對(duì)凝血檢驗(yàn)影響因素的探討及規(guī)范化建議

邱勝敏

[關(guān)鍵詞] 凝血檢驗(yàn);影響因素;質(zhì)量控制;規(guī)范化

血液檢驗(yàn)是為臨床診斷提供依據(jù)的重要檢驗(yàn)方式，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷具有重要的意義。止凝血檢驗(yàn)是臨床血液項(xiàng)目的一種，通過(guò)對(duì)凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原以及活化部分凝血活酶時(shí)間等進(jìn)行檢驗(yàn)，能夠?yàn)檠ㄐ约膊≡\斷提供依據(jù)。止凝血檢驗(yàn)分析前階段是凝血檢驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其受到多種因素的影響，因?yàn)槟獧z驗(yàn)分析前階段涉及的環(huán)節(jié)多、人員相對(duì)復(fù)雜，控制不嚴(yán)格可能會(huì)造成連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果發(fā)生偏差。本文對(duì)止凝血檢驗(yàn)分析前階段的影響因素進(jìn)行分析，探討處理影響因素的措施與方法?，F(xiàn)將詳細(xì)的研究報(bào)道如下。 1 材料與方法

1.1標(biāo)本的來(lái)源

均來(lái)自我院2018年1月～2019年1月住院或門(mén)診患者，采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，試劑與血液比例為1∶9，空腹抽取靜脈血液。

1.2 標(biāo)本的收集

每天對(duì)所有標(biāo)本在檢驗(yàn)前均認(rèn)真查對(duì)，對(duì)不合格標(biāo)本返回科室并囑其重新采集并做好登記。

1.3儀器與試劑

儀器為賽科希德8200全自動(dòng)血凝儀，試劑為廠家提供的配套試劑，操作人員均有初級(jí)以上職稱(chēng)，并參加省衛(wèi)生廳主管的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控，以保證每天的檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠。

1.4比對(duì)試驗(yàn)

分別對(duì)標(biāo)本量偏少或偏多的27份標(biāo)本及重新采集符合要求的標(biāo)本測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）值。

1.5回訪調(diào)查

對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果可疑的標(biāo)本，有針對(duì)性地對(duì)患者本人、主管醫(yī)生及護(hù)理相關(guān)人員進(jìn)行回訪調(diào)查。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本的收集情況

在所收集的標(biāo)本中觀察了275例，住院患者220例，標(biāo)本合格率為85%;門(mén)診患者55例，合格率為92.7%。其中，不合格標(biāo)本中標(biāo)本量偏少的比較多，占不合格的75.7%，另有21.6%標(biāo)本量偏多，2.7%的標(biāo)本有凝塊。

2.2 回訪調(diào)查結(jié)果

對(duì)所觀察的275例標(biāo)本中，檢驗(yàn)結(jié)果可疑的44例標(biāo)本進(jìn)行回訪調(diào)查，結(jié)果有21例患者正值吃藥時(shí)采集標(biāo)本，占47.7%;有9例患者抽血時(shí)不順利，占20.5%;有3例標(biāo)本放置時(shí)間較長(zhǎng)，占6.8%;其余11例均沒(méi)有影響因素，占25%。

2.3比對(duì)結(jié)果

PT的t檢驗(yàn)值為2.784，P<0.01;APTT的t值為3.015，P<0.01，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有凝塊的標(biāo)本其結(jié)果出現(xiàn)不凝集或較正常結(jié)果時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

3 討論

3.1檢驗(yàn)人員的素質(zhì)及其所起的作用

檢驗(yàn)人員不僅要能熟練使用及操作自動(dòng)化儀器，而全面了解和掌握儀器的性能、影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素以及具備合理有效的解決處理各種不同緊急情況的應(yīng)變能力，更為重要。建議：①操作者要嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)標(biāo)本不但要“三查三對(duì)”，而且對(duì)標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)地檢查，對(duì)不合格的標(biāo)本，如有凝塊、過(guò)多或過(guò)少、使用抗凝劑比例不當(dāng)?shù)木荒芙邮?。②?duì)檢驗(yàn)標(biāo)本有缺陷或不能檢測(cè)的應(yīng)及時(shí)返回臨床，并做好相應(yīng)登記，以避免不必要的糾紛。③要走出實(shí)驗(yàn)室，與臨床溝通，了解標(biāo)本采集情況，進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

3.2 標(biāo)本的采集及處理

3.2.1 盛裝血液標(biāo)本的器材、容器規(guī)范化。建議：采用廠商提供的一次性注射器和帶有定量抗凝劑的真空采血管，以免產(chǎn)生血液滲漏或出現(xiàn)凝塊、抗凝劑比例不合乎要求等情況，影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3.2.2 適當(dāng)?shù)牟裳课?、正確的穿刺方式。建議：輸液側(cè)絕不能采血，采血前要讓患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)緊張會(huì)引起血小板增多，凝血和纖溶活性增強(qiáng)。采血時(shí)止血帶不應(yīng)扎得太緊或時(shí)間太長(zhǎng)，因長(zhǎng)時(shí)間會(huì)使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑（t-PA）釋放并活化。注入時(shí)不可太用力，以免血細(xì)胞破碎，激活凝血系統(tǒng)。

3.2.3 適當(dāng)?shù)目鼓齽┡c血液的比例：血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦用于凝血檢驗(yàn)的抗凝劑為109 mmol/L枸櫞酸鈉。紅細(xì)胞比容（Hct）為0.25～0.55時(shí)，抗凝劑與血液的溶劑比為1∶9，如果對(duì)貧血（Hct<0.20）或紅細(xì)胞增多癥患者（Hct>0.70），則要根據(jù)公式：抗凝劑量=0.001 85×（100+Hct）×血液量[1]，來(lái)調(diào)節(jié)抗凝劑的用量，若不進(jìn)行調(diào)節(jié)，這將會(huì)直接影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3.2.4 及時(shí)送檢，及時(shí)檢測(cè)。最好在1 h內(nèi)分離血漿，4 h內(nèi)完成測(cè)定，不能及時(shí)送檢時(shí)應(yīng)放4℃冰箱保存，最多不超過(guò)6 h。標(biāo)本放置過(guò)久，將引起部分凝血因子失活，放置24 h后的血漿其Ⅷ因子活性?xún)H為采血后即刻檢驗(yàn)結(jié)果的5%[2]。另外，標(biāo)本離心時(shí)間、速度和血漿中的血小板數(shù)量也能影響檢驗(yàn)結(jié)果。建議：采用3 000 r/min，離心10～15 min較好。

3.3藥物及檢測(cè)試劑的影響

某些藥物本身就具有影響凝血機(jī)制的功能或具有協(xié)同抗凝的功能。如水合氯醛、氯貝丁酯、依他尼酸等可使口服抗凝藥物在血中的濃度明顯增高，大劑量應(yīng)用青霉素可使PT、APTT明顯延長(zhǎng)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值也相應(yīng)延長(zhǎng)。當(dāng)青霉素含量達(dá)到2萬(wàn)U/ml血液時(shí)可使PT、APTT延長(zhǎng)1倍以上，INR值也延長(zhǎng)1倍以上[3]，即便這樣，有關(guān)藥物對(duì)凝血檢驗(yàn)指標(biāo)的影響的認(rèn)識(shí)尚未不足。另外，檢測(cè)試劑要選用儀器配套的試劑，復(fù)溶的試劑最好是現(xiàn)用現(xiàn)配，否則復(fù)溶后放置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，暫時(shí)不用的試劑要及時(shí)放回冰箱冷藏，并保證儀器處于良好運(yùn)行狀態(tài)。

3.4加強(qiáng)與護(hù)士或護(hù)理人員的溝通

患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送主要由他們完成，因此護(hù)士的作用不容忽視。另外，護(hù)士也應(yīng)對(duì)相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)有所認(rèn)識(shí)。建議抽取血樣時(shí)應(yīng)按如下順序：①使用玻璃試管時(shí)順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)試管→無(wú)抗凝劑血清管→枸櫞酸鈉抗凝試管→其他試管。②使用塑料試管順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)試管（黃色）→枸櫞酸鈉抗凝試管（藍(lán)色）→加或未加血液凝固激活物或凝膠分離的血清管（紅色）→加或未加凝膠的干塑管（綠色）→乙二胺四乙酸二鈉抗凝管（紫色）→血糖分解抑制物試管（灰色）[4-6]。采集后適當(dāng)混勻并貼好標(biāo)簽。

綜上所述，影響凝血測(cè)定結(jié)果的因素很多，要做好凝血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，不單是檢驗(yàn)人員的事情，同時(shí)也涉及到臨床護(hù)理人員和患者的配合。目前，臨床常使用的質(zhì)控血漿進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制只能監(jiān)控分析中儀器和試劑的狀態(tài)，對(duì)本文提及的諸多因素不能有效控制，存在弊端，所以要做到檢驗(yàn)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能保證檢測(cè)結(jié)果的最大準(zhǔn)確性和可靠性，更好地服務(wù)于臨床[7]。

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