冠心舒通膠囊輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛療效的Meta分析與試驗(yàn)序貫分析

習(xí)元堂 王素丹 袁麗宜 劉湘云 吳偉

摘 要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)冠心舒通膠囊輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，為臨床治療不穩(wěn)定型心絞痛提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，檢索時(shí)限均為建庫起至2018年10月11日，收集冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療（試驗(yàn)組）對(duì)比西醫(yī)常規(guī)治療（對(duì)照組）治療不穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取并采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具5.1.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用Rev Man 5.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)心絞痛總有效率、心電圖總有效率、血脂水平[總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）]、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平進(jìn)行Meta分析；采用TSA 0.9軟件對(duì)心絞痛總有效率和心電圖總有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。結(jié)果：共納入11項(xiàng)RCT，合計(jì)946例患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的心絞痛總有效率[RR=1.24，95%CI（1.16，1.32），P<0.001]和心電圖總有效率[RR=1.22，95%CI（1.11，1.34），P<0.001]均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者TC[SMD= -1.55，95%CI（-1.81，-1.29），P<0.001]、TG[SMD=-0.84，95%CI（-1.08，-0.60），P<0.001]、HDL-C[SMD=0.15，95%CI（0.06，0.25），P=0.001]、LDL-C[SMD=-0.62，95%CI（-0.76，-0.48），P<0.001]、hs-CRP[SMD=-2.54，95%CI（-3.88，-1.88），P<0.001]改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；試驗(yàn)序貫分析結(jié)果提示證據(jù)可靠。結(jié)論：冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方案治療不穩(wěn)定型心絞痛可提高患者心絞痛總有效率、心電圖有效率，改善患者血脂和hs-CRP水平。

關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定型心絞痛；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；冠心舒通膠囊；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

Guanxin Shutong Capsule in the Adjuvant Treatment of Unstable Angina Pectoris：A Meta-analysis and Trial Sequential Analysis

XI Yuantang1，WANG Sudan2，YUAN Liyi2，LIU Xiangyun1，WU Wei3（1.First School of Clinical Medicine， Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405， China；2.Second School of Clinical Medicine， Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405， China；3.Dept. of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate clinical efficacy of Guanxin shutong capsule （GSC） in the adjuvant treatment of unstable angina pectoris （UAP）， and to provide evidence-based reference for clinical treatment of UAP. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane library， CBM， CNKI， VIP and Wanfang database， randomized controlled trials（RCTs）about routine treatment （trial group） of GSC combined with western medicine versus western medicine routine treatment （control group） in the treatment of UAP were collected during database establishment to Oct. 11th ， 2018. After data extraction of included literatures and quality evaluation with Cochrane bias risk evaluation tool 5.1.0， Meta-analysis of total response rate of angina pectoris， total response rate of ECG， blood lipid levels （TC， HDL-C， LDL-C， TG）， the level of hs-CRP were performed by using Rev Man 5.2 statistical software. TSA 0.9 software was used for trial sequential analysis （TSA） of the total response rate of angina pectoris and response rate of ECG. RESULTS： A total of 11 RCTs were included， involving 946 patients. Results of Meta-analysis showed that total response rate of angina pectoris [RR=1.24，95%CI（1.16，1.32），P<0.001] and total response rate of ECG [RR=1.22，95%CI（1.11，1.34），P<0.001] in trial group were significantly higher than control group. The improvement of TC [SMD=-1.55，95%CI（-1.81，-1.29），P<0.001]， TG [SMD=-0.84，95%CI（-1.08，-0.60），P<0.001]， HDL-C [SMD=0.15，95%CI（0.06，0.25），P=0.001]， LDL-C [SMD=-0.62，95%CI（-0.76，-0.48），P<0.001] and hs-CRP [SMD=-2.54，95%CI（-3.88，-1.88），P<0.001] in trial group were better than control group. TSA analysis showed that the evidence of Meta-analysis was reliable. CONCLUSIONS： GSC combined with western medicine routine treatment can improve total response rate of angina pectoris， total response rate of ECG， blood lipid and hs-CRP level of UAP patients.

KEYWORDS Unstable angina pectoris； Randomized controlled trial； Guanxin shutong capsule； Systematic evaluation； Meta- analysis

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾在2016年指出，心血管疾病已成為全球死亡的頭號(hào)原因，每年死于心血管疾病的人中，有740萬死于缺血性心臟病[1]。不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是一種常見的缺血性心臟病，臨床常表現(xiàn)為彌散性動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的長(zhǎng)期胸痛，如若硝酸鹽治療效果不佳，可惡化為急性心肌梗死（AMI）或猝死[2]。β受體阻滯藥、有機(jī)硝酸鹽、抗血小板藥物和抗血栓藥物是西醫(yī)常規(guī)治療UAP的藥物。這些藥物雖療效較好，但其引起的血栓并發(fā)癥、血壓和心率降低及血流動(dòng)力學(xué)變化的問題仍不容小覷[1]。近年來，中醫(yī)藥已廣泛用于治療UAP。研究表明，中醫(yī)藥有助于彌補(bǔ)西醫(yī)治療UAP的不足[3]。冠心舒通膠囊可以對(duì)血小板的黏附性以及聚集性起到抑制性作用，能夠增加冠狀動(dòng)脈血流量，對(duì)心肌缺血有一定的改善作用，近年來被廣泛應(yīng)用于UAP的治療[4-5]，但是以冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療UAP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）規(guī)模均較小，單個(gè)RCT論證強(qiáng)度較弱，因此，本研究采用Meta分析的方法對(duì)現(xiàn)有的冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療UAP的RCT進(jìn)行系統(tǒng)、定量的綜合評(píng)價(jià)分析，對(duì)冠心疏通膠囊的臨床療效進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，為臨床治療UAP提供循證參考。

1 資料與方法

本研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析和報(bào)道是按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的首選報(bào)道項(xiàng)目（PRISMA）聲明來實(shí)施的[6]。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 臨床確診為UAP的患者，且納入患者至少符合1種公認(rèn)的UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足以下任何一種診斷標(biāo)準(zhǔn)均納入研究：①2007年中國《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[7]（UAND）；②《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年中國）[8]（CSD）；③1979年WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]（ICND）；④2012年美國《不穩(wěn)定心絞痛-非ST段抬高的心肌梗死患者管指南》[10]（ACCF/ AHA）；⑤2002年中國《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[11]（CLD）；⑥2000年中國《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[12]（NCDS）；⑦《美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會(huì)新的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死的診斷和治療指南解讀》（2007美國美國心臟病學(xué)會(huì)及美國心臟病協(xié)會(huì)制定）[13]（ACND）。

1.1.2 干預(yù)措施 對(duì)照組患者采用單純的西醫(yī)常規(guī)治療，常規(guī)治療藥物如他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯藥、血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥或鈣離子通道阻滯藥；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服冠心舒通膠囊（陜西步長(zhǎng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20020055，規(guī)格：每粒裝0.3 g）0.9 g，tid；且任何一組患者沒有額外的中藥、針灸、按摩、手術(shù)或任何其他治療方法。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) ①心絞痛總有效率[14]。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥90%，同時(shí)硝酸甘油用量減少≥80%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)下降≥50%但<80%，硝酸甘油用量下降≥50%但<90%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量降低幅度均<50%，或心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，硝酸甘油用量增加，或心絞痛程度加重或心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；②心電圖總有效率[15]。顯效：原來的低靜息心電圖ST段或T波倒置恢復(fù)到正常；有效：ST段恢復(fù)到0.05～0.10 mV，但未達(dá)到正常范圍，或倒置T波變淺幅度≥50%或T波直立；無效：靜息心電圖變化不大或沒有達(dá)到治療前后的上述指標(biāo)，或ST段和T波變得比原來更差，心電圖總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；③血脂指標(biāo)水平。包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）；④高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；⑤藥物不良反應(yīng)（ADR）或藥物不良事件（ADE），主要包括惡心嘔吐、頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)等。

1.1.4 研究類型 國內(nèi)、外公開發(fā)表的RCT，無論是否采用盲法，語種限定為中文和英文。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除病例報(bào)道、綜述、會(huì)議報(bào)道、重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，結(jié)局指標(biāo)不全的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2018年10月11日。英文檢索詞包括“Guanxin shutong capsule”“Coronary artery disease”“Unstable anginas”“Chest pain syndrome”“Randomized controlled trial”“Controlled trial”“Clinical observation”等；中文檢索詞包括“冠心舒通膠囊”“冠心病”“不穩(wěn)定型心絞痛”“胸痹”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“對(duì)照試驗(yàn)”“臨床觀察”等。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，必要時(shí)閱讀全文，剔除不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧則請(qǐng)第三位研究者最終裁決。提取的主要信息包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、隨機(jī)對(duì)照實(shí)施的具體過程、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具5.1.0的條目要求完成[16]，包括7個(gè)部分：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法的分配、研究者和參與者的盲法、結(jié)果評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道研究結(jié)果以及其他偏倚來源，評(píng)價(jià)結(jié)果以“偏倚高風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”“偏倚低風(fēng)險(xiǎn)”來表示[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)量以相對(duì)危險(xiǎn)度（Risk ratio，RR）和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P>0.10， I 2<50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析[18-19]，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)合不同療程、不同研究權(quán)重占比進(jìn)行亞組分析和敏感性分析[20]，并通過倒漏斗圖、Egger’s檢驗(yàn)和非參數(shù)剪補(bǔ)法評(píng)估發(fā)表偏倚[21-22]，采用TSA 0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析[23]。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

初檢共收集到293篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)281篇，英文文獻(xiàn)12篇，采用Endnote X 7剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余67篇，閱讀題目、摘要、全文等后納入11篇（項(xiàng)）RCT [24-34]，均為中文文獻(xiàn)，涉及946例患者，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本信息

所有納入的研究均于2013-2018年間以中文形式出版。療程均為4周，其中1項(xiàng)研究[27]為12周?；颊吣挲g為33～82歲。最小樣本量為60例，最大樣本量為104例。在所納入的研究中，冠心舒通膠囊均由陜西步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，藥物劑量均為0.9 g，給藥頻次均為tid。納入研究基本信息見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

9項(xiàng)RCT[24-25，28-34]報(bào)道采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究[26]按照入院順序分組，1項(xiàng)研究[27]僅提及隨機(jī)二字，沒有任何一項(xiàng)研究提及分配隱藏和盲法以及盲法結(jié)果的評(píng)估、選擇性報(bào)道結(jié)果或其他偏倚來源的信息，納入研究的整體質(zhì)量不高，納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 心絞痛總有效率 8項(xiàng)研究[24，26-27，29-33]報(bào)道了心絞痛總有效率，合計(jì)685例患者。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.66， I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者心絞痛總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI（1.16，1.32），P<0.001]，詳見圖3。

2.4.2 心電圖總有效率 6項(xiàng)研究[25-26，28，31，33-34]報(bào)道了心電圖總有效率，合計(jì)542例患者。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.55，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的心電圖總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI（1.11，1.34），P<0.001]，詳見圖4。

2.4.3 血脂水平及hs-CRP 共有3項(xiàng)研究[31，33-34]報(bào)道了TC的變化，結(jié)果試驗(yàn)組患者TC改善程度優(yōu)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.55，95%CI（-1.81，-1.29），P<0.001]。3項(xiàng)研究[31，33-34]報(bào)道了TG變化，結(jié)果試驗(yàn)組患者TG改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.84，95%CI（-1.08，-0.60），P<0.001]。3項(xiàng)研究[31，33-34]報(bào)道了HDL-C變化，結(jié)果試驗(yàn)組患者HDL- C改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.15，95% CI（0.06，0.25），P=0.001]。3項(xiàng)研究[31，33-34]報(bào)道了LDL-C變化，結(jié)果試驗(yàn)組患者LDL-C改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.62，95%CI （-0.76，-0.48），P<0.001]。2項(xiàng)研究[31，34]報(bào)道了hs-CRP變化，結(jié)果試驗(yàn)組患者h(yuǎn)s-CRP改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.54，95%CI（-3.88， -1.88），P<0.001]，詳見表2。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

除5項(xiàng)研究[24，26-27，29，34]未提及不良反應(yīng)，1項(xiàng)研究[22]提及未見明顯不良反應(yīng)外，其余5項(xiàng)研究[25，28，30-31，33]均報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中主要以惡心嘔吐、胃脹、頭痛為主，2項(xiàng)研究[28，31]提到對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中郭道群等[28]提到試驗(yàn)組出現(xiàn)1例現(xiàn)惡心、胃脹、胃部嘈雜不適，后未予處理后自行緩解，李丹等[31]提到試驗(yàn)組出現(xiàn)1例現(xiàn)輕微惡心及上腹部不適，未予特殊處理自行緩解，3項(xiàng)研究[25，30，33]報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生率，其中孔令閣等[30]報(bào)道了試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.6%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，苗靈娟等[25]報(bào)道了試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.5%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.3%，陳亞靜等[33]報(bào)道了試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.3%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.6%，3項(xiàng)研究試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且3項(xiàng)研究[25，30，33]中兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕微，患者容易接受，未經(jīng)特殊處理后都均自行緩解。

2.6 發(fā)表偏倚和敏感性分析

由于納入研究個(gè)數(shù)較少時(shí)，倒漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚判斷的穩(wěn)定性不高，判斷價(jià)值有限，所以本研究未進(jìn)行倒漏斗圖分析，但不排除存在發(fā)表偏倚的可能。以心絞痛總有效率為例，通過剔除最大和最小權(quán)重的研究，或改變合并模型來進(jìn)行敏感性分析，提示在剔除最大權(quán)重的RCT后[26]，結(jié)果為[RR=1.23，95% CI（1.15，1.32），P<0.001]，而刪除最小權(quán)重的RCT后[31]，結(jié)果為[RR=1.21，95%CI（1.13，1.29），P<0.001]；改變合并模型后，結(jié)果為[RR=1.22，95%CI（1.14，1.30），P<0.001]，均與原結(jié)論無明顯差異，提示敏感性不高，結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。

2.7 試驗(yàn)序貫分析

分別對(duì)心絞痛總有效率和心電圖總有效率兩個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤概率為α=0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤概率為β=0.1，以樣本量為期望信息值（RIS），由Meta分析的結(jié)果設(shè)置相對(duì)危險(xiǎn)度減少率（RRR）和對(duì)照組陽性事件發(fā)生率，進(jìn)行序貫分析，結(jié)果見圖5、圖6。

由圖5可見，第2個(gè)[28]研究納入時(shí)樣本量已越過傳統(tǒng)界值和TSA界值，提前得到肯定結(jié)論，與上述Meta分析結(jié)果一致，RIS為259 例；在納入第3項(xiàng)[26]研究后，樣本量達(dá)到RIS。因此，可認(rèn)為，對(duì)比對(duì)照組，試驗(yàn)組治療UAP可提高患者的心絞痛總有效率，而且證據(jù)可靠。

由圖6可見，第2個(gè)[26]研究納入時(shí)樣本量已越過傳統(tǒng)界值和TSA界值，提前得到肯定結(jié)論，與上述Meta分析結(jié)果一致，RIS為263 例；在納入第3項(xiàng)[27]研究后，樣本量達(dá)到RIS。因此，可認(rèn)為，對(duì)比對(duì)照組，對(duì)照組治療UAP可提高患者的心電圖總有效率，證據(jù)可靠。

3 討論

冠心病是臨床上的常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，人們的作息規(guī)律和飲食習(xí)慣都發(fā)生了較大的變化，冠心病的發(fā)病率也逐年攀升，嚴(yán)重威脅著人類的健康。目前冠心病的治療主要仍以化學(xué)藥為主，但化學(xué)藥存在著副作用，同時(shí)患者的依從性、耐受性也存在很大的問題。UAP屬于中醫(yī)學(xué)里“胸痹”的范疇，臨床上以心悸、胸痛、胸悶、氣短、乏力等為主要表現(xiàn)。冠心病病位在心，心胸疼痛為其主要的臨床表現(xiàn)，其病機(jī)主要是正氣虧虛，邪氣痹阻于心脈，心脈痹阻，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失調(diào)，心失其所養(yǎng)，從而進(jìn)發(fā)為胸痹心痛病。近年來，中醫(yī)中藥在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛方面取得較好的臨床療效。

冠心舒通膠囊是一種由現(xiàn)代工藝制成的中藥膠囊制劑，由廣棗、丹參、丁香、冰片和天竺黃組成，全方具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的作用[35]。研究表明，冠心舒通膠囊能增加冠脈血流量，抑制血小板的黏附和聚集，改善血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)心臟血管收縮，發(fā)揮改善心肌血供，提高心臟功能的作用[36-37]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，冠心舒通膠囊能通過降低血漿纖維蛋白原的集合，發(fā)揮降低膽固醇的作用，研究患者用藥數(shù)周后血漿纖維蛋白原和膽固醇水平均可顯著降低，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明冠心舒通膠囊還可以降低動(dòng)脈粥樣硬化大鼠的血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板的黏附和聚集；降低血液黏稠度，促進(jìn)冠脈血流，抑制血栓形成等，從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，這些機(jī)制也與現(xiàn)代冠心病治療理念中的調(diào)脂、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊等作用契合[37-38]。

本研究結(jié)果提示，相比西醫(yī)常規(guī)治療方案，冠心疏通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方案治療UAP可提高患者心絞痛總有效率和心電圖總有效率，Egger’s線性回歸結(jié)果提示不存在發(fā)表偏倚，敏感性分析表明結(jié)果穩(wěn)定、可信。試驗(yàn)序貫分析提示冠心疏通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方案治療UAP療效證據(jù)確切，結(jié)論穩(wěn)健性較好。在安全性方面，其ADR主要為惡心嘔吐、胃脹、頭痛等，且兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，個(gè)別研究提到了胃腸道反應(yīng)、心悸、乏力、面色潮紅，試驗(yàn)組和對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的優(yōu)點(diǎn)包括：本研究首次以系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式評(píng)價(jià)了冠心疏通膠囊輔助治療UAP的臨床療效；此外，本研究所有納入研究的患者所使用的冠心疏通膠囊均來自同一廠家，服法均為口服，每次0.9 g，tid，一致性較好，提高了結(jié)果的穩(wěn)定性；另外，本研究利用了試驗(yàn)序貫分析的方法對(duì)結(jié)果的穩(wěn)健性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，提前得到肯定結(jié)論，表明證據(jù)可靠。但本研究也存在著一定的局限性：首先，本研究?jī)H僅納入11項(xiàng)RCT，大部分研究均是單中心小樣本，會(huì)有一些不足之處，因此仍需要更多多中心、大樣本的調(diào)查來驗(yàn)證本研究的結(jié)果。此外，本研究所納入的研究沒有任何關(guān)于分配隱藏或盲法的細(xì)節(jié)描述，因此，所納入RCT的總體質(zhì)量均不高，這可能會(huì)影響結(jié)果的說服力。再次，可能存在發(fā)表偏倚，因?yàn)楸鞠到y(tǒng)評(píng)價(jià)中所包含的研究只發(fā)表在數(shù)據(jù)庫中，而并沒有納入相關(guān)的灰色文獻(xiàn)。最后，由于納入的RCT均為在中國開展的，目前尚不清楚本研究結(jié)論是否也同樣適用于其他人種?？傮w來說，本研究結(jié)論尚需高質(zhì)量、大規(guī)模、多中心的RCT來進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-11-10 修回日期：2019-01-07）

（編輯：劉明偉）