腹腔鏡直腸癌根治術圍手術期護理體會

謝娜娜

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·臨床護理·

腹腔鏡直腸癌根治術圍手術期護理體會

謝娜娜

直腸腫瘤； 腹腔鏡； 護理

直腸癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)全國腫瘤登記中心分析2014年數(shù)據(jù)顯示[1]，在惡性腫瘤死亡構成中，結、直腸癌排在城市第四位，構成比8.05%；農(nóng)村第五位，構成比5.29%。可見其治療與護理任務依然艱巨。目前，手術切除仍是直腸癌的主要治療方法，腹腔鏡直腸癌根治術的效果亦得到循證醫(yī)學的支持[2-3]。2009年5月-2015年12月間我科收治的107例直腸癌患者，其中施行腹腔鏡直腸癌根治術的患者56例，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

入選腹腔鏡組56例患者中，男34例，女22例，年齡34～75歲，平均年齡56.2歲。入組患者術前均經(jīng)病理檢查確診直腸癌，完善影像學檢查排除遠處轉移，原發(fā)腫瘤直徑<6cm，無腹部外傷、手術史，無腫瘤性梗阻、穿孔，所有患者均未實行新輔助放化療，重要臟器功能正常。排除手術禁忌證后均全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術，其中9例行miles術，47例行Dixon術，手術經(jīng)由同組醫(yī)師遵循相同的手術原則實施手術。

本組56例手術均順利完成，手術時間(256±64)min；術中出血量(123±36)ml，未輸血；腸蠕動恢復時間(2.77±1.02)d；平均住院時間(11.2±3.5)d；吻合口漏1例，經(jīng)保守治療痊愈；切口感染1例，給予換藥及敏感抗菌藥物應用后切口愈合滿意；無需要進一步處理的術后出血；無腸梗阻等嚴重并發(fā)癥；無死亡病例。隨訪滿意度96.4%。

2 護理與體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 對于罹患惡性腫瘤的患者，最先發(fā)生的心理應激是恐懼與絕望，加之患者及家屬往往對疾病及腹腔鏡技術缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、懷疑甚至排斥治療的心理現(xiàn)象。護理人員應當積極進行心理護理，消除患者不良情緒，確保治療方案順利實施。(1)患者入院時應當熱心接待，言行舉止及病房管理都應當使患者覺得親切，通過專業(yè)技術操作贏得患者信賴，從一開始就建立起良好的感情基礎，打造和諧護患關系。(2)增強患者治療信心，告知患者直腸癌有多種治療手段，術后護理技術也有較大提升，患者的遠期預后及生存質量較以前大大改善，給患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心?，F(xiàn)在，上段直腸癌的5年生存率達到60%～80%，然而，下段直腸癌5年生存率只有40%[4]。(3)講解腹腔鏡手術的優(yōu)勢，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，手術根治度與開放性手術相仿，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。積極術前心理干預可以緩解患者緊張情緒，提高患者及家屬對醫(yī)護人員滿意度[5]。

2.1.2 營養(yǎng)支持 由于消化道機能減退，機體消耗、腫瘤潰瘍出血等原因造成的營養(yǎng)不良，患者呈現(xiàn)負氮平衡。術前應有效評估患者營養(yǎng)狀況，對存在的低蛋白血癥、貧血等應及時糾正。囑患者多食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化、殘渣少的食物。必要時可以補充靜脈營養(yǎng)。血液制品的應用應當慎重，不主張以輸血來糾正低蛋白血癥，以及慢性病貧血等。

2.1.3 術前腸道準備 術前1d開始腸道準備，進無渣食物，如雞蛋，牛奶等，也可使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，口服聚乙二醇導泄，如腸道清潔不滿意，則應夜灌腸，灌腸時機宜選在手術前夜?？诜w革蘭陰性菌及厭氧菌的二、三頭孢及甲硝唑抑制腸道細菌生長，減少術后感染發(fā)病率。

2.1.4 皮膚準備 術前用肥皂水清潔手術區(qū)域，有條件可囑患者洗澡，腹腔鏡手術還應重點清潔臍部，對干擾手術操作的毛發(fā)應予以剔除。需要指出的是，不必常規(guī)剃毛備皮以減少切口感染的發(fā)生，國內(nèi)亦有病例對照研究[6]證實不剃毛備皮并不會增加術后切口感染的風險,研究同時發(fā)現(xiàn)剃毛備皮較不剃毛備皮增加了皮損風險(P<0.05)。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 做好病情觀察和記錄。全麻患者行心電、呼吸、血壓監(jiān)測，保持呼吸道通暢。未清醒時應行去枕平臥位，頭偏向一側。清醒后根據(jù)患者需要調(diào)整舒適體位，可取低半臥位以利于引流，全麻術后護理應根據(jù)患者清醒情況，因人施護。觀察尿量及顏色，小于40ml/h應報告醫(yī)生。加強巡視，根據(jù)醫(yī)囑，及時調(diào)整輸液成分、輸液量及輸液速度。

2.2.2 術后不適的處理 (1)疼痛與發(fā)熱。為術后最常見癥狀，腹腔鏡創(chuàng)傷小，術后疼痛相對輕微。但是仍然要記錄患者疼痛的部位、性質及規(guī)律等，必要時鎮(zhèn)痛處理。術后1～2d內(nèi)的外科手術熱常不需要特殊處理。如果體溫過高(>39℃)，則應考慮輸液反應、肺不張等情況；如果術后1周內(nèi)體溫恢復正常后再次發(fā)熱，則應考慮繼發(fā)感染可能。對于上述兩種情況，應做好記錄并通知醫(yī)師，共同查明原因，有針對性治療。(2)消化道癥狀。消化道癥狀常見有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆等。由麻醉引起的惡心、嘔吐在麻醉作用消失后會自然好轉。臥床患者應當頭偏向一側，避免因誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。頻繁或持續(xù)的嘔吐提示梗阻可能，應當查明原因，積極處理。腹脹在胃腸功能恢復后會緩解，一般約2～3d，若長時間無緩解，需要行持續(xù)胃腸減壓，肛門引流管排氣等措施，積極查明原因，警惕腹膜炎等并發(fā)癥的可能。下腹、會陰部手術患者呃逆發(fā)生較少。(3)尿潴留。若無禁忌可協(xié)助患者坐起或站立排尿，無效可使用卡巴膽堿等藥物，必要時導尿。

2.2.3 直腸癌根治術后常見并發(fā)癥的觀察與護理 (1)術后出血。若患者術后出現(xiàn)持續(xù)低血壓、心率快、煩躁等休克表現(xiàn)應警惕術后出血，如腹腔引流管持續(xù)引出血性液體，同時伴有腹痛、反跳痛、肌緊張時高度懷疑術后出血。Dixon術后的吻合口出血，肛門口可觀察到鮮血排出，甚至是血凝塊，此時應立即報告值班醫(yī)生，給予相應處理，必要時再次手術。(2)感染。手術中雖然嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，但是，來源于腸腔內(nèi)的細菌引起直腸手術切口感染(SSI)仍是最常見的并發(fā)癥，其感染率>27.0%[7],預防性應用抗生素是減小感染幾率的有效手段，術后密切觀察敷料污染情況，及時發(fā)現(xiàn)感染，特別是特殊細菌感染，報告醫(yī)師。(3)吻合口漏。術后4～7d患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹膜炎體征時應高度懷疑吻合口漏，此時若引流管引流出腸內(nèi)容物則基本確定。應立即報告醫(yī)師處理。(4)深靜脈血栓。術后由護士或指導家屬按摩患者雙側腓腸肌，10～15次/d，也可以穿彈力襪或彈力繃帶包扎下肢，如無禁忌證，鼓勵患者盡早下床活動，預防深靜脈血栓發(fā)生。(5)肺部感染。多發(fā)生在年長或伴有肺部基礎疾病的患者，術前應控制肺病，指導鍛煉肺功能；術后常規(guī)給予霧化吸入，2次/d，幫助患者拍背，鼓勵咳痰。本組患者發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)沖洗、引流、抗感染等保守治療后痊愈；切口感染1例，給予換藥及敏感抗生素后切口愈合滿意；未出現(xiàn)腹腔內(nèi)及吻合口出血、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。

2.2.4 氣腹并發(fā)癥護理 (1)肩背部酸痛。 由殘余CO2產(chǎn)生的碳酸刺激腹膜，也可由氣腹的牽張而產(chǎn)生，一般癥狀輕微。通過持續(xù)低流量吸氧、專業(yè)的解釋來消除患者心理顧慮，上述癥狀多可在72h內(nèi)緩解。(2)皮下氣腫。如果出現(xiàn)皮下“捻發(fā)音”或有“握雪感”等體征，則考慮皮下氣腫，記錄氣腫部位、范圍；觀察氣腫有無擴大。小范圍的氣腫可自行吸收，較大范圍的氣腫需通知醫(yī)師處理。(3)氣體栓塞。發(fā)生在CO2吸收過多或靜脈系統(tǒng)損傷時，為腹腔鏡手術術中最危急的并發(fā)癥，術中檢測SpO2進行性下降,呼吸困難和發(fā)紺時應立即想到氣栓可能，早期肺部可聞及濕啰音，晚期心血管受累可聞及“磨輪樣雜音”。如發(fā)現(xiàn)氣栓可能,應立即解除氣腹，左側臥位,高濃度吸氧，即刻心腦肺復蘇；后期高壓氧治療。本組患者5例出現(xiàn)肩背部酸痛；均未出現(xiàn)皮下氣腫、氣體栓塞等嚴重氣腹并發(fā)癥。

2.2.5 引流管的觀察與護理 直腸癌術后留置胃管、尿管、盆腔引流管深靜脈導管等多種管道，應分類標識清楚。妥善固定，保持管道通暢，定時記錄各種管道引流物的質、色、量、氣味等。如有深靜脈導管應每日清潔換藥，注意防止及預防導管感染。本組患者1例出現(xiàn)引流出腸內(nèi)容物，診斷吻合口漏，經(jīng)保守治療后痊愈。

2.2.6 造口與會陰切口的護理 行miles術的患者還應當密切觀察會陰切口及造口情況，會陰切口使用無菌鹽水紗布填塞，盡量保持周圍皮膚干燥，換藥時仔細清洗創(chuàng)面，注意勿損傷肉芽組織。除miles術行永久造口外，部分行Dixon術患者也可能行預防性回腸造口，造口一般都在術后2～3d開放，接一次性肛門袋。正常造口色澤紅潤，有活力。如有周圍皮膚潮紅、糜爛，可以用氧化鋅保護。本組患者中均未出現(xiàn)會陰切口感染及造口并發(fā)癥。

2.2.7 遠期心理護理 持續(xù)心理應激往往會伴隨身心疾病的發(fā)生，部分低位直腸癌患者因其手術部位、手術方式的特殊性，術后往往也伴隨很大的心理壓力，不能正常融入社會。護理人員可組織患者參加集體活動，例如開展直腸癌知識小講座等活動，宣講術后護理、康復常識，鼓勵患者回到正常的工作、生活中去。LoprinziCE等[8]通過列表對比的形式完成一項病例對照試驗后發(fā)現(xiàn)，可以通過心理干預提升患者心理韌性。研究者通過2次90min的小組培訓，一次簡短個人談話，和3次電話回訪來實施“關注與闡述的治療技術”。溝通過程中糾正一些固執(zhí)的偏見、看法，培養(yǎng)患者感激、同情、接受、原諒以及升華來提高患者心理韌性。取得滿意效果專業(yè)、細致的護理工作能夠及時發(fā)現(xiàn)并減少術后并發(fā)癥，緩解患者心理應激，有助于構建和諧的醫(yī)患關系，利于診療工作的開展。

總之，隨著腹腔鏡直腸癌根治術的逐步推廣, 通過臨床護理實踐, 護理技術必將不斷提高,從而進一步推動腔鏡手術的臨床應用。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，233000

謝娜娜(1986-)，女，護師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.047

R 735.3

A

1008-7044(2017)01-0106-03

2016-08-04)