意識研究對術(shù)后疼痛治療效果因素分析

馬想明 王清珍 姬銀明

[摘要]目的：探討意識狀態(tài)及意識變化對術(shù)后疼痛治療的影響。方法：通過對已有文獻及專業(yè)理論進行總結(jié)分析，找出其內(nèi)在機制與聯(lián)系。結(jié)果：意識狀態(tài)與意識變化會影響術(shù)后疼痛治療，但其內(nèi)在機制有待進一步深化。結(jié)論：意識狀態(tài)對于術(shù)后疼痛治療可以通過監(jiān)測意識指數(shù)（IOC）進行借鑒指導(dǎo)，也可以通過中醫(yī)情志調(diào)節(jié)治療術(shù)后疼痛，監(jiān)測IOC與中醫(yī)情志調(diào)節(jié)在臨床術(shù)后疼痛治療具有應(yīng)用價值。

作者簡介：馬想明，男，1979年8月出生，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要研究方向：麻醉藥物代謝與分布，器官保護，疼痛診療與中西醫(yī)結(jié)合在臨床麻醉中應(yīng)用。

疼痛作為一種警覺機制，它的侵入性特點可喚起受傷者注意。術(shù)后疼痛具有潛在的危害性，臨床上疼痛的體驗包括：⑴感覺辨認，負責(zé)分析刺激的性質(zhì)，部位，強度，持續(xù)時間等方面的信息;⑵情感沖動，產(chǎn)生痛覺認知中的不愉快成分; ⑶認知評估，包括注意力，預(yù)期和對過去經(jīng)歷的記憶。痛覺體驗的三種成分并不能截然分開，而是交錯，平行傳遞，有機聯(lián)系在一起的[1]。

意識的概念一直是心理學(xué)、社會學(xué)和神經(jīng)科學(xué)等領(lǐng)域爭論的焦點問題。意識具有從感覺體驗到非感覺體驗的多種要素，對這些要素的結(jié)合與整合，即產(chǎn)生了個體的具體意識體驗。神經(jīng)科學(xué)的觀點認為意識是一個主動的過程，并非大腦的全部活動都直接與意識有關(guān)，具有有某種形式的短時記憶參與，其信息既能進入到長時程情景記憶中，也能融入運動神經(jīng)系統(tǒng)的高程計劃水平，以便控制隨意運動，即經(jīng)驗對認知的調(diào)控[2]。

1.意識相關(guān)學(xué)科研究

神經(jīng)生物學(xué)理論認為意識產(chǎn)生是大范圍、各層次的腦神經(jīng)元共同參與的結(jié)果，包括皮質(zhì)、丘腦和中腦（主要為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)）在內(nèi)的各腦區(qū)必須共同參與對外界信號刺激的識別與處理，而最終產(chǎn)生意識 [3] 。信息處理理論強調(diào)意識是信息處理過程中的某一階段，因為意識在指導(dǎo)我們清醒活動時發(fā)揮了重要且持續(xù)的作用。信息處理理論認為，大腦是人體信息處理的中心，大量的信息通過神經(jīng)傳遞到大腦，并在這里處理后再通過這些網(wǎng)絡(luò)傳達到全身各處，從而使整體協(xié)調(diào)一致的運動 [4] 。認為意識的目的是允許社會性動物根據(jù)自己的心理活動來調(diào)節(jié)自己的行為，人作為一個社會性動物是區(qū)別于其他生物，是最重要的一點，而這在很大程度上是基于人與人之間有一種特殊的非淺性聯(lián)系方式——語言文字。所以人類的語言本身就是社會學(xué)意義上的意識，沒有語言文字就沒有社會生活相對應(yīng)的人類意識 [5] 。與意識相關(guān)的主要皮質(zhì)代表區(qū)主要有外側(cè)裂附近皮質(zhì)，扣帶前回（ACC），第一軀體感覺區(qū)（SI）與底節(jié)區(qū)。不同區(qū)域均參與意識功能活動。

2. 中醫(yī)對意識與疼痛闡述

中醫(yī)認為意識源于“神”，心主藏神，意識與疼痛的關(guān)系可用中醫(yī)“諸痛屬心論”來闡釋?！端叵颉ぶ琳嬉笳摗凡C十九條認為“諸痛癢瘡，皆屬于心”。歷代醫(yī)家闡釋其義多以“熱”字立論。從臨床實際看，疼痛的形成、輕重、轉(zhuǎn)歸多與心神之功能失調(diào)密切相關(guān)?！吧瘛笔巧顒拥闹髟?，即所謂“心主神明”。人身的意識行為活動皆心神之所發(fā)也?！吧衩鳌眲t陽氣用，“神不明”則陽氣失所，“折壽而不彰”。這不僅充分說明了“神”的功能，同時也昭示“形神”是人體生命活動的源泉和動力，一旦臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，營衛(wèi)、氣血失和，致“神”失主宰，或影響“形”與“神”的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、平衡，則可發(fā)為人體任何部位之疼痛，其中以所謂之“意識因素”致痛為多發(fā)，在心神失常所致痛證中，情志內(nèi)傷是不可忽視的?！端貑枴づe痛論》有曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”均可使氣機逆亂，血行失常，臟腑失調(diào)而形成或誘發(fā)疼痛，其中“氣上”、“氣收”、“氣亂”、“氣結(jié)”，或使津液不布，凝聚成痰;或氣血郁阻，滯而為瘀;或痰瘀互結(jié)，反阻氣機，致脈絡(luò)閉阻，發(fā)為疼痛實證?！皻饩彙薄ⅰ皻庀?、“氣下”、“氣耗”，可使氣傷血弱，營衛(wèi)不和，脈絡(luò)失煦或失濡，而多為疼痛虛證。再者，患疼痛之人，多心神不寧，心理上較為脆弱，常因七情太過及意外變化而加重疼痛。

3. 意識研究現(xiàn)狀

意識研究功能同活動主要包括 痛覺情感方面痛覺的預(yù)期反應(yīng)定位痛覺的空間認知，對于意識介質(zhì)方面主要包括5—HT、去甲腎上腺素、前列腺素、鎂離子、鈣離子及血管緊張素II對術(shù)后疼痛的影響，也得到了國內(nèi)外臨床研究的證實。在完善術(shù)后鎮(zhèn)通后有利于病人的術(shù)后恢復(fù)與出院。在臨床中能夠監(jiān)測患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時意識程度最好的方法依然是聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻指數(shù)。對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者而言，意識行為影響不僅僅局限于對外顯行為矯正，而臨床研究也證實：不健康情緒及不良反應(yīng)行為的認知對術(shù)后鎮(zhèn)痛是有一定影響。對術(shù)后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，該類患者的患肢和健肢靜脈血漿去甲腎上腺素濃度不同，進而發(fā)現(xiàn)由于情感、意識、內(nèi)分泌或其他病理狀態(tài)導(dǎo)致的兒茶酚胺活性增高可使個體容易患CRPS。由于意識行為失常而引起的憤怒能增加特定部位的肌肉反應(yīng)而引起疼痛，繼而導(dǎo)致某種疼痛狀態(tài)持續(xù)。意識行為對術(shù)后疼痛的影響主要通過中腦邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路對5—HT和腦啡肽（ENK）的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用，單純5—HT能和ENK能上行纖維同時釋放，興奮優(yōu)核的甲硫酸—腦啡肽能神經(jīng)元而提高痛閾[6-9]。

實驗證明，年齡較大的病人神經(jīng)敏感性低，意識行為敏感，術(shù)后鎮(zhèn)痛時需注意這一特征。臨床上根據(jù)病因及引起術(shù)后疼痛的機理不同，將術(shù)后疼痛分為傷害源性疼痛、神經(jīng)源性疼痛和交感神經(jīng)性疼痛。在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物濃度主要通過抑制大腦皮層區(qū)域的能量代謝達到鎮(zhèn)痛的目的，但缺血缺氧所致的腦損傷對大腦的意識行為還是有一定影響的。在評估意識與術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果時，一定要強調(diào)效果的客觀性、定量化、真實性與可重復(fù)性。進行科學(xué)評價時，最好采用多中心、大規(guī)模、隨機雙盲對照的臨床試驗，以證實其可靠性、可行性[10-13]。

4.討論

在臨床實踐中，麻醉深度通常由患者的臨床體征和癥狀（如血壓、心率變異性和身體運動）來評估。意識指數(shù)（IOC）為一種監(jiān)測麻醉深度的新技術(shù)，它不僅客觀地測量了患者的意識水平，而且還反映了鎮(zhèn)痛狀態(tài)。研究表明，疼痛可以引起腦電圖功率的變化。研究集中于鎮(zhèn)靜深度的IOC1監(jiān)測，有少數(shù)研究集中于鎮(zhèn)痛深度的IOC2監(jiān)測。IOC1能可靠地預(yù)測使用異丙酚和瑞芬太尼進行TIVA時睫毛反射消失（或意識消失），IOC2可以預(yù)測身體運動對傷害性刺激的發(fā)生。IOC1和IOC2曲線在麻醉維持過程中不斷變化，它是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)評估，當(dāng)手術(shù)刺激與全身麻醉的控制效果動態(tài)平衡時， IOC1和IOC2仍會因手術(shù)刺激而輕微波動。IOC1靶向異丙酚劑量似乎與基于血流動力學(xué)的監(jiān)測沒有顯著差異， IOC2可用于指導(dǎo)瑞芬太尼使用，可以減少不良事件的發(fā)生，保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，但其預(yù)測人體運動的可靠性和抗干擾能力有待進一步提高[14]。

開顱術(shù)后疼痛是一個經(jīng)常引起關(guān)注和爭議的問題。研究發(fā)現(xiàn)：對年幼和年長兒童患者嗎啡給藥是神經(jīng)外科術(shù)后PCIA或NCIA最有效的治療方案，但磷酸可待因通常是顱骨手術(shù)后疼痛的標(biāo)準治療方法。芬太尼組和曲馬多組的鎮(zhèn)痛效果相似，呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜是神經(jīng)外科術(shù)后靜脈注射阿片類藥物副作用。兒童開顱術(shù)后疼痛評分都會隨著時間的推移而逐漸降低，可能是因為孩子們在這些時間點夜間睡覺，對疼痛知覺的反應(yīng)較低。多元logistic回歸分析影響術(shù)后疼痛評分的因素，發(fā)現(xiàn)年齡、開顱部位、芬太尼和嗎啡治療是預(yù)測因素。年齡較小、枕位開顱、芬太尼或嗎啡使用等因素是中重度疼痛的相關(guān)因素。PCIA或NCIA加嗎啡可顯著降低小兒神經(jīng)外科術(shù)后疼痛評分，而不增加惡心、嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率 [15]。在婦科腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)的患者數(shù)據(jù)表明，芬太尼效應(yīng)部位的最佳濃度在1.4到2.0 ng/ml之間。0.8 ng/ml芬太尼與術(shù)后鎮(zhèn)痛不足有關(guān)，3.0 ng/ml芬太尼與呼吸毒性有關(guān)，全麻開腹術(shù)恢復(fù)期間，芬太尼的最佳術(shù)后作用部位濃度接近2 ng/ml[16]。老年人沒有研究證實異丙酚與其他藥物（包括類阿片類藥物或苯二氮卓類藥物）合用時會導(dǎo)致老年患者失去意識。當(dāng)瑞芬太尼預(yù)處理不加咪達唑侖和加咪達唑侖時，異丙酚治療老年患者意識喪失的有效劑量可分別降低23%和36%。老年患者誘導(dǎo)過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)謹慎使用咪達唑侖預(yù)處理異丙酚輸注瑞芬太尼。肝移植患者術(shù)中雙頻譜指數(shù)（BIS）與左心室后意識恢復(fù)時間沒有顯著關(guān)系，多變量分析表明，左心室后24小時的MELD評分和GCS評分與意識恢復(fù)時間相關(guān)[17-18]。

通過對術(shù)后疼痛與意識關(guān)系研究，不管痛覺來源和性質(zhì)如何，均顯示其與意識有一定的相關(guān)性，以往的研究對這一方面的關(guān)系認識研究尚不足，仍需要進一步研究，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展和意識的深入研究，對痛覺與意識活動的中樞定位將有更深入的了解，對痛覺傳遞的不同成分也進行各自分析定位定性，直至建立定位圖，這將為意識與術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論根據(jù)。

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