肺康復在呼吸機依賴患者撤機中的應用

陳彩明 鄭立 戴小英

摘要：?目的 探討肺康復在呼吸機依賴患者的臨床作用，提高對肺康復的認識。方法 回顧性分析1例運動神經元病呼吸機依賴患者的臨床資料及肺康復方法，并復習相關文獻。結果 1例呼吸機依賴患者，診斷為運動神經元病、兩肺炎、呼吸衰竭、腔隙性腦梗死，經過3個月的內科常規(guī)治療結合肺康復治療，最終成功撤機。結論 呼吸機依賴患者撤機較困難，需要較長的時間，個體化的肺康復治療有助于成功撤機。

關鍵詞：肺康復;呼吸機依賴;撤機

【中圖分類號】R816.4 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-212-03

機械通氣是治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭的有力手段，但也不可避免地帶來相關的并發(fā)癥，包括呼吸機相關性肺炎、呼吸機誘導的膈肌功能障礙、重癥監(jiān)護病房獲得性肌無力等，增加患者的住院病死率和醫(yī)療費用。有研究顯示，機械通氣超過7天的患者與機械通氣時間較短的患者相比，死亡率顯著升高。因此，應盡快撤離通氣支持以使患者充分恢復自主呼吸，然而，仍有約20%的機械通氣患者將發(fā)生困難撤機，導致呼吸機依賴的發(fā)生，對患者、家庭、社會均造成巨大的負擔。目前國內關于呼吸機依賴患者成功撤機的文獻報告較少，我們曾治療1例運動神經元病呼吸機依賴患者，經內科常規(guī)治療結合肺康復治療后成功撤機，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料

患者女性，75歲，因“呼吸困難1年余”于2018年6月19日入院?；颊?017年初開始出現(xiàn)勞力性呼吸困難，病情逐漸進展，曾在多家醫(yī)院診治，診斷為“運動神經元疾病”，2018年4月初因嚴重呼吸困難入住外院ICU，血氣分析提示提示PH7.33、PO141mmHg、PCO94mmHg，CT提示腔隙性腦梗死、兩下肺炎癥，予無創(chuàng)正壓通氣、抗感染、化痰等治療，4月11日行氣管切開術留置氣切套管，嘗試撤機3次均失敗。既往曾診斷“胸廓出口綜合癥（右）”，并行右側臂叢神經探查術，術后仍有右上肢乏力。有“青霉素”過敏史。個人史、家族史無特殊。入院體格檢查：體溫36.8℃， 脈搏109次/分，呼吸22次/ 分，血壓123/76mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），平車入室，精神欠佳，不能發(fā)音，口唇紫紺，留置鼻胃管、氣管切開留置氣切套管，呼吸急促，呼吸運動雙側對稱減弱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音未聞及干濕性啰音。心臟、腹部查體無特殊。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)查體：神志清醒，咽反射弱，右上肢肌力3級，左上肢及雙下肢肌力4級，雙側肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。ADL完全依賴。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.2×109 /L，中性粒細胞絕對值10.22×109 /L，中性粒細胞百分比83.9%，血紅蛋白101g/L，血小板407×109 /L。血氣分析：pH7.38，PaCO57.0mmHg，Pa077.0mmHg，Sa095%，氧合指數(shù)171.1。肝功能：前白蛋白77.7mg/L，白蛋白35.7g/L，膽紅素、轉氨酶正常。CRP124.6mg/L。大小便常規(guī)、腎功能、電解質、心肌酶、甲狀腺功能、腫瘤標志物均正常。痰培養(yǎng)：找到少量革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌，未找到真菌。心電圖：竇性心律、提示左心室肥大。頭顱CT： 右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮。胸部CT平掃：兩肺下炎癥，并兩肺下葉節(jié)段性不張、兩側少量胸腔積液。泌尿系彩超：左腎囊腫。腹部及雙下肢靜脈彩超：未見異常。心臟彩超：二尖瓣輕度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、左室順應性降低、左室收縮功能測值在正常范圍。診斷為兩肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、運動神經元病、腔隙性腦梗死。入院后予常規(guī)內科治療（包括抗感染藥物、機械通氣、纖維支氣管鏡吸痰等），同時進行肺康復治療。

1.2肺康復方法

1.2.1運動訓練：上肢行握力器力量訓練，下肢行腳踏車鍛煉，并行鄭氏臥位康復操訓練。每日20-30分鐘，分次完成。鄭氏臥位康復操操作方法：拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5秒，然后再次躺平。橋式運動：患者取仰臥位膝關節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力。臀部始離床面約10-15cm，再次重復?？罩胁溶嚕夯颊呷∑脚P位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作，直到做到腳踩不動為止。訓練在白天未能脫機時于機械通氣下進行，能脫機后于氧療下進行。運動強度目標以Borg scale評分在4～6分或自覺疲勞程度評分12～14分。

1.2.2呼吸訓練：第一階段為帶機狀態(tài)下的耐力訓練，操作方法：保持PEEP和FiO2不變，逐步下調壓力支持水平，以潮氣量>4ml/kg為目標。當患者所需的呼吸機壓力支持水平下調至10cmH2O后進入第二階段訓練。第二階段為脫機狀態(tài)下的耐力和肌力訓練。操作方法：清除聲門下分泌物，松開氣囊，脫離呼吸機，F(xiàn)iO2不變，鼻導管吸氧，氣管套管接語音閥，囑患者經鼻深吸氣使腹部隆起，略停一兩秒后，用嘴包緊鄭氏多功能呼吸康復閥的咬嘴做大力呼氣至腹壁下陷，每做5次鍛煉后主動咳嗽，休息一下，再次鍛煉。每日30-60個呼吸周期。訓練中止標準：患者心率、呼吸頻率或血壓較脫機前增加20%時或血氧飽和度低于90%;輔助呼吸肌參與，主觀感覺不適。訓練過程中，出現(xiàn)訓練中止標準時，則中止訓練，返回原機械通氣模式和參數(shù)，讓呼吸肌充分休息，第2天繼續(xù)進行。

1.2.3 多科合作：物理治療師協(xié)助胸部物理治療（包括體位引流、震顫法手法排痰）、關節(jié)活動度、力量訓練和漸進式運動訓練，指導患者床上活動和坐立從而促進有效咳嗽、輔助患者從床上坐起到站立并從床上移至輪椅上、指導患者攜氧進行漸進性的行走等活動。

2 結果

患者能間斷脫機并逐漸延長脫機時間，吞咽功能改善，運動能力提高，6周后拔除鼻胃管經口飲食，能下地平地拄拐杖緩慢行走，白天脫機無不適，夜間繼續(xù)呼吸機治療，3月后成功撤機。

3 文獻復習及討論

肺康復是一種基于對患者全面評估并量身定制的綜合干預措施，其包括但不限于運動訓練、呼吸訓練、健康教育、營養(yǎng)干預、心理支持及行為干預等，涉及多個學科，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的軀體健康和心理健康，并促使患者長期堅持促進健康的活動。肺康復的最適人群是慢性阻塞性肺疾病患者，其他疾病如神經肌肉疾病、腦卒中等導致的慢性呼吸系統(tǒng)障礙的患者也可受益，在2013年更新的ATS/ERS（美國胸科學會/歐洲呼吸學會）肺康復指南適應癥中包含了呼吸機依賴。呼吸機依賴是指患者脫離呼吸機后不能自行調節(jié)，從而干擾并延長了脫機過程，可見于神經肌肉病變，如運動神經元病、肌無力癥、格林巴利氏綜合征、膈肌損傷等病例。目前國際上對呼吸機依賴時間界定尚未統(tǒng)一，多數(shù)學者認為持續(xù)機械通氣超過30天仍不能撤機者，常見原因包括神經系統(tǒng)因素、呼吸系統(tǒng)因素、心血管系統(tǒng)因素、心理因素。本例患者連續(xù)應用有創(chuàng)機械通氣超30天，符合呼吸機依賴的診斷。其基礎疾病為運動神經元病，住院時間長，呼吸機依賴原因考慮與本身基礎疾病、ICU獲得性肌無力、反復感染病情遷延、長期機械通氣致膈肌功能障礙、心理因素等綜合因素相關，患者在沒有發(fā)生嚴重肺部感染之前無需機械通氣，考慮運動神經元病尚未嚴重累及呼吸肌，具備撤機的可能性。

本病例肺康復的特點：（1）運動訓練：ICU 住院的患者多處于臥床和制動狀態(tài)，導致肌肉萎縮，進而導致脫機困難，增加了呼吸機相關性肺炎風險。運動訓練對撤機的促進作用包括：改善患者的心功能和肺功能、減少鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制并幫助恢復肌力、減少患者發(fā)生瞻望及抑郁的風險。運動訓練是肺康復的基石，包括有氧訓練、間歇訓練、抗阻/力量訓練，有氧訓練聯(lián)合抗阻/力量訓練在改善患者耐力和機能方面，比單純有氧訓練更為有效。在設計運動訓練的種類和強度時應注意個體化，對于活動量低、體質較弱者，更適合采用間歇訓練“運動-休息-運動”方式，低強度、短時間內多次進行。該患者長時間臥床，肌肉功能下降不可避免，我們制定個體化的方案，采用間歇訓練，多種鍛煉方式結合，包括下肢有氧運動、上下肢抗阻/力量訓練及康復操，肌肉功能得到改善，心肺耐力提高。（2）呼吸訓練：呼吸機誘導的膈肌功能障礙是撤機失敗重要因素，其在ICU發(fā)生率高達64%。呼吸訓練能提高患者呼吸肌功能、促進排痰、改善肺組織血液代謝、增加氣體交換效率。其分為呼吸方式訓練和呼吸肌肉鍛煉兩類。呼吸方式訓練的方法有縮唇呼吸、腹式呼吸、主動呼吸循環(huán)技術等，呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。本病例采用腹式呼吸結合呼吸肌鍛煉，使用呼吸康復閥將呼氣相正壓、呼氣相同步震蕩及呼氣阻力三者作用聯(lián)合在一起，起到擴張小氣道、減少氣體潴留、呼吸相同步震蕩排痰及鍛煉呼吸肌肉的作用。與國內學者介紹的方法類似，我們將呼吸肌功能鍛煉分為帶機狀態(tài)下的耐力鍛煉與脫機狀態(tài)下的耐力和肌力鍛煉兩步。（3）心理支持與疏導：ICU中機械通氣患者50%～80%發(fā)生譫妄，導致機械通氣時間、ICU住院時間延長，病死率增加，此外，焦慮和抑郁患者撤機失敗概率較高。美國呼吸治療協(xié)會（AARC）2001年出版的指南提出，心理因素可能是非呼吸因素中導致呼吸機依賴最重要的因素。有研究顯示，醫(yī)務人員、患者、患者家屬之間的交流可以達到很好的心理行為矯正效果。該患者長期機械通氣，多次撤機失敗，對撤機恐懼，對呼吸機心理依賴極強，我們?yōu)槠溥x擇了獨立的普通病房治療，家屬床旁陪護，并通過語音閥能夠發(fā)聲交流，醫(yī)務人員、家屬與患者之間進行頻繁的交流，心理行為得到良好矯正。Dieter等研究發(fā)現(xiàn)，患者脫機成功與否，并不決定于患者的年齡、呼吸機應用的時間或是氣管切開的時間，而是決定于個體化的治療，如基礎疾病的控制、營養(yǎng)支持、充足的睡眠、心理因素的影響。本病例在ICU長時間治療未能撤機，最后在普通病房撤機成功，提示對于呼吸機依賴患者，ICU未必是治療的最佳場所。

從該病例可以看到，呼吸機依賴患者的撤機是有可能實現(xiàn)的。肺康復有助于呼吸機依賴患者的撤機治療，但并不是機械通氣撤機困難的補救措施，已有學者對機械通氣患者早期肺康復治療進行探討，證實對ICU機械通氣72h內的患者行早期肺康復治療是安全有效的。因此，肺康復在機械通氣患者的介入時機、介入方式值得進一步探索。

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通信作者：陳彩明（1985），女，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸與危重癥/肺康復。

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經費科研課題（Z20180836）