尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能及心絞痛再發(fā)作的影響

李明 趙鴻彥 張亞玲 賴金川

摘 要 目的：觀察尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后血管內(nèi)皮功能及心絞痛再發(fā)作的影響。方法：選取2016年1月-2018年3月四川省人民醫(yī)院（東院）收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者195例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（97例）和觀察組（98例）。兩組患者均行PCI術(shù)，于術(shù)后皮下注射依諾肝素鈉注射液，并予單硝酸異山梨酯緩釋片、阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片等基礎(chǔ)治療；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加服尼可地爾片5 mg，tid。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。觀察其手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)[血管擴(kuò)張功能（FMD）、內(nèi)皮素1（ET-1）、一氧化氮（NO）]、心肌損傷標(biāo)志物[心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）]和炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]水平，并記錄心絞痛再發(fā)作、心血管不良事件（MACE）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：對(duì)照組、觀察組分別有6、4例患者脫落。術(shù)前1天，兩組患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1天，兩組患者FMD、NO水平均顯著降低，ET-1、cTnⅠ、CK-MB水平均顯著升高（P<0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者FMD、NO水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；ET-1、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者心絞痛再發(fā)作發(fā)生率及發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，心絞痛Ⅲ級(jí)患者的比例以及MACE總發(fā)生率均顯著低于、少于或短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加用尼可地爾可進(jìn)一步改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能，緩解其心肌損傷和炎癥反應(yīng)水平，減少PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)作和MACE的發(fā)生，且不影響常規(guī)治療的安全性。

關(guān)鍵詞 尼可地爾；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；不穩(wěn)定型心絞痛；血管內(nèi)皮功能；心肌損傷；炎癥因子；心絞痛再發(fā)作

Effects of Nicorandil on Vascular Endothelial Function and Angina Pectoris Recurrence in Patients with Unstable Angina Pectoris after Percutaneous Coronary Intervention

LI Ming1，ZHAO Hongyan2，ZHANG Yaling3，LAI Jinchuan1[1. Dept. of Cardiology， Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital （Eastern Hospital）， Chengdu 610101， China； 2. Dept. of Cardiology， the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Zunyi 563099， China； 3. Dept. of Nephrology， Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital （Eastern Hospital）， Chengdu 610101， China]

ABSTRACT OBJECTIVE： To observe the effects of nicorandil on vascular endothelial function and angina pectoris recurrence in patients with unstable angina pectoris after percutaneous coronary intervention （PCI）. METHODS： Totally 195 patients with unstable angina pectoris were collected from Sichuan Provincial People’s Hospital during Jan. 2016-Mar. 2018， and then divided into control group （97 cases） and observation group （98 cases） according to random number table. Both groups received PCI， and then given basic treatment as Enoxaparin sodium injection， Isosorbide mononitrate sustained-release tablets， Aspirin enteric-coated tablets， Clopidogrel sulfate tablets and Atorvastatin calcium tablets after PCI. Observation group additional received Nicorandil tablet 5 mg， tid， on the basis of control group. Both groups were treated for 6 months. The levels of vascular endothelial function related indexes （FMD， ET-1， NO）， myocardial injury markers （cTnⅠ， CK-MB） and inflammatory factors （hs-CRP） were observed before and after PCI. The recurrent angina pectoris， the occurrence of MACE and ADR were recorded. RESULTS： 6 patients of control group and 4 patients of observation group withdrew from the study. One day before operation， there was no significant difference in the levels of vascular endothelial function， myocardial injury markers or inflammatory factors between 2 groups （P>0.05）. One day after operation， the levels of FMD and NO in both groups decreased significantly， while the levels of ET-1， cTnⅠ and CK-MB increased significantly （P<0.05）. The levels of FMD and NO were increased significantly in the 1st and 6th months after surgery， and the observation group was significantly higher than the control group； the levels of ET-1， cTnⅠ， CK-MB and hs-CRP were decreased significantly， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The incidence and times of recurrent angina pectoris， duration， the proportion of grade Ⅲ angina pectoris and total incidence of MACE in observation group were significantly lower， less or shorter than control group （P<0.05）. There was no statistical significance in total incidence of ADR between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： Additional use of nicorandil can improve vascular endothelial function， relieve the myocardial injury and inflammatory response， reduce the occurrence of recurrent angina pectoris and MACE after PCI and doesn’t influence the safety of routine treatment.

KEYWORDS Nicorandil； Percutaneous coronary intervention； Unstable angina pectoris； Vascular endothelial function； Myocardial injury； Inflammation factor； Recurrent angina pectoris

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的重要方法，其手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效顯著，已廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的臨床治療[1]。但由于動(dòng)脈粥樣硬化所致的潛在問題（如血管破裂、再狹窄等）仍未解決，且PCI術(shù)中存在球囊擴(kuò)張或支架植入導(dǎo)致的機(jī)械擠壓、支架對(duì)局部組織的刺激等，容易造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而誘導(dǎo)炎癥因子的合成與分泌，加重局部血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，使得患者局部冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。因此，患者PCI術(shù)后需進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞詼p輕局部炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而預(yù)防冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)再狹窄和心血管不良事件（MACE）的發(fā)生。尼可地爾是三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀離子通道開放劑，同時(shí)具有類似硝酸酯類藥物的作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈但不增加心肌耗氧量，對(duì)各型心絞痛的治療效果顯著，是臨床常用的心絞痛治療藥物[3-4]。然而目前關(guān)于該藥是否具有心肌保護(hù)作用尚存有爭(zhēng)論：Hwang J等[5]和Kim JH等[6]研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的心肌酶并無顯著影響；而Kim SJ等[7]和Shehata M[8]卻發(fā)現(xiàn)，該藥可顯著降低患者PCI術(shù)后的心肌酶水平。但上述研究均未進(jìn)一步分析尼可地爾對(duì)患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能及心絞痛再發(fā)作等情況的影響。為此，本研究以不穩(wěn)定型心絞痛患者為對(duì)象，考察尼可地爾對(duì)其PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能、心肌損傷情況、炎癥因子水平、心絞痛再發(fā)作及MACE發(fā)生的影響，以期為臨床最佳治療方案的篩選提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南》中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2）冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1處冠狀動(dòng)脈狹窄，需接受PCI治療；3）患者或其家屬簽署了知情同意書，且能配合本次治療并堅(jiān)持復(fù)查、隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)本研究所用藥物過敏者；2）存在尼可地爾禁忌證（如青光眼、嚴(yán)重肝腎疾?。┱?；3）伴有可引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常及紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者；4）惡性腫瘤、精神疾病患者；5）年齡<18歲或>80歲者；6）妊娠期或哺乳期婦女。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）失訪者；2）主動(dòng)撤回知情同意書者。

1.2 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，選取2016年1月-2018年3月四川省人民醫(yī)院（東院）收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者195例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（97例）和觀察組（98例）。兩組患者性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、飲酒史、吸煙史、家族史、PCI類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.3 治療方法

兩組患者均成功施行PCI手術(shù)[支架為Firebird冠脈雷帕霉素洗脫支架，由上海微創(chuàng)醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司提供]，術(shù)后病變血管管徑均恢復(fù)正常，殘余狹窄<20%。對(duì)照組患者于PCI術(shù)后給予依諾肝素鈉注射液（法國(guó)Sanofi-Aventis France公司，注冊(cè)證號(hào)：H20150076，規(guī)格：0.6 mL ∶ 6 000 AxaIU）85 IU/kg，q12 h，皮下注射，連續(xù)6 d；同時(shí)給予基礎(chǔ)治療：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍斈县愄刂扑幱邢薰?，批?zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格：40 mg）40 mg，qd，po+阿司匹林腸溶片（意大利Bayer S. p. A公司，注冊(cè)證號(hào)：H20160684，規(guī)格：100 mg）100 mg，qd，po+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg]75 mg，qd，po+阿托伐他汀鈣片（愛爾蘭Pfizer Ireland Pharmaceuticals公司，注冊(cè)證號(hào)：H20120351，規(guī)格：20 mg）20 mg，qd，po+琥珀酸美托洛爾緩釋片（瑞典AstraZeneca AB公司，注冊(cè)證號(hào)：H20140777，規(guī)格：47.5 mg）47.5 mg，qd，po，連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用尼可地爾片（吉林省九陽(yáng)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22024090，規(guī)格：5 mg）5 mg，tid，po，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo) 分別于術(shù)前1天以及術(shù)后1天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)兩組患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)。①肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能（FMD）：患者檢測(cè)前禁食24 h，并停用血管擴(kuò)張藥物，取仰臥位，手掌心向上，使用3500型彩色多普勒超聲診斷儀（日本Aloka公司，探頭頻率：7.5 MHz）檢測(cè)。②內(nèi)皮素1（ET-1）和一氧化氮（NO）：采用3.2%枸櫞酸鈉抗凝管收集兩組患者晨起空腹外周靜脈血適量，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）以SuPerMax 3100型酶標(biāo)儀（上海閃譜生物科技有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，相應(yīng)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4.2 心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子 分別于術(shù)前1天以及術(shù)后1天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)兩組患者心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子。取“1.4.1②”項(xiàng)下患者血漿樣品適量，并以同樣的方法檢測(cè)血漿心肌損傷標(biāo)志物[心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）]和炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]，相應(yīng)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4.3 心絞痛再發(fā)作及MACE發(fā)生情況 所有患者均每月門診隨訪1次，共隨訪6個(gè)月，記錄其心絞痛再發(fā)作情況及嚴(yán)重程度、再發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，并記錄治療期間MACE（包括死亡、非致命性心肌梗死和再次血運(yùn)重建等）的發(fā)生情況。心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]——Ⅰ級(jí)：可進(jìn)行一般體力活動(dòng)（如行走、爬樓等），但情緒緊張、快速或持續(xù)用力可誘發(fā)心絞痛；Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限，在正常情況下以一般速度平地行走200 m以上或登1層樓以上時(shí)的體力活動(dòng)受限，情緒激動(dòng)可誘發(fā)心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作；Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度平地步行100～200 m或登1層樓即可誘發(fā)心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛發(fā)作癥狀。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)（包括惡心、厭食等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均以例數(shù)或率表示，前者采用χ 2檢驗(yàn)，后者采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

隨訪期間，對(duì)照組、觀察組分別有6、4例患者脫落，最終共有185例患者完成本研究。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

術(shù)前1天，兩組患者FMD、ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1天，兩組患者FMD、NO水平均較同組術(shù)前1天顯著降低，ET-1水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者FMD、NO水平均較同組術(shù)前1天顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；ET-1水平則較同組術(shù)前1天顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子水平比較

術(shù)前1天，兩組患者cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1天，兩組患者cTnⅠ、CK-MB水平均較同組術(shù)前1天顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而hs-CRP水平較同組術(shù)前1天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP水平均較同組術(shù)前1天顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后心絞痛再發(fā)作及MACE發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組患者術(shù)后心絞痛再發(fā)作發(fā)生率及發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及心絞痛Ⅲ級(jí)患者的比例均顯著低于、少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的MACE主要包括非致命性心肌梗死和再次血運(yùn)重建，觀察組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率為2.13%，顯著低于對(duì)照組的9.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

治療期間，對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)厭食癥狀，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.49%；觀察組有2例患者出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)厭食癥狀，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.26%。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，兩組患者治療期間均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

ACS是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，使冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄造成心肌缺血缺氧而導(dǎo)致的一類臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死[10]。ACS臨床治療的主要目的在于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈大血管和微血管的血運(yùn)功能，改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)[11]。隨著PCI技術(shù)的快速發(fā)展和高生物相容性支架材料的廣泛應(yīng)用，患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)功能得到了明顯的改善[1]。相較于單純的溶栓治療，PCI能夠有效增加ACS患者冠狀動(dòng)脈的開放率，預(yù)防心力衰竭，改善其預(yù)后[1，12]。但約有50%的ACS患者在PCI術(shù)后仍無法獲得充足的供血，其原因可能與血運(yùn)重建不完全、血管再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、支架牽張痛、微血管功能障礙等因素有關(guān)[13]。因此在PCI術(shù)后進(jìn)行積極的藥物治療，對(duì)緩解患者癥狀、改善其預(yù)后具有重要意義。

PCI術(shù)后常規(guī)治療方案包括抗凝藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯藥等，但仍有部分患者因血管再灌注而導(dǎo)致心肌損傷，而目前臨床尚無有效的解決辦法[14]。尼可地爾是ATP敏感性鉀離子通道開放劑，可通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈減輕血管阻力，從而降低PCI術(shù)后微血管功能障礙的發(fā)生率[15]。除此之外，尼可地爾還可通過舒張外周動(dòng)靜脈、降低心臟前后負(fù)荷來保護(hù)心肌細(xì)胞免受缺血缺氧損害[2]。有研究指出，該藥主要通過以下兩種機(jī)制發(fā)揮抗心絞痛作用：（1）作為ATP敏感性鉀離子通道開放劑，其可通過血管平滑肌細(xì)胞的超極化和L型電壓門控鈣通道的閉合來擴(kuò)張冠狀微血管和外周阻力動(dòng)脈；（2）其具有NO供體的作用，可參與煙酰胺/煙酸途徑的脫硝基過程以促進(jìn)NO的產(chǎn)生，后者可作用于血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥腺苷（cGMP）信號(hào)通路，促進(jìn)外周及冠狀動(dòng)脈血管舒張[16]。基于上述藥理作用機(jī)制，本研究分析了尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能、心肌損傷標(biāo)志物、炎癥因子等的影響。

相關(guān)研究指出，PCI會(huì)一定程度地導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子合成，誘發(fā)血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)的發(fā)生[1]。因此，有必要在治療過程中對(duì)血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中，F(xiàn)MD可用以評(píng)估內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，其水平高低可間接反映ACS患者的血管內(nèi)皮功能，且其檢測(cè)具有無創(chuàng)性、精確性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[17]。ET-1和NO由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，其中ET-1是較強(qiáng)的血管收縮劑，可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺氧，是血管損傷的標(biāo)志物之一，也是促進(jìn)ACS病情進(jìn)展的主要因素[18-19]；NO是血管舒張分子，可抑制損傷時(shí)炎癥細(xì)胞的黏附、減少缺血缺氧產(chǎn)生的自由基損傷，是血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)因子，可延緩ACS的進(jìn)展[20]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1天比較，術(shù)后1天兩組患者FMD、NO水平均顯著降低，ET-1水平顯著升高；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者FMD、NO水平均降低，且觀察組顯著高于對(duì)照組；ET-1水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組。這提示尼克地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能具有一定的保護(hù)作用。

有研究表明，冠心病患者PCI術(shù)后可能出現(xiàn)血漿cTnⅠ、CK-MB水平升高，導(dǎo)致其不良預(yù)后[21]。cTnⅠ為肌鈣蛋白的一種亞型，主要存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)患者接受心臟手術(shù)或發(fā)生急性心肌梗死、心肌炎等疾病時(shí)，cTnⅠ被釋放入血，導(dǎo)致其血漿濃度升高，是心肌受損程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，具有較高的靈敏度和特異性[22]。CK-MB為肌酸激酶的同工酶之一，主要來自于心肌細(xì)胞，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷后被大量釋放入血，其血漿濃度明顯升高[22]；此外有研究指出，檢測(cè)患者圍手術(shù)期CK-MB水平可為臨床提供其心肌損傷程度及術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)預(yù)后信息[23]。本研究結(jié)果顯示，兩者患者術(shù)后1天血漿中cTnⅠ、CK-MB水平均較術(shù)前1天顯著升高，提示PCI可能導(dǎo)致患者心肌受損；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者血漿cTnⅠ、CK-MB水平均較術(shù)前1天顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，提示兩組患者的心肌損傷得以緩解，且加用尼可地爾的效果更明顯。hs-CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，相關(guān)研究顯示其與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，且參與該病變的炎癥反應(yīng)過程[2]。因此，本研究對(duì)患者手術(shù)前后血漿hs-CRP水平進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均較術(shù)前1天顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，提示兩組患者體內(nèi)炎癥因子水平有所降低、血管內(nèi)炎癥反應(yīng)得以緩解，且加用尼可地爾的效果更優(yōu)。

隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心絞痛再發(fā)作發(fā)生率及發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及心絞痛Ⅲ級(jí)患者的比例均顯著低于、少于或短于對(duì)照組，觀察組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示加用尼可地爾可降低不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，加用尼可地爾可進(jìn)一步改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能，緩解其心肌損傷和炎癥反應(yīng)水平，減少PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)作和MACE的發(fā)生，且不影響常規(guī)治療的安全性。由于本研究納入的樣本量較小、觀察周期較短、評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，故所得結(jié)論仍有待于多中心、大樣本的研究予以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] BANNING AP，BAUMBACH A，BLACKMAN D，et al. Percutaneous coronary intervention in the UK：recommendations for good practice 2015[J]. Heart，2015. DOI：10.1136/heartjnl-2015-307821.

[ 2 ] 許向東，李宏松.負(fù)荷量瑞舒伐他汀對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征早期介入術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國(guó)藥房，2016，27（8）：1088-1090.

[ 3 ] 牟麗娜，陸芳，韓世飛.尼可地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（14）：1960-1962.

[ 4 ] 林崇強(qiáng)，劉濤，廖望，等.尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后病人心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子水平的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（5）：570-573.

[ 5 ] HWANG J，LEE HC，KIM BW，et al. Effect on periprocedural myocardial infarction of intra-coronary nicorandil prior to percutaneous coronary intervention in stable and unstable angina[J]. J Cardiol，2013，62（2）：77-81.

[ 6 ] KIM JH，JEONG MH，YUN KH，et al. Myocardial protective effects of nicorandil during percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina[J]. Circ J，2005，69（3）：306-310.

[ 7 ] KIM SJ，KIM W，WOO JS，et al. Effect of myocardial protection of intracoronary adenosine and nicorandil injection in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention：a randomized controlled trial[J]. Int J Car- diol，2012. DOI：10.1016/j.ijcard.2011.01.011.

[ 8 ] SHEHATA M. Cardioprotective effects of oral nicorandil use in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention[J]. J Interv Cardiol，2014，27（5）：472-481.

[ 9 ] 何奔，金叔宣.2007年不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南解讀：治療策略解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（6）：844-846.

[10] MAKKI N，BRENNAN TM，GIROTRA S. Acute coronary syndrome[J]. J Intensive Care Med，2015，30（4）：186-200.

[11] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).2015中國(guó)急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南：三：治療和預(yù)后篇[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（2）：108-115.

[12] 馮玲.ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療依從性及其影響因素分析[J].中國(guó)藥房，2014，25（30）：2832-2834.

[13] TEUNISSEN PF，DE WAARD GA，HOLLANDER MR，et al. Doppler-derived intracoronary physiology indices predict the occurrence of microvascular injury and microvascular perfusion deficits after angiographically successful primary percutaneous coronary intervention[J]. Circ Cardiovasc Interv，2015. DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001786.

[14] HAUSENLOY DJ，YELLON DM. Myocardial ischemia- reperfusion injury：a neglected therapeutic target[J]. J Clin Invest，2013，123（1）：92-100.

[15] HIROHATA A，YAMAMOTO K，HIROSE E，et al. Nicorandil prevents microvascular dysfunction resulting from PCI in patients with stable angina pectoris：a randomised study[J]. EuroIntervention，2014，9（9）：1050-1056.

[16] TARKIN JM，KASKI JC. Vasodilator therapy：nitrates and nicorandil[J]. Cardiovasc Drugs Ther，2016，30（4）：367- 378.

[17] SUGAMATA W，NAKAMURA T，UEMATSU M， et al. Combined assessment of flow-mediated dilation of the brachial artery and brachial-ankle pulse wave velocity improves the prediction of future coronary events in patients with chronic coronary artery disease[J]. J Cardiol，2014，64（3）：179-184.

[18] CAROSELLI C，DE ROSA R，TANZI P，et al. Endothelial immunomediated reactivity in acute cardiac ischaemia：role of endothelin 1，interleukin 8 and NT-proBNP in patients affected by unstable angina pectoris[J]. Int J Immunopathol Pharmacol，2016，29（3）：516-522.

[19] HAMMERMAN SI，KOUREMBANAS S，CONCA TJ， et al. Endothelin-1 production during the acute chest syndrome in sickle cell disease[J]. Am J Respir Crit Care Med，1997，156（1）：280-285.

[20] RUDOLPH TK，F(xiàn)UCHS A，KLINKE A，et al. Prasugrel as opposed to clopidogrel improves endothelial nitric oxide bioavailability and reduces platelet-leukocyte interaction in patients with unstable angina pectoris：a randomized controlled trial[J]. Int J Cardiol，2017. DOI：10.1016/j.ijcard.2017.06.099.

[21] PANG Z，ZHAO W，YAO Z. Cardioprotective effects of nicorandil on coronary heart disease patients undergoing elective percutaneous coronary intervention[J]. Med Sci Monit，2017. DOI：10.12659/MSM.902324.

[22] 李碩，梁晴，翟秀娟.急性冠脈綜合征患者心肌損傷標(biāo)志物cTnⅠ、CK-MB、FIB表達(dá)與意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2018，20（1）：73-75.

[23] GOLLOP ND，DHULLIPALA A，NAGRATH N，et al. Is periprocedural CK-MB a better indicator of prognosis after emergency and elective percutaneous coronary intervention compared with post-procedural cardiac troponins？ [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（5）：867- 871.

（收稿日期：2018-09-05 修回日期：2019-02-28）

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