馬想明 王清珍 姬銀明
[摘要]目的:探討意識狀態(tài)及意識變化對術(shù)后疼痛治療的影響。方法:通過對已有文獻及專業(yè)理論進行總結(jié)分析,找出其內(nèi)在機制與聯(lián)系。結(jié)果:意識狀態(tài)與意識變化會影響術(shù)后疼痛治療,但其內(nèi)在機制有待進一步深化。結(jié)論:意識狀態(tài)對于術(shù)后疼痛治療可以通過監(jiān)測意識指數(shù)(IOC)進行借鑒指導(dǎo),也可以通過中醫(yī)情志調(diào)節(jié)治療術(shù)后疼痛,監(jiān)測IOC與中醫(yī)情志調(diào)節(jié)在臨床術(shù)后疼痛治療具有應(yīng)用價值。
作者簡介:馬想明,男,1979年8月出生,主治醫(yī)師,碩士研究生,主要研究方向:麻醉藥物代謝與分布,器官保護,疼痛診療與中西醫(yī)結(jié)合在臨床麻醉中應(yīng)用。
疼痛作為一種警覺機制,它的侵入性特點可喚起受傷者注意。術(shù)后疼痛具有潛在的危害性,臨床上疼痛的體驗包括:⑴感覺辨認,負責(zé)分析刺激的性質(zhì),部位,強度,持續(xù)時間等方面的信息;⑵情感沖動,產(chǎn)生痛覺認知中的不愉快成分; ⑶認知評估,包括注意力,預(yù)期和對過去經(jīng)歷的記憶。痛覺體驗的三種成分并不能截然分開,而是交錯,平行傳遞,有機聯(lián)系在一起的[1]。
意識的概念一直是心理學(xué)、社會學(xué)和神經(jīng)科學(xué)等領(lǐng)域爭論的焦點問題。意識具有從感覺體驗到非感覺體驗的多種要素,對這些要素的結(jié)合與整合,即產(chǎn)生了個體的具體意識體驗。神經(jīng)科學(xué)的觀點認為意識是一個主動的過程,并非大腦的全部活動都直接與意識有關(guān),具有有某種形式的短時記憶參與,其信息既能進入到長時程情景記憶中,也能融入運動神經(jīng)系統(tǒng)的高程計劃水平,以便控制隨意運動,即經(jīng)驗對認知的調(diào)控[2]。
1.意識相關(guān)學(xué)科研究
神經(jīng)生物學(xué)理論認為意識產(chǎn)生是大范圍、各層次的腦神經(jīng)元共同參與的結(jié)果,包括皮質(zhì)、丘腦和中腦(主要為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng))在內(nèi)的各腦區(qū)必須共同參與對外界信號刺激的識別與處理,而最終產(chǎn)生意識 [3] 。信息處理理論強調(diào)意識是信息處理過程中的某一階段,因為意識在指導(dǎo)我們清醒活動時發(fā)揮了重要且持續(xù)的作用。信息處理理論認為,大腦是人體信息處理的中心,大量的信息通過神經(jīng)傳遞到大腦,并在這里處理后再通過這些網(wǎng)絡(luò)傳達到全身各處,從而使整體協(xié)調(diào)一致的運動 [4] 。認為意識的目的是允許社會性動物根據(jù)自己的心理活動來調(diào)節(jié)自己的行為,人作為一個社會性動物是區(qū)別于其他生物,是最重要的一點,而這在很大程度上是基于人與人之間有一種特殊的非淺性聯(lián)系方式——語言文字。所以人類的語言本身就是社會學(xué)意義上的意識,沒有語言文字就沒有社會生活相對應(yīng)的人類意識 [5] 。與意識相關(guān)的主要皮質(zhì)代表區(qū)主要有外側(cè)裂附近皮質(zhì),扣帶前回(ACC),第一軀體感覺區(qū)(SI)與底節(jié)區(qū)。不同區(qū)域均參與意識功能活動。
2. 中醫(yī)對意識與疼痛闡述
中醫(yī)認為意識源于“神”,心主藏神,意識與疼痛的關(guān)系可用中醫(yī)“諸痛屬心論”來闡釋?!端叵颉ぶ琳嬉笳摗凡C十九條認為“諸痛癢瘡,皆屬于心”。歷代醫(yī)家闡釋其義多以“熱”字立論。從臨床實際看,疼痛的形成、輕重、轉(zhuǎn)歸多與心神之功能失調(diào)密切相關(guān)?!吧瘛笔巧顒拥闹髟?,即所謂“心主神明”。人身的意識行為活動皆心神之所發(fā)也?!吧衩鳌眲t陽氣用,“神不明”則陽氣失所,“折壽而不彰”。這不僅充分說明了“神”的功能,同時也昭示“形神”是人體生命活動的源泉和動力,一旦臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào),營衛(wèi)、氣血失和,致“神”失主宰,或影響“形”與“神”的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、平衡,則可發(fā)為人體任何部位之疼痛,其中以所謂之“意識因素”致痛為多發(fā),在心神失常所致痛證中,情志內(nèi)傷是不可忽視的?!端貑枴づe痛論》有曰:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)”均可使氣機逆亂,血行失常,臟腑失調(diào)而形成或誘發(fā)疼痛,其中“氣上”、“氣收”、“氣亂”、“氣結(jié)”,或使津液不布,凝聚成痰;或氣血郁阻,滯而為瘀;或痰瘀互結(jié),反阻氣機,致脈絡(luò)閉阻,發(fā)為疼痛實證?!皻饩彙薄ⅰ皻庀?、“氣下”、“氣耗”,可使氣傷血弱,營衛(wèi)不和,脈絡(luò)失煦或失濡,而多為疼痛虛證。再者,患疼痛之人,多心神不寧,心理上較為脆弱,常因七情太過及意外變化而加重疼痛。
3. 意識研究現(xiàn)狀
意識研究功能同活動主要包括 痛覺情感方面痛覺的預(yù)期反應(yīng)定位痛覺的空間認知,對于意識介質(zhì)方面主要包括5—HT、去甲腎上腺素、前列腺素、鎂離子、鈣離子及血管緊張素II對術(shù)后疼痛的影響,也得到了國內(nèi)外臨床研究的證實。在完善術(shù)后鎮(zhèn)通后有利于病人的術(shù)后恢復(fù)與出院。在臨床中能夠監(jiān)測患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時意識程度最好的方法依然是聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻指數(shù)。對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者而言,意識行為影響不僅僅局限于對外顯行為矯正,而臨床研究也證實:不健康情緒及不良反應(yīng)行為的認知對術(shù)后鎮(zhèn)痛是有一定影響。對術(shù)后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn),該類患者的患肢和健肢靜脈血漿去甲腎上腺素濃度不同,進而發(fā)現(xiàn)由于情感、意識、內(nèi)分泌或其他病理狀態(tài)導(dǎo)致的兒茶酚胺活性增高可使個體容易患CRPS。由于意識行為失常而引起的憤怒能增加特定部位的肌肉反應(yīng)而引起疼痛,繼而導(dǎo)致某種疼痛狀態(tài)持續(xù)。意識行為對術(shù)后疼痛的影響主要通過中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路對5—HT和腦啡肽(ENK)的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用,單純5—HT能和ENK能上行纖維同時釋放,興奮優(yōu)核的甲硫酸—腦啡肽能神經(jīng)元而提高痛閾[6-9]。
實驗證明,年齡較大的病人神經(jīng)敏感性低,意識行為敏感,術(shù)后鎮(zhèn)痛時需注意這一特征。臨床上根據(jù)病因及引起術(shù)后疼痛的機理不同,將術(shù)后疼痛分為傷害源性疼痛、神經(jīng)源性疼痛和交感神經(jīng)性疼痛。在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物濃度主要通過抑制大腦皮層區(qū)域的能量代謝達到鎮(zhèn)痛的目的,但缺血缺氧所致的腦損傷對大腦的意識行為還是有一定影響的。在評估意識與術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果時,一定要強調(diào)效果的客觀性、定量化、真實性與可重復(fù)性。進行科學(xué)評價時,最好采用多中心、大規(guī)模、隨機雙盲對照的臨床試驗,以證實其可靠性、可行性[10-13]。
4.討論
在臨床實踐中,麻醉深度通常由患者的臨床體征和癥狀(如血壓、心率變異性和身體運動)來評估。意識指數(shù)(IOC)為一種監(jiān)測麻醉深度的新技術(shù),它不僅客觀地測量了患者的意識水平,而且還反映了鎮(zhèn)痛狀態(tài)。研究表明,疼痛可以引起腦電圖功率的變化。研究集中于鎮(zhèn)靜深度的IOC1監(jiān)測,有少數(shù)研究集中于鎮(zhèn)痛深度的IOC2監(jiān)測。IOC1能可靠地預(yù)測使用異丙酚和瑞芬太尼進行TIVA時睫毛反射消失(或意識消失),IOC2可以預(yù)測身體運動對傷害性刺激的發(fā)生。IOC1和IOC2曲線在麻醉維持過程中不斷變化,它是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)評估,當(dāng)手術(shù)刺激與全身麻醉的控制效果動態(tài)平衡時, IOC1和IOC2仍會因手術(shù)刺激而輕微波動。IOC1靶向異丙酚劑量似乎與基于血流動力學(xué)的監(jiān)測沒有顯著差異, IOC2可用于指導(dǎo)瑞芬太尼使用,可以減少不良事件的發(fā)生,保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定,但其預(yù)測人體運動的可靠性和抗干擾能力有待進一步提高[14]。
開顱術(shù)后疼痛是一個經(jīng)常引起關(guān)注和爭議的問題。研究發(fā)現(xiàn):對年幼和年長兒童患者嗎啡給藥是神經(jīng)外科術(shù)后PCIA或NCIA最有效的治療方案,但磷酸可待因通常是顱骨手術(shù)后疼痛的標(biāo)準治療方法。芬太尼組和曲馬多組的鎮(zhèn)痛效果相似,呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜是神經(jīng)外科術(shù)后靜脈注射阿片類藥物副作用。兒童開顱術(shù)后疼痛評分都會隨著時間的推移而逐漸降低,可能是因為孩子們在這些時間點夜間睡覺,對疼痛知覺的反應(yīng)較低。多元logistic回歸分析影響術(shù)后疼痛評分的因素,發(fā)現(xiàn)年齡、開顱部位、芬太尼和嗎啡治療是預(yù)測因素。年齡較小、枕位開顱、芬太尼或嗎啡使用等因素是中重度疼痛的相關(guān)因素。PCIA或NCIA加嗎啡可顯著降低小兒神經(jīng)外科術(shù)后疼痛評分,而不增加惡心、嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率 [15]。在婦科腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)的患者數(shù)據(jù)表明,芬太尼效應(yīng)部位的最佳濃度在1.4到2.0 ng/ml之間。0.8 ng/ml芬太尼與術(shù)后鎮(zhèn)痛不足有關(guān),3.0 ng/ml芬太尼與呼吸毒性有關(guān),全麻開腹術(shù)恢復(fù)期間,芬太尼的最佳術(shù)后作用部位濃度接近2 ng/ml[16]。老年人沒有研究證實異丙酚與其他藥物(包括類阿片類藥物或苯二氮卓類藥物)合用時會導(dǎo)致老年患者失去意識。當(dāng)瑞芬太尼預(yù)處理不加咪達唑侖和加咪達唑侖時,異丙酚治療老年患者意識喪失的有效劑量可分別降低23%和36%。老年患者誘導(dǎo)過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)謹慎使用咪達唑侖預(yù)處理異丙酚輸注瑞芬太尼。肝移植患者術(shù)中雙頻譜指數(shù)(BIS)與左心室后意識恢復(fù)時間沒有顯著關(guān)系,多變量分析表明,左心室后24小時的MELD評分和GCS評分與意識恢復(fù)時間相關(guān)[17-18]。
通過對術(shù)后疼痛與意識關(guān)系研究,不管痛覺來源和性質(zhì)如何,均顯示其與意識有一定的相關(guān)性,以往的研究對這一方面的關(guān)系認識研究尚不足,仍需要進一步研究,隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展和意識的深入研究,對痛覺與意識活動的中樞定位將有更深入的了解,對痛覺傳遞的不同成分也進行各自分析定位定性,直至建立定位圖,這將為意識與術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論根據(jù)。
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