術(shù)后12周進(jìn)行隨訪，以病椎為中心拍攝正側(cè)位X線片，并在X線片中測量患者手術(shù)前及手術(shù)后病椎前緣高度及Cobb角，依據(jù)視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dability index， ODI）進(jìn)行療效評價。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后第2天，兩組患者VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低，椎體前緣高度、病椎Cobb角較術(shù)前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)后1周、3周、6周、12周，觀察組VAS、ODI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而術(shù)后1周、3周、6周、12周隨訪時病椎前緣高度及Cobb角與術(shù)后第2 天相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯可以明顯緩解Ⅱ期Kummell病患者的疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)，同時骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)可有效維持病椎高度。

〔關(guān)鍵詞〕 Kummell病;Ⅱ期;骨填充囊袋;補(bǔ)腎健骨湯;視覺模擬評分;Oswestry功能障礙指數(shù)

〔中圖分類號〕R289.5;R274.9? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.026

Clinical Effect of Bushen Jiangu Decoction Combined with Bone-Filling Mesh Container Vertebroplasty in the Treatment of Stage II Kummell's Disease

MING Ming1， WANG Xiaoying2， CUI Kaiying3， XIE Wenpeng1， LIU Guoyan3， HAO Yanke3*

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250355， China; 2. Jinan Vocational College of Nursing， Jinan， Shandong 250102， China; 3. The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250011， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Bushen Jiangu Decoction combined with bone-filling mesh container vertebroplasty in the treatment of stage II Kummell's disease. Methods A total of 80 patients with stage II Kummell's disease admitted to our hospital from March 2016 to March 2017 were randomly divided into control group and observation group， with 40 patients in each group. The control group was treated with bone-filling mesh container （Vessel-X） vertebroplasty， and the observation group was given Bushen Jiangu Decoction on the basis of operation. Follow-ups were performed prior to operation as well as at 2 days， 1 week， 3 weeks， 6 weeks， and 12 weeks after operation. The anteroposterior and lateral X-ray films were taken with the affected vertebra at the center of the view， and the anterior vertebral height and Cobb angle were measured on the X-ray films before and after operation. Visual Analogue Scale （VAS） and Oswestry Disability Index （ODI） were used to evaluate the efficacy. Results Operations were successfully completed for all the patients. On the second day after operation， both groups had significantly reduced VAS and ODI scores and significantly increased anterior vertebral height and Cobb angle compared with those before operation （P<0.05）. At 1， 3， 6， and 12 weeks after operation， the observation group had significantly lower VAS and ODI scores than the control group （P<0.05）， but had no significantly different anterior vertebral height or Cobb angle compared with those on the second day after operation （P>0.05）. Conclusion Bushen Jiangu Decoction combined with bone-filling mesh container vertebroplasty can substantially relieve the pain and promote functional recovery of patients with stage II Kummell's disease， and the latter therapy can effectively maintain the height of the vertebra.

〔Keywords〕 Kummell's disease; stage II; bone-filling mesh container; Bushen Jiangu Decoction; Visual Analogue Scale; Oswestry Disability Index

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Kummell病由德國醫(yī)生Kümmell于1895年進(jìn)行報道，患者曾經(jīng)歷過輕微的外傷，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月無癥狀期后逐漸表現(xiàn)出持續(xù)性的腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)椎體塌陷，嚴(yán)重時可出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，如果病人得不到及時的治療，可能會引起嚴(yán)重的脊柱后凸畸形和神經(jīng)損傷[1]。目前，對于Ⅱ期kummell病患者，醫(yī)生常采用椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）、椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）等微創(chuàng)手術(shù)治療，已取得比較理想的效果[2]。椎體成形術(shù)治療此類骨折疾病的難點(diǎn)在于如何最大程度恢復(fù)椎體高度同時降低術(shù)中骨水泥的滲漏，為保證手術(shù)安全性，進(jìn)一步降低骨水泥的滲漏率，Bambang等[3]設(shè)計(jì)發(fā)明了Vessel-X系統(tǒng)，并由臺灣A-Spine公司生產(chǎn)了一種新型Vessel-X骨材料填充器。椎體成形術(shù)雖能明顯改善患者的生活質(zhì)量，但不能完全達(dá)到患者的期望值[4-5]，如術(shù)后仍存有疼痛緩解不理想及功能活動恢復(fù)欠佳的問題。研究表明，中醫(yī)學(xué)在緩解椎體成形術(shù)后疼痛方面已取得良好進(jìn)展[6]。故我院采用補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合骨填充囊袋治療Ⅱ期Kummell病，觀察其臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的Ⅱ期Kummell病患者80例，病程14 d～4個月，其中采用骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療的患者為40例（對照組），男14例、女26例，年齡62～84（70.1±3.56）歲，傷椎前緣高度為（17.12±1.35） mm，病椎Cobb角（20.81±2.32）°，視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）為（8.05±0.15）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dability index， ODI）評分為（75.13±4.01）%;采用手術(shù)結(jié)合補(bǔ)腎健骨湯治療的患者為40例（觀察組），男17例、女23例，年齡61～81（71.2±3.13）歲，傷椎前緣高度為（17.80±1.86） mm，病椎Cobb角（20.91±2.04）°，VAS為（8.06±0.42）分，ODI為（75.62±5.26）%。兩組患者傷椎集中在T11-L4，兩組患者一般資料（性別、年齡、傷椎前緣高度、病椎Cobb角、術(shù)前VAS及ODI評分）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者入院后完善胸腰椎X光、CT、MRI、骨密度等相關(guān)檢查。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[7]、《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[8]中脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合病史、影像學(xué)等資料進(jìn)行診斷：（1）有明確影像學(xué)提示Kummell病典型表現(xiàn)[9]，X射線及CT顯示椎體內(nèi)“裂隙征”，MRI檢查顯示裂隙區(qū)域“積液征”;（2）局部壓痛、叩擊痛陽性，翻身、起床等變換體位時疼痛加重;（3）雙能X線骨密度測定證實(shí)骨質(zhì)疏松診斷，骨密度T值小于-2.5;（4）患者有足夠認(rèn)知能力，能夠與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行正常交流及配合手術(shù)，能夠耐受俯臥位≥30 min。

1.3? 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合上述“1.2”診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）有明確的脊柱外傷史或自發(fā)性骨折;（3）受傷時間大于2周;（4）絕經(jīng)后女性及60歲以上男性;（5）能堅(jiān)持治療并能完成隨訪者;（6）符合手術(shù)指征，同意進(jìn)行手術(shù)治療并簽署手術(shù)知情同意書者。

1.3.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）伴有嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙等不能耐受手術(shù);（2）椎體原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及內(nèi)分泌疾病所致病理性骨折;（3）后方韌帶復(fù)合體不完整，局部骨折塊明顯移位，骨塊侵占≥30%;（4）依從性差、有心理障礙、不能配合手術(shù)者。

1.4? 手術(shù)方法

兩組患者均呈俯臥位，懸空腹部，在肩下、骨盆及踝關(guān)節(jié)處放置高海綿墊，使病椎處于過伸位，一助手由髂前上棘向下牽引，另一助手于腋窩處向上牽引，醫(yī)者于病椎棘突處用手掌輕柔向下按壓進(jìn)行復(fù)位。C型臂透視確定病椎及椎弓根投影位置，術(shù)區(qū)消毒、鋪單。醫(yī)者用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以椎弓根投影（左側(cè)9點(diǎn)位，右側(cè)3點(diǎn)位）做5 mm切口，均行單側(cè)穿刺。根據(jù)影像學(xué)顯示調(diào)整穿刺針位置及角度，在透視下見穿刺針進(jìn)入病椎椎體后緣后加大內(nèi)傾角度至椎體后1/3處，放入精密鉆頭，C型臂透視正位見鉆頭穿過棘突中線，側(cè)位見精密鉆頭位于椎體前中1/3處;拔出骨鉆，放入骨填充囊袋，正側(cè)位透視，正位顯示骨填充囊袋頂點(diǎn)穿過椎體中線，側(cè)位示位于椎體前中1/3處。當(dāng)骨水泥混合攪拌時開始計(jì)時，去除骨填充囊袋內(nèi)導(dǎo)針，連接骨水泥的灌注系統(tǒng)，至90 s左右時待骨水泥處于拉絲期后期或面團(tuán)期早期，經(jīng)工作套管緩慢推入椎體，旋轉(zhuǎn)5圈，約1.8 mL，透視觀察骨水泥進(jìn)入囊袋的狀況，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)裝置，當(dāng)阻力逐漸增大時，每旋轉(zhuǎn)一圈半至兩圈后透視觀察病椎椎體內(nèi)骨水泥的填充情況，當(dāng)旋轉(zhuǎn)阻力突然減小時，再次透視觀察骨填充囊袋的撐開狀態(tài)，當(dāng)囊袋輪廓初現(xiàn)呈橢圓狀時，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)推入骨水泥，當(dāng)骨水泥開始外滲，此時囊袋輪廓可呈現(xiàn)“狼牙棒”狀，根據(jù)透視觀察骨水泥彌散情況決定是否繼續(xù)灌注骨水泥，拔出裝置，透視正側(cè)位X光片，穿刺處用無菌敷料加壓包扎。兩組患者均成功完成手術(shù)，骨水泥注入量為（4.6±0.9） mL，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞情況。

1.5? 中藥治療

觀察組于術(shù)后第2 天給予患者補(bǔ)腎健骨湯。具體方藥為：杜仲25 g，骨碎補(bǔ)20 g，川牛膝10 g，肉蓯蓉15 g，續(xù)斷15 g，桃仁10 g，紅花20 g，赤芍15 g，熟地黃10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，木香10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。水煎服，1劑/d，分2次服用，14 d為1療程，共3個療程。

1.6? 術(shù)后護(hù)理

兩組患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h，術(shù)后第2天可下地適度活動。囑患者在短期內(nèi)禁止負(fù)重、勞動，禁止劇烈活動以防再骨折。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? VAS、ODI? 術(shù)后隨訪12周，分別于術(shù)前、術(shù)后第2 天、術(shù)后1周及3周、6周、12周隨訪時進(jìn)行VAS[10]、ODI[11]評分。

1.7.2? 影像學(xué)指標(biāo)? 于術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后1周、3周、6周、12周隨訪時，完善以病椎為中心的X光正側(cè)位及CT檢查，測量病椎前緣高度、Cobb角。通過MRI來判斷近期有無椎體新發(fā)骨折。

1.8? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后VAS、ODI比較

兩組患者術(shù)前VAS、ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)后第2天相比，兩組術(shù)后1周、3周、6周、12周VAS、ODI評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組中，與術(shù)后1周相比，術(shù)后3周、6周、12周VAS、ODI評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與術(shù)后3周相比，術(shù)后6周、12周VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在術(shù)后1周、3周、6周、12周，實(shí)驗(yàn)組VAS、ODI評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1-2。

2.2? 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前椎體前緣高度、病椎Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第2天，兩組患者椎體前緣高度、病椎Cobb角較術(shù)前增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周、3周、6周、12周隨訪時兩組病椎前緣高度及Cobb角與術(shù)后第2天相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3-4。

3 討論

Kummell病是骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種特殊類型[12]，在中醫(yī)學(xué)應(yīng)歸屬于“骨痹”“骨枯”等病范疇。該病易出現(xiàn)在老年人群，隨著人口老齡化的發(fā)展，發(fā)病率不斷上升，極大地降低了患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[13]。《素問·脈要精微論》中記載： “腰為腎之府”，腎藏精，主骨、生髓。腎精不足則髓化生無源，骨骼失養(yǎng)則易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。因此，腎虛是骨質(zhì)疏松的根本原因。腎虛則全身機(jī)體臟腑功能虛弱，氣血運(yùn)行緩慢，血液瘀滯?！安粯s則痛、不通則痛”，患者進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、功能障礙等癥狀[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本病機(jī)特點(diǎn)為腎虛與血瘀并存，其中腎虛為本、血瘀為標(biāo)，即腎虛是骨質(zhì)疏松的病因，血瘀是主要的致病因素[15]，所以在治療上主張以補(bǔ)腎填精、活血止痛為基本治則[16]。

在中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病臨床醫(yī)生會選擇椎體成形手術(shù)進(jìn)行治療[17]，因手術(shù)操作簡單、方便，患者術(shù)后第2天即可下床活動，避免長期臥床帶來的并發(fā)癥。患者行微創(chuàng)手術(shù)治療后雖能明顯緩解疼痛和恢復(fù)功能，但由于患者傷后未能及時行手術(shù)治療，多因腰背部持續(xù)性進(jìn)行性疼痛前來就醫(yī)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后仍會出現(xiàn)腰背部疼痛現(xiàn)象[18]。

為進(jìn)一步緩解患者術(shù)后腰背部疼痛，遵循“緩則治其本”的中醫(yī)理論，本研究采用補(bǔ)腎健骨湯予以治療。補(bǔ)腎健骨湯具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血止痛之功效，具有抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合的作用，適用于骨質(zhì)疏松癥引起疼痛及椎體成形術(shù)后疼痛的患者，在臨床實(shí)踐中取得了良好的效果[19-20]。杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，主歸肝、腎經(jīng);骨碎補(bǔ)、續(xù)斷活血續(xù)傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，以助杜仲功效;熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓;肉蓯蓉兼有潤腸通便之作用，可在補(bǔ)腎強(qiáng)骨基礎(chǔ)上有效防止老年人大便不通之癥;牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，上藥陰陽相助，陰中求陽共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之效。黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣健脾兼有活血、生血之功效;桃仁、紅花、赤芍尚有活血行氣、止痛消腫的功效;陳皮、木香行氣止痛、防止藥物黏膩礙胃;甘草調(diào)和諸藥，諸藥并用起到補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血止痛的作用。在本研究中，觀察組于術(shù)后第2 天給予補(bǔ)腎健骨湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1、3、6、12周，實(shí)驗(yàn)組AS、ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)后給予中藥湯劑治療后可進(jìn)一步緩解術(shù)后腰背部的疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)，這也與相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)相符[21]。

PKP、PVP椎體成形術(shù)存在較高的骨水泥滲漏率，有文獻(xiàn)報道[22]PKP及PVP 骨水泥滲漏率約25%～40%，而有學(xué)者認(rèn)為[23]骨填充囊袋發(fā)生骨水泥滲漏率較低，相對更加安全。Vessel-X骨材料填充器是由聚對苯二甲酸醇酯材料相互交錯編織成的網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，骨水泥通過囊袋的微孔滲透于椎體骨小梁間隙內(nèi)，充分彌散與骨小梁間交叉嵌插[24]，形成良好的鉚固作用，同時每旋轉(zhuǎn)裝置一周，推入椎體的骨水泥量為0.36 mL，單次注入量非常少，術(shù)中每旋轉(zhuǎn)1圈半至2圈時（約0.5～0.7 mL），使用C型臂透視進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有滲漏傾向時，就會停止灌注，因此，可以很好的控制骨水泥的注入量，避免發(fā)生大面積的滲漏。在Vessel-X系統(tǒng)中骨材料填充器可以留置在椎體內(nèi)，不需要撤出，骨材料填充器既是椎體擴(kuò)張器又是骨水泥容器[25]，這樣避免了在PKP手術(shù)中撤出球囊后發(fā)生的椎體“回彈”現(xiàn)象。骨材料填充器留置在椎體可以增加病椎的硬度，避免造成椎體進(jìn)一步的塌陷。

綜上所述，在中醫(yī)學(xué)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，本研究充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的觀點(diǎn)，采用補(bǔ)腎健骨湯結(jié)合骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療Ⅱ期Kummell病，不僅可以進(jìn)一步緩解術(shù)后腰背部疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)，同時骨填充囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)還可有效維持病椎高度，值得在臨床推廣使用。但由于缺乏長期隨訪資料，有待進(jìn)一步大樣本量、多中心、長期隨訪研究。

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