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    兒童疼痛護(hù)理進(jìn)展

    2019-09-10 06:25:39王檸趙剛夏云芳陳玉紅劉麟汪桂霞
    健康前沿 2019年8期
    關(guān)鍵詞:評估疼痛兒童

    王檸 趙剛 夏云芳 陳玉紅 劉麟 汪桂霞

    摘要:重點(diǎn)闡述了兒童疼痛的特點(diǎn)、評估及處理措施。

    關(guān)鍵詞:兒童;疼痛;護(hù)理;評估

    解除兒童疼痛是兒科工作的一個(gè)重要方面[1],但這一領(lǐng)域常被忽視。Martinez 等的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)開始認(rèn)識到對兒童疼痛處理的緊迫感,因?yàn)閮和療o能力自我防護(hù),有賴于醫(yī)護(hù)工作者對他們的照顧。國內(nèi)外專家學(xué)者相繼對兒童疼痛的評估和處理進(jìn)行探討,現(xiàn)將其綜述如下。

    1.兒童疼痛的評估

    1.1 兒童疼痛的特點(diǎn)

    疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受,一般認(rèn)為是個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺。兒童由于所處的年齡階段不同對疼痛的耐受和表達(dá)有著較大的差異。較小的兒童不會(huì)訴說疼痛,常表現(xiàn)為吸泣、哭鬧、呻吟、食欲下降、不愿獨(dú)處、無法安撫等,并且常易受激怒,有時(shí)表現(xiàn)為坐立不安、表情痛苦、緊張姿態(tài)等。即使較大的兒童往往也不能確切的表達(dá)疼痛的輕重。

    1.2 危重患兒表述疼痛的能力降低

    Coffman 等應(yīng)用危重患兒疼痛指標(biāo)(IP—CIC)評估工具,采用比較研究描述法,在大城市綜合醫(yī)院的兒科創(chuàng)傷中心ICU 病房,由24 位兒科ICU 護(hù)士對25 位危重患兒進(jìn)行了112 項(xiàng)評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士頻繁選擇的疼痛指標(biāo)有:心血管和呼吸的變化(包括心率、呼吸頻率和血壓);其次是行為指標(biāo)(包括:激動(dòng)、煩躁、叫痛、哭泣)和神經(jīng)肌肉反應(yīng)(包括肌張力增高或僵硬、輾轉(zhuǎn)不安、抽搐)。在每次藥療期間,被選的疼痛指標(biāo)數(shù)平均是513,外傷、手術(shù)和較年幼的患兒被選的指標(biāo)較多。對于接受吸氧治療的患兒被選的指標(biāo)極少。以上研究說明危重患兒的疼痛評估應(yīng)包括獨(dú)特的指標(biāo),和輕病患兒比較危重患兒降低了表述疼痛的能力〔2〕。

    1.3 影響兒童疼痛評估的因素

    1.3.1 兒童疼痛評估困難。Martinez 等在“兒童疼痛需要更好的治療”的研究中,認(rèn)為兒童疼痛評估困難。這是由于兒童年齡小,耐受能力有限,以及對疼痛描述不確切,使他們的疼痛無法度量。

    1.3.2 對兒童疼痛護(hù)理知識不足。Pederson等為了檢測兒科危重護(hù)理護(hù)士對疼痛管理的知識,設(shè)計(jì)了疼痛處理知識測試調(diào)查表,分發(fā)給50 名兒科ICU 護(hù)士,測試結(jié)果以無記名方式收集并進(jìn)行分類,對各項(xiàng)疼痛有關(guān)的信息進(jìn)行分析,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。結(jié)果顯示:被檢測護(hù)士的平均分?jǐn)?shù)只有63 分(百分制),沒有護(hù)士認(rèn)識“認(rèn)知與行為”技術(shù)可以抑制疼痛沖動(dòng)的傳導(dǎo);只有32% 的護(hù)士知道甲基哌啶轉(zhuǎn)換的毒性代謝;47%的護(hù)士知道有環(huán)丁甲羥氫嗎啡(nalbuphine),63%的護(hù)士知道兒童處在疼痛狀態(tài)下,疼痛就存在。以上研究說明護(hù)士對兒童疼痛護(hù)理知識是不足的[3]。

    1.3.3 不正確的推測和態(tài)度。Martinez 等的研究結(jié)果表明,影響兒童疼痛評估的因素之一是醫(yī)護(hù)人員不正確的推測和態(tài)度,使得兒童的疼痛無法度量。毫無疑問,護(hù)士不負(fù)責(zé)任的工作,將會(huì)影響其對患兒的護(hù)理質(zhì)量。

    1.3.4 臨床上對于兒童疼痛工作的重視范圍遠(yuǎn)不如成人

    1.4 兒童疼痛的評估方法

    1.4.1 新生兒、嬰兒疼痛的評估

    鑒于疼痛是主觀的感知,尤其是對小兒,其存在主要還是依賴于患兒自我的表達(dá),故目前僅能依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評估。面部表現(xiàn)與疼痛程度密切相關(guān),主要表現(xiàn)為皺眉、擠眼、鼻根膨大、嗽嘴、縮舌、口角歪斜和下領(lǐng)顫動(dòng)等。還有報(bào)告在疼痛時(shí),嬰兒哭聲的頻率、聲調(diào)與受驚和發(fā)怒時(shí)的哭聲不同,但這些變化僅能為專業(yè)人員所掌握,故尚缺乏實(shí)用性。為此,也可以用CRIES評分法[4],包括哭泣、耗氧量、增加生命體征、表情和失眠五個(gè)評估方面。

    1.4.2 幼兒、學(xué)齡前兒童疼痛的評估

    方法較多,但較為常用的是一面部表情量表法評估疼痛。該方法用種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度。此法適合任何年齡的兒童,沒有特定的文化背景或性別要求,易于掌握,不需任何附加設(shè)備。Garra等[5]研究還發(fā)現(xiàn):VAS量表同Wong-Baker面部表情量表存在均勻漸增的相關(guān)性,驗(yàn)證了Wong-Baker面部表情量表的有效性。不能良好溝通的患兒均可使用行為評估方法如CRIES或FLACC評分[6]

    1.4.3 學(xué)齡兒童疼痛的評估方法

    評估方法也較多,但常用的還是小兒視覺模擬評分法法,具體評估法是紙上劃條直線,通常為10Ccm,也可按100m記標(biāo),線的一端為劇痛。讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置,可測量出cm數(shù),該數(shù)字即為疼痛的強(qiáng)度。按病程、臨床用藥或采用鎮(zhèn)痛措施之后,有計(jì)劃按時(shí)讓患兒根據(jù)感覺疼痛的增減,標(biāo)記在相應(yīng)的位置上,疼痛加重則cm數(shù)增大,減輕則cm數(shù)向0點(diǎn)移行,即減少。只要事先給患兒講解清楚,患兒是能夠配合和接受的。目前VAS法是臨床治療中最常用的疼痛評估方法。

    1.4.4 通過生理性指標(biāo)的變化評估疼痛

    生理性指標(biāo)既客觀又敏感,但對痛覺而言并非特異。一般用于評估兒童疼痛的生理性指標(biāo)包括血壓、呼吸、心率變化、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于不同年齡階段的兒童反應(yīng)有所不同,可能導(dǎo)致測量結(jié)果的不確定性,所以不能僅用生理性指標(biāo)單獨(dú)評估兒童疼痛,必須同上述的行為評估方法聯(lián)合使用。

    2. 對兒童疼痛的處理

    2.1 對兒童疼痛處理的緊迫性

    Martinez 等的研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員已開始認(rèn)識對兒童疼痛處理的緊迫性,因?yàn)閮和療o能力自我防護(hù),因此有賴于醫(yī)護(hù)工作者對他們的照顧。Manley 的研究顯示,兒童疼痛處理直到最近才被重視。她認(rèn)為疼痛的處理是護(hù)理工作不可缺少的組成部分,護(hù)士應(yīng)用比較簡單的方法,取得良好的結(jié)果。這些疼痛處理方法包括:使用多種方法評估疼痛的嚴(yán)重程度,提供適當(dāng)?shù)臏p輕疼痛的措施(包括藥物和非藥物的結(jié)合),仔細(xì)監(jiān)控和記錄所有疼痛處理方法的效果等[7]。

    2.2 兒童疼痛的護(hù)理措施

    Martinez 等認(rèn)為,首先人們要相信孩子們的疼痛全部是真實(shí)的,必須象對待少年或成年人那樣處理和關(guān)心他們的疼痛和緊張,術(shù)后護(hù)理應(yīng)包括專門記錄疼痛的圖表,就象記錄體溫和血壓一樣;當(dāng)其他止痛劑無效的時(shí)候,應(yīng)該學(xué)會(huì)使用阿片類制劑。有研究指出,只要正確評估疼痛,恰當(dāng)使用止痛藥物,且部分報(bào)道認(rèn)為嗎啡的正確使用是沒有危險(xiǎn)的[8],95%以上的慢性疼痛可以得到滿意的治療。

    2.3 學(xué)習(xí)對兒童疼痛的評估技術(shù)[9]

    為了緩解兒童疼痛,兒科醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)對疼痛的評估,以便識別在不同疾病中的各種類型疼痛和有效控制疼痛的方法。

    2.4 消除“疼痛的神秘感”

    以前的研究一直認(rèn)為,醫(yī)護(hù)人員對于兒童疼痛有神秘感,以致引起不適當(dāng)、不充分的疼痛治療。Collier 在47 名醫(yī)生和36 名護(hù)士中完成的“對于兒童疼痛的態(tài)度”的問卷調(diào)查表明,醫(yī)護(hù)人員關(guān)于兒童疼痛比過去認(rèn)識得更多,“疼痛神秘論”已不再是普遍的認(rèn)識了

    隨著我國現(xiàn)代護(hù)理水平的逐步發(fā)展,護(hù)士在疼痛控制方面起著越來越重要的作用。掌握正確的評估方法,實(shí)施有效的止痛措施和完善護(hù)理,對改善兒童治療效果,促進(jìn)患兒的康復(fù)有著重要的意義。

    3.小結(jié)

    疼痛評估是疼痛控制的第一步,準(zhǔn)確及時(shí)的疼痛評估可以給臨床治療決策提供依據(jù),是疼痛治療必不可少的第一步。疼痛控制缺乏不僅損害患兒的健康還將大大增加醫(yī)療成本。

    隨著人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人性化,個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的開展,兒科護(hù)士將逐漸成為控制兒童疼痛的主力軍,在兒童疼痛的評估和控制中發(fā)揮重要作用。

    參考文獻(xiàn):

    [1]陸華,馮升,兒童疼痛評估的研究進(jìn)展〔J〕.上海護(hù)理,2011,11(5):72-75.〕

    [2]Coffman S et al . HeartLung,1997;26(3):221

    [3]Pederson C et al . Am J Crit Care,1997;6(4):289

    [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(2009).護(hù)理研究,2010,24:1698-1700.

    [5]Garra G,Singer AJ,TairaBR,et al. Validation of the Wong-Baker FACES pain Rating Scale in pediatric emergency department patient.Acad Emerg Med,2010,17:50-54

    [6]賀麗春,陶新陸,張莉芳.對護(hù)理人員疼痛知識、態(tài)度和行為的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,16(1):40-41,44

    [7]Manley L. Int J Trauma N urs,1997;3(4):130

    [8]Dahan S,Elefant E,Cirard I,et al,Neonatal Seizures,buprenorphine abstinence Syndrome,and Substitutive treatment with morphine [J].Arch pediatr,2011,18(3):287-290

    [9]Fuller BF. ApplNursRes,1998;11(2):62

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