張佩青教授應(yīng)用益氣活血湯加減治療冠心病經(jīng)驗(yàn)探析

魯叢偉 陳明 張佩青

摘要：本文總結(jié)張佩青教授臨床應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病之經(jīng)驗(yàn)，分析其中醫(yī)辨證治療思路及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，吾師遵從辨證論治指導(dǎo)理論，用藥?kù)`活，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：張佩青;益氣活血湯;氣虛血瘀;冠心病

【中圖分類號(hào)】R541.4 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-068-02

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師，二級(jí)專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，國(guó)醫(yī)大師張琪學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，黑龍江省德藝雙馨省級(jí)名醫(yī)，黑龍江省名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)及科研工作40余年，對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種腎臟病及內(nèi)科雜病擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，吾有幸跟隨張師學(xué)習(xí)，受益匪淺，跟師學(xué)習(xí)期間觀察到張師應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病取得較為滿意的治療效果，尤其是在改善患者的臨床癥狀方面。

冠心病作為臨床上較為常見的老年性疾病，為臨床常見病、多發(fā)病，病死率較高。目前西醫(yī)常規(guī)治療在改善臨床癥狀方面療效不夠明顯，中藥治療具有自身無法替代的優(yōu)勢(shì)，其毒副作用更小，且療效較為顯著?，F(xiàn)總結(jié)張佩青教授應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供更多的思路，以供中醫(yī)同仁借鑒學(xué)習(xí)。

1.張佩青教授對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)

冠心病在中醫(yī)中歸屬：“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范疇。張佩青教授認(rèn)為本病大體分為虛實(shí)兩類，虛指心之氣血陰陽不足，實(shí)則多指氣滯、血瘀、痰濁等，然臨床常見虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜，故遣方用藥上要隨機(jī)應(yīng)變，隨證治之?！鹅`樞 刺血真邪》篇謂：“宗氣不足，脈中之血，凝而留止?！庇鞑^：“人身五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！庇捎跉庋嗷ヒ酪?，氣旺則血行，氣虛則血滯。故凡氣虛日久，必影響血之運(yùn)行，致氣血不暢，釀成氣虛血瘀。

張佩青教授臨證時(shí)堅(jiān)守通補(bǔ)兼施的治療原則，從臨床診療中觀察到在治療氣虛血瘀型冠心病時(shí)，若純用活血法治療，初服可見效，久則不僅無效，反而更傷心氣，使氣短乏力加重，病情會(huì)進(jìn)一步惡化。故對(duì)氣虛血運(yùn)阻滯所致的冠心病，常用益氣活血湯加減治療，治療一面增益心氣補(bǔ)其虛，一面又須活血化瘀通其絡(luò)，二者合用通補(bǔ)兼施以達(dá)氣旺血通、氣行血活之效。

張佩青教授認(rèn)為治療冠心病可從心腎論治，冠心病病位在心，與其他四臟亦有密切聯(lián)系，恩師以擅治各種腎臟疾病而聞名省內(nèi)外，吾跟隨張佩青教授門診觀察到部分慢性腎衰病人中患病日久會(huì)累及心臟，出現(xiàn)胸悶，胸痛，心悸氣短等癥狀，張佩青教授在臨床診療中從心腎論治冠心病，可每收佳效。中醫(yī)認(rèn)為心居上焦屬陽主火，腎居下焦屬陰主水，心火在上必須下降于腎，使腎水不寒，腎水在下必須上濟(jì)于心，使心火不亢，心腎相交，水火既濟(jì)，機(jī)體才能維持陰陽協(xié)調(diào)平衡?！毒霸廊珪吩疲骸靶谋竞跄I，所以上不寧者，未不由乎下，心氣虛者，未不因乎精?！鼻宕陡登嘀髋啤吩唬骸澳I無心火則水寒，心無腎水則火炙”，吾師認(rèn)為腎為水火之臟，心腎相交水火既濟(jì)，腎虛則心失濡養(yǎng)和溫煦而產(chǎn)生病理異常。若腎陰虧虛不能濡養(yǎng)心陰，坎離失調(diào)，心陽浮越，出現(xiàn)心悸怔忡、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等癥狀;若腎陽不足不能溫煦心陽，導(dǎo)致心陽不振，氣血不暢，瘀滯脈中，痹阻心絡(luò)，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、胸痹等癥狀，由此可見從心腎論治冠心病有著十分重要的臨床意義。

2.方藥分析

益氣活血湯由生脈飲合血府逐瘀湯加減組成，方藥組成如下：黃芪30g，黨參15g，麥冬15g，五味子15g，柴胡15g，川芎15g，生地20g，赤芍15g，紅花15g，牛膝15g，丹參20g，桃仁15g，枳殼15g，桔梗15g，當(dāng)歸15g，枸杞15g，女貞子15g，甘草15g。生脈飲中黨參、麥冬、五味子合黃芪為益心氣、滋陰首選藥組，方中重用黃芪，為補(bǔ)中益氣之要藥，取其益氣補(bǔ)血之效，尤善鼓動(dòng)心血;血府逐瘀湯為王清任所創(chuàng)，用于治療“胸中血府血瘀”所致諸癥，由桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成，后世多用于治療血脈痹阻有效之方劑。其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血;四逆散行氣和血;桔梗開肺氣，載藥上行;牛膝通利血脈，引血下行;川芎具備止痛、活血、行氣之效;丹參具活血化瘀、通經(jīng)止痛之作用，功同“四物”;枸杞、女貞補(bǔ)腎陰以攝納;甘草通脈益氣。諸藥相互配合，使氣行絡(luò)通，血活瘀化，則諸證自愈。

3.病案舉隅

病例1：馬某某，男，55歲，2018年11月25日初診：患者既往糖尿病史20年，高血壓病史14年，冠心病史5年，反復(fù)發(fā)作性胸痛胸悶4年，1月前于西醫(yī)院就診，建議行心臟支架手術(shù)，患者未同意，為求無創(chuàng)治療來尋求中醫(yī)，癥見：胸痛胸悶，倦怠乏力，心慌，氣短，大便干結(jié)，脈弱而短促，舌紫暗苔薄。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為：心氣虛，血脈瘀滯，治療以益氣為主，佐以活血通絡(luò)。處方如下：太子參25g，麥冬20g，五味子20g，丹參20g，桃仁20g，紅花15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，赤芍15g，柴胡15g，瓜蔞20g，薤白15g，半夏15g，熟地20g，山茱萸20g，肉蓯蓉20g，決明子20g，黃芪30g，桔梗15g;水煎服，日1劑，分兩次溫服。二診：服上藥2周，乏力明顯減輕，胸痛偶有發(fā)作，無胸悶，勞累后出現(xiàn)心慌氣短，大便通暢，日行2次，舌苔薄白，脈沉細(xì);處方：前方去決明子、桔梗、瓜蔞、薤白、半夏，加女貞子20g，枸杞20g。囑其注意休息，避免過度勞累。三診：胸痛胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯心慌氣短，自述精神體力較前大為提升，效不更方，囑繼服此方若干劑以鞏固療效。

按：本例患病日久，心氣耗損，氣不能帥血，血行停滯，辨證為心氣虛兼血瘀，治以通補(bǔ)兼施，立益氣活血為總治法，初診患者因心氣虛損日久，母病及子，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，

乘虛壅塞胸中，導(dǎo)致胸中氣虛痰壅，故出現(xiàn)胸痛胸悶，方中用瓜蔞薤白半夏湯以豁痰開胸以宣痹，使痹開氣通，心氣振則胸痛胸悶自除;氣虛日久，腸府傳化糟粕功能減弱，故出現(xiàn)大便干結(jié)，此處不可過用寒涼藥以瀉下，以防虛虛實(shí)實(shí)之弊，故加肉蓯蓉以補(bǔ)腎潤(rùn)腸，決明子以清肝潤(rùn)腸，二診加女貞子、枸杞，補(bǔ)腎填精以納攝，以達(dá)積精化氣，使臟腑氣化源源不斷。

病例2：曹某，女，56歲，2019年3月6日初診：既往高血壓病史8年，冠心病史3年，現(xiàn)癥：心慌氣短，胸悶，尿頻，尿急，時(shí)有遺尿，腰痛，食納可，睡眠不佳，大便2日1次，舌淡紫苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為：心悸，辨證為：氣虛血瘀，治療以益氣活血，處方如下：黃芪30g，黨參25g，麥冬20g，五味子20g，丹參20g，當(dāng)歸20g，生地20g，桃仁20g，赤芍20g，桔梗15g，牛膝15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，首烏藤30g，知母20g，黃柏15g，肉桂15g，雞血藤30g，川芎15，女貞子15g，枸杞15g;水煎服，日1劑，分兩次溫服。二診：服上藥1周后，心慌氣短減輕，偶有胸悶，腰痛減輕，尿頻、遺尿癥狀改善，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿4次。處方：前方去生龍骨、生牡蠣、首烏藤;三診：服藥2周，胸悶心悸大有改善，腰痛緩解，睡眠正常，夜尿日2次，前方加山茱萸15g，桑葚20g，金櫻子20g，繼續(xù)服用。

按：本案辨證為氣虛血瘀之心悸，以益氣活血法治療;初診患者因夜間尿頻，起夜頻繁，故睡眠差，故方中加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚斂神，首烏藤養(yǎng)血安神，以治其標(biāo)，然其不寐之本在于夜間尿頻，此多由腎中陰陽俱虛、膀胱氣化不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致，方中滋腎通關(guān)丸用黃柏、知母以清濕熱、滋腎陰，佐以肉桂助命門之火，使膀胱氣化、蒸發(fā)功能得以恢復(fù)，則小便通利，睡眠如常。該患者多腰痛，乏力，其病位在心腎，方中加諸多補(bǔ)腎藥：女貞子，枸杞，桑葚，金櫻子，取助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎氣振奮，氣化復(fù)查，以達(dá)心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽平衡，則諸癥而愈。

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作者簡(jiǎn)介：魯叢偉（1991.10）男，江蘇省淮安市，漢族，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)