肥胖與心血管疾病的相關(guān)性研究

李娜 蔡佳明 馬璽堯 馮曉軒 張豪

摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，肥胖已成為歐美發(fā)達(dá)國家以及發(fā)展中國家不可忽視的問題，盡早的重視肥胖人群適當(dāng)?shù)目刂企w重可以有效地減少其對健康的威脅。到目前為止還沒有專門的治療肥胖患者高血壓或者冠心病的指南，本文就肥胖與相關(guān)心血管疾病關(guān)系進(jìn)行探究，為臨床診療提供必要的參考建議。

關(guān)鍵詞：肥胖；心血管疾?。痪C述

一、肥胖相關(guān)心血管疾病概述

心血管疾病，特別是心肌梗塞是導(dǎo)致肥胖人群過早死亡的最常見病因；而肥胖又是心血管疾病死亡的主要原因。事實(shí)上，肥胖以及缺乏運(yùn)動可能導(dǎo)致了高達(dá)60%的心血管疾病過早死亡，是全球第三大死亡原因[1]。冠心?。–oronary heart disease，CHD），特別是心肌梗塞和心力衰竭是導(dǎo)致肥胖人群過早心血管疾病死亡的主要直接原因，占到50-80%[1]。此外，腦血管意外（Cerebrovascular accidents，CVA）約占肥胖人群過早心血管疾病死亡的20%，其他的死亡主要是由于外周血管疾病及其并發(fā)癥。探究肥胖與心血管疾病之間的關(guān)系，有助于合理預(yù)防相關(guān)疾病及臨床醫(yī)療指導(dǎo)。

1.中央型肥胖的重要影響

許多研究都發(fā)現(xiàn)隨著BMI的升高，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率都上升。而在測定肥胖的多種方法中，中央型特別是內(nèi)臟性肥胖是心血管結(jié)局最有力的預(yù)測因子。一些大規(guī)模前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)了中央型肥胖（通過腰臀比或者腰圍測定）與心血管風(fēng)險之間的密切關(guān)聯(lián)[2、3]。其中最引人注目的證據(jù)來自于從52個國家征募了超過12000名病例和14000名對照的大規(guī)模病例對照研究——INTERHEART調(diào)查[3]。這項(xiàng)調(diào)查表明急性心衰的發(fā)病風(fēng)險會隨著腰臀比和腰圍的增加而逐漸升高，并且腰臀比和腰圍的影響要明顯強(qiáng)于BMI的影響。腰臀比最高的2/5人群的心衰人群歸因危險度（population-attributable risk，PAR）增加了27%，而BMI最高的2/5人群的PAR只增加了8%。在校正所有的混淆變量（包括BMI等）后，腰圍最高的1/5人群比腰圍最低的1/5人群的心衰優(yōu)勢比高77%。與中央型肥胖的重要影響一樣，一項(xiàng)以接受冠狀動脈造影術(shù)人群為對象的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，腰臀比而不是BMI的升高使心血管疾病死亡率增加了兩倍[4]。

3.肥胖與高血壓

長久以來，肥胖被認(rèn)為是高血壓的預(yù)測指標(biāo)和可能的誘因，最近的研究進(jìn)一步證實(shí)了中央型脂肪沉積的作用。高血壓在肥胖人群中更加常見，當(dāng)BMI從≤ 22 kg/m2增加到≥ 30 kg/m2時，高血壓的總發(fā)病率從15%上升到了40%。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)在多種人群中，中央型肥胖與血壓的關(guān)系更加密切。當(dāng)孟加拉男性的腰圍超過80厘米時，高血壓的發(fā)病風(fēng)險了增加了83%[5]；而當(dāng)美國成人的腰圍超過90厘米和101厘米時，高血壓的發(fā)病率分別為72%和78%[6]。一項(xiàng)在芬蘭進(jìn)行的研究同樣發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率從非肥胖對照人群的4%升高到了中央型肥胖（男性腰臀比≥ 1.00，女性腰臀比≥ 0.88）人群的18%，即便他們的BMI < 30 kg/m2 [7]。在意大利，腰圍≥ 102厘米的男性的高血壓優(yōu)勢比要比腰圍< 94厘米的男性高大約3倍；而腰圍≥ 88厘米的女性的高血壓風(fēng)險要比腰圍< 80厘米的女性要高2倍[8]。一系列薈萃分析的結(jié)果都強(qiáng)調(diào)了肥胖對于高血壓發(fā)生的影響以及減肥的益處，體重每減輕1kg能使舒張壓下降1mmHg[9]。

4.肥胖與心衰

中央型肥胖會增加充血性心衰的發(fā)病風(fēng)險，這可能是由于心肌的脂肪沉積以及胰島素抵抗[10]。然而由于冠狀動脈疾病的影響，中央型肥胖對心衰的作用很難與一般的心肌缺血進(jìn)行區(qū)分。BMI每增加1 kg/m2會使男性和女性的心衰風(fēng)險分別升高大約5%和7%[10]。肥胖的這種后果應(yīng)該引起使用噻唑烷二酮類藥物進(jìn)行治療的2型糖尿病患者的注意，因?yàn)檫@類藥物能夠?qū)е滦乃?。有趣的是，一些研究報道低BMI是心衰患者不良預(yù)后的預(yù)測因子，這些研究中的低BMI包括<20.7kg/m2、<18.5kg/m2以及最低的1/5人群等。肥胖悖論表明當(dāng)體重減輕時，與嚴(yán)重心衰（心源性惡液質(zhì)）有關(guān)的代謝狀況可能會增加死亡率。

二、肥胖對心臟的影響

心臟的多種結(jié)構(gòu)和功能的改變包括左心室肥大、心衰以及心律失常等都與肥胖有關(guān)。然而，我們很難將肥胖本身的影響與那些肥胖相關(guān)的合并癥區(qū)分開來，尤其是高血壓（也能導(dǎo)致左心室肥大、心衰和心律失常）和致動脈粥樣硬化的代謝綜合征。這種高動力狀態(tài)會增加心臟特別是左心室的容積負(fù)荷。左心室壁壓力的增加會進(jìn)一步導(dǎo)致左心室擴(kuò)張以及代償性的左心室肥大。舒張期功能障礙對病態(tài)的和單純的肥胖都有影響，主要表現(xiàn)為左心室舒張功能的早期損傷或者心肌硬度的增加。右心室也會發(fā)生重建和肥大，特別是在舒張末壓升高和肺動脈高血壓的情況下[11]。在肥胖個體中通?？梢杂^測到右心室重量的增加，還可見舒張功能不全以及右室充盈障礙。肺動脈高壓會對高達(dá)70-90%的病態(tài)肥胖（BMI ≥ 40 kg/m2）患者造成影響，它在睡眠窒息癥患者中的發(fā)病率是15-20%。左心房的肥大可能是機(jī)體對血容量擴(kuò)大的生理性適應(yīng)，舒張期充盈障礙以及左心室舒張異?？赡芤财鸬揭欢ǖ淖饔茫鹤笮氖页溆难舆t可能會誘導(dǎo)更強(qiáng)的心房收縮以及左心房的慢性肥大。

三、肥胖與高血壓

高血壓是心血管疾病公認(rèn)的危險因素，然而體重與血壓的關(guān)系非常復(fù)雜并且還沒有完全弄清楚。超重是發(fā)生高血壓的一個強(qiáng)預(yù)測因子，肥胖人群發(fā)生高血壓的比例是消瘦人群的6倍左右[12]。在男性和女性中，高血壓（血壓 ≥ 140/90 mm Hg）的發(fā)病率都會隨著BMI的增加逐步升高，從BMI < 25 kg/m2人群的15%升高到BMI ≥ 30 kg/m2人群的約40%[13]。許多臨床證據(jù)都表明了肥胖與血壓升高之間存在聯(lián)系，其中一項(xiàng)證據(jù)充分的研究發(fā)現(xiàn)了在男性和女性中BMI的下降都是能夠使心臟收縮壓和舒張壓降低的獨(dú)立因素。一項(xiàng)對隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析推斷體重每減輕1kg能使舒張壓平均下降1 mm Hg[14]。此外，減重還會增加患者對降壓藥治療的敏感性。對腹部脂肪的測定比BMI更適用于高血壓相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險的分層分析，內(nèi)臟脂肪在高血壓的發(fā)生過程中可能起著更重要的作用。這些之前被忽視的脂肪組織可能導(dǎo)致了高血壓以及胰島素抵抗等合并癥的發(fā)生。

四、肥胖與充血性心衰

充血性心衰（congestive heart failure，CHF）的發(fā)病率和死亡率在逐年增加。長久以來，研究者認(rèn)為充血性心衰與肥胖和左心室肥大存在一定的關(guān)聯(lián)。最近的以充血性心衰患者為對象的研究發(fā)現(xiàn)了一個意想不到的“肥胖悖論”：在某些情況下BMI的增加似乎能夠?qū)^早死亡起到保護(hù)作用，例如在充血性心衰住院患者的多個群體中都發(fā)現(xiàn)較高的BMI與較低的院內(nèi)死亡風(fēng)險有關(guān)[15]。這在一定程度上可能是由于吸煙、心臟惡病質(zhì)（體重減輕的同時過早死亡的風(fēng)險增加）等混雜因素的影響。另一項(xiàng)研究表明超重和肥胖充血性心衰患者的死亡風(fēng)險比正常體重患者的要低，而體重過輕的患者的死亡風(fēng)險會增加[16]。研究者對嚴(yán)重收縮期充血性心衰患者進(jìn)行為期5年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，體重過輕、正常體重、超重以及肥胖患者的未校正死 亡率并沒有顯著的差異；但是對年齡、性別、高血壓、糖尿病以及其他血液動力學(xué)變量進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在1年和2年而不是5年后具有統(tǒng)計學(xué)顯著的生存優(yōu)勢[17]。

五、肥胖與冠心病

許多研究都表明，BMI與冠心病（coronary-heart disease，CHD）和急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或者急性心肌梗塞）之間存在密切并且獨(dú)立的聯(lián)系。此外，肥胖相關(guān)冠心病的發(fā)生風(fēng)險會在其他共存的動脈粥樣硬化危險因素（特別是高血壓、吸煙、2型糖尿病以及血脂異常等）的作用下大幅升高。Framingham心臟研究是旨在檢驗(yàn)體重對心血管疾病發(fā)生的影響的最早的流行病學(xué)調(diào)查之一[18]。該調(diào)查以35-75歲的美國男性為對象進(jìn)行了長達(dá)44年的隨訪以研究BMI范圍、心血管疾病危險因素以及血管疾病結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。這項(xiàng)調(diào)查和另外幾項(xiàng)進(jìn)行了超過20年隨訪的前瞻性研究均發(fā)現(xiàn)肥胖是臨床冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子[19]。在一項(xiàng)以初次梗塞幸存者為對象的大規(guī)模人群調(diào)查中，BMI的增加與急性心肌梗塞后的復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加有關(guān)，當(dāng)BMI > 30 kg/m2時風(fēng)險的增加更為顯著[20]。最近的關(guān)于肥胖、心血管疾病以及冠心病患者的總死亡率之間關(guān)聯(lián)的研究進(jìn)一步突出了內(nèi)臟肥胖的重要性以及根據(jù)腹部肥胖而不是BMI的測定結(jié)果去分層分析心血管疾病風(fēng)險的必要性。最近的一項(xiàng)綜合了40項(xiàng)研究的250121名患者的薈萃分析表明，肥胖患者（BMI 30-35 kg/m2）的冠心病總死亡和心血管相關(guān)死亡的風(fēng)險均未升高；而BMI ≥ 35 kg/m2的患者的總死亡率也未明顯升高，但是他們的心血管相關(guān)死亡風(fēng)險是最高的[21]。相反的是，低BMI（< 20 kg/m2）與總死亡率和心血管疾病長期風(fēng)險的增加密切相關(guān)。雖然如此，我們?nèi)匀槐仨毎迅連MI作為年輕人（< 40歲）發(fā)生冠心病的主要危險因素，并且強(qiáng)調(diào)在這個群體中進(jìn)行肥胖管理的必要性。

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