針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療血栓閉塞性脈管炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究

王景　于洋　張海麗

摘要 目的：探究針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療血栓閉塞性脈管炎的臨床價(jià)值，為豐富臨床方法提供參考依據(jù)。方法：選取2015年2月至2018年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組給予常規(guī)處理同時(shí)采用蘄蛇酶注射液治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療。2組患者均同時(shí)治療4周，觀察2組患者治療前、治療2周后、治療4周后的療效和血液流變學(xué)等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：2組患者治療前肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常、高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、IgA、IgG、IgM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周、4周后，2組患者上述指標(biāo)均較治療前顯著改善，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療4周后觀察組臨床治愈率、總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液能通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力，改善血栓閉塞性脈管炎的臨床癥狀，從而提高療效，可作為該疾病常規(guī)治療手段。

關(guān)鍵詞 針灸;蘄蛇酶注射液;血栓閉塞性脈管炎;臨床價(jià)值

Randomized Controlled Clinical Trial of Acupuncture and Moxibustion Combined with Acutobin Injection in the Treatment of Thromboangiitis Obliterans

Wang Jing，YuYang，Zhang Haili

（Department of Vascular Diseases，The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150001，China）

Abstract Objective：To explore the clinical value of acupuncture and moxibustion combined with Acutobin Injection in treating thromboangiites obliterans，so as to provide reference for enriching clinical practice.Methods：A total of 100 patients with thromboangiites obliterans who were hospitalized in The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine from February 2015 to June 2018 were selected as research objects.According to the order of admission，the patients were divided into control group（50 cases）and observation group（50 cases）by random number table.The control group was treated with routine treatment and Acutobin Injection treatment.The observation group was also treated with acupuncture and moxibustion on the basis of the treatment in the control group.All the patients were treated at the same time for 4 weeks.Index changes of efficacy and blood rheology were observed before the treatment，after 2 weeks of the treatment，and after 4 weeks of the treatment.Results：Before the treatment，there was no significant difference between the 2 groups of patients in limb cold，rest pain，intermittent claudication，abnormal complexion，high shear blood viscosity，low shear blood viscosity，plasma specific viscosity，erythrocyte aggregation，IgA，IgG and IgM（P>0.05）.After 2 weeks and 4 weeks of the treatment，the above indexes of the 2 groups were significantly improved compared with those before the treatment，and the above indexes in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.After 4 weeks of the treatment，the clinical cure rate and total effective rate in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture and moxibustion combined with Acutobin Injection can promote blood circulation，improve immunity of the body，improve clinical symptoms of thromboangiitis obliterans，and thus improve the efficacy.It can be used as a routine treatment for the disease.

Key Words Acupuncture; Acutobin Injection; Thromboangiitis obliterans; Clinical value

中圖分類號(hào)：R246.1;R543文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.058

血栓閉塞性脈管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO）是一種炎性反應(yīng)性，以四肢中小動(dòng)脈閉塞性、非動(dòng)脈硬化性疾病，病變累及肢體中小動(dòng)脈，往往靜脈受累。血管具有節(jié)段性、炎性反應(yīng)性、閉塞性特點(diǎn)，且病程長(zhǎng)，會(huì)周期性反復(fù)發(fā)作。小血管持續(xù)性痙攣造成血管營(yíng)養(yǎng)障礙，管壁增厚，血管腔變窄，日久形成血栓而堵塞，延誤則局部組織缺血缺氧壞死脫落，造成殘廢[1]。中醫(yī)未有TAO病名，結(jié)合體征和癥狀，屬于“脫疽”“脈痹”范疇，因寒濕邪侵犯機(jī)體，脾氣不健，肝腎不足，情志所傷，導(dǎo)致機(jī)體寒濕凝聚經(jīng)絡(luò)，閉塞不通，氣血運(yùn)行不暢所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不止，寒邪客于經(jīng)脈則血泣直通澀，骨傷則骨髓消”?！锻饪茦幸酚涊d“若元?dú)馓撊?，患處不潰，黑黯上炎，亦多致死”?？傊浜蜋C(jī)體臟腑氣血不和，經(jīng)絡(luò)失調(diào)有關(guān)，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，或飲食不節(jié)，情志太過(guò)，致使臟腑功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，最終血行不暢，經(jīng)脈瘀阻，氣血難達(dá)四末發(fā)為此病。針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)[2-3]。從西醫(yī)上說(shuō)，通過(guò)脊髓調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，降低其興奮性，促使交感神經(jīng)末梢釋放多種化學(xué)遞質(zhì)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)舒張血管，改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，從而達(dá)到缺血或閉塞現(xiàn)象，達(dá)到治療目的。筆者師從于全國(guó)名中醫(yī)孫申田教授，總結(jié)導(dǎo)師針灸治療周圍血管病的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)采用針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液治療TAO取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的血栓閉塞性脈管炎患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2015（倫）審第3號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：好發(fā)于20～40歲吸煙男性，病程長(zhǎng)，患肢發(fā)涼、麻木、疼痛等癥狀，皮膚蒼白、潮紅等，游走性淺靜脈炎表現(xiàn)，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，排除大動(dòng)脈炎表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室等支持。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》中對(duì)氣滯血瘀證候標(biāo)準(zhǔn)：肢體疼痛有瘀斑，足部紫紅色，舌暗紅，脈弦澀[4-5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡20～50周歲;2）滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;3）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患有糖尿病足、大動(dòng)脈炎、雷諾病者;2）動(dòng)脈栓塞者;3）已知出血傾向、出血性疾病或難以控制的凝血機(jī)制障礙者;4）有精神疾病家族史者;5）未簽署知情同意書者[6]。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無(wú)法完成研究方案或中途因主客觀原因退出研究方案者;2）不能完成隨訪者。

1.6 治療方法

2組患者均戒煙，防寒，患肢適當(dāng)保暖，足部運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)患肢側(cè)循環(huán)為準(zhǔn)，低鹽低脂飲食?？诜⑺酒チ郑▉唽毸帢I(yè)太原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14024002）50 mg，1～2次/d，用川芎嗪注射液（河南福森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056061）10 mL和5%葡萄糖注射液混合后靜脈滴注以改善微循環(huán)。另外控制感染，選擇敏感抗菌藥物，非甾體抗炎藥物止痛，連續(xù)治療4周。

1.6.1 對(duì)照組 蘄蛇酶注射液（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990362）0.75 IU溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療。依據(jù)孫申田教授臨床經(jīng)驗(yàn)，患者取俯臥位，從第三腰椎至第一骶椎棘突旁開0.5～1寸，取雙側(cè)，斜刺，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d。然后用30號(hào)1.5寸毫針，在頂顳前斜線、頂顳后斜線從上至下連刺3針。即先針頭和頭皮呈30度角度，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層阻力減少則針頭和頭皮平行，刺入1寸，快速捻轉(zhuǎn)，保持200次/min，捻轉(zhuǎn)范圍為10～720°，留針30 min，每5 min捻轉(zhuǎn)1次。

1.7 觀察指標(biāo)

比較2組在主觀臨床癥狀（包括肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常）評(píng)分，療效，血液流變學(xué)（指標(biāo)包括高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集）和免疫球蛋白（包括IgA、IgG、IgM）指標(biāo)變化情況[7-8]。

1.7.1 主觀癥狀評(píng)分 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后評(píng)價(jià)主觀癥狀，主觀癥狀包括肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常：0分，輕度：1分、中度：2分、重度：3分、重重度：4分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。

1.7.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等。檢測(cè)方法：空腹抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心取上層清液，采用血液流變儀進(jìn)行操作，以檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.7.3 免疫球蛋白 在2組患者治療前、治療2周后、治療4周后檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。檢測(cè)方法：空腹抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心取上層清液，采用間接熒光免疫法進(jìn)行，相關(guān)操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈為臨床癥狀消失，肢體創(chuàng)面完全愈合，持續(xù)行走1 500 m無(wú)不適。顯效為臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面接近愈合，持續(xù)不足500 m;有效為臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面接近縮小，能行走300 m;無(wú)效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[9]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后主觀癥狀評(píng)分比較 2組患者治療前肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、膚色異常等癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周、4周后，2組患者以上癥狀評(píng)分較治療前均顯著改善，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者治療前、后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 2組患者治療前高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周、4周后，2組患者以上指標(biāo)均較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者治療前、后免疫球蛋白變化比較 2組患者治療前IgA、IgG、IgM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療2周、4周后2組IgA、IgG、IgM均較治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者療效比較 治療4周后觀察組臨床治愈率、總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

報(bào)道[10-11]稱，TAO肢體感覺(jué)異常和患肢皮膚顏色變化均取決于肢體細(xì)小動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)血流量、血氧飽和度高低，而組織器官血流量決定因素由血管壓力差、管徑、管長(zhǎng)和血液黏稠度組成。其中血流量減少由管徑減少和血液黏性增高引起。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，針灸能改善微循環(huán)狀態(tài)，可糾正組織缺血缺氧狀態(tài)，可緩解肌肉、肌肉痙攣，從而促進(jìn)血液循環(huán)。故在肢體發(fā)涼上有顯著療效[11]。

針灸對(duì)人體的作用關(guān)鍵在調(diào)氣血化瘀滯，經(jīng)絡(luò)具有溝通表里、貫通上下內(nèi)外、運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑等功效。本研究中針刺夾脊穴，其位于腰背部，以督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)基礎(chǔ)，因督脈為陽(yáng)脈之海，匯聚手足三陽(yáng)經(jīng)氣，統(tǒng)攝調(diào)理全身陽(yáng)氣，維系全身元陽(yáng)，而督脈本身又和腎、腦、心緊密相關(guān);足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腎屬膀胱，全身經(jīng)脈之氣均匯集在此經(jīng)絡(luò)上，經(jīng)離合接納、轉(zhuǎn)輸各種經(jīng)氣從而內(nèi)應(yīng)臟腑，反映出臟腑形態(tài)[12-13]。結(jié)果顯示，針灸后在靜息痛上療效顯著，這和以下3個(gè)方面有關(guān)[14-16]：1）督脈為陽(yáng)脈之海，上行于腦絡(luò)，腦右為元神之府，主思維、意識(shí)、情感等，調(diào)神能治痛。疼痛又為外界傷害性刺激，作用于外周感受器，經(jīng)脊髓、腦干整合后產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，故疼痛癥狀減輕;2）夾脊穴和十二經(jīng)脈連續(xù)，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行;3）夾脊穴和全身其他臟腑緊密聯(lián)系，能調(diào)節(jié)臟腑。而間歇性跛行和膚色異常積分上也顯著改變。因“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)”。瘀血妨礙氣血化生，氣化失司，則血瘀阻滯，脾又主四肢肌肉，針刺能降低交感神經(jīng)興奮性，促使末梢神經(jīng)釋放化學(xué)遞質(zhì)，產(chǎn)生舒張血管，從而肢體側(cè)支循環(huán)建立，故臨床癥狀改善。

頭為臟腑精氣匯聚部位，記載稱“統(tǒng)攝官骸，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，生命樞紐，腦髓是也”。頭針具有增強(qiáng)腦血流調(diào)節(jié)，加快側(cè)支循環(huán)，同時(shí)加強(qiáng)血管擴(kuò)張，促使栓塞部位血管再通，且針刺能雙向調(diào)整，可阻止鈣離子轉(zhuǎn)移，減少細(xì)胞損傷。針刺后可促使痙攣毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快血流速度，改善血流形態(tài)[17-18]。

研究[19]稱，針灸過(guò)程是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)環(huán)路，能促使神經(jīng)系統(tǒng)閾值升高同時(shí)激發(fā)內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)一系列變化，故本研究中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量水平顯著升高。另外針刺可改善血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加組織血液灌流量，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)血液流態(tài)，降低血液黏稠，能溶解纖維蛋白原，降低血液黏稠度和抗氧化性。故高切血黏度、低切血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集能顯著下降，這說(shuō)明針灸能顯著改善微循環(huán)。

蘄蛇酶注射液是從蘄蛇毒中提取的凝血酶樣酶，抗血小板活性優(yōu)勢(shì)性佳，該藥物能選擇性作用于血液中纖維蛋白原纖肽A肽精甘鍵，促使其轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定的纖維蛋白產(chǎn)物，且該產(chǎn)物能被體內(nèi)纖溶系統(tǒng)碎片分解成網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，抑制PAI活性和促進(jìn)血栓溶解，從而達(dá)到溶栓和防栓作用[20]。

綜上所述，針灸聯(lián)合蘄蛇酶注射液對(duì)TAO有顯著改善臨床癥狀，能促進(jìn)血液循環(huán)，可提高機(jī)體免疫力，故提高療效，改善生命質(zhì)量，但TAO影響因素很多，注重日常生活習(xí)慣，戒除不良習(xí)慣等對(duì)治療該疾病也是至關(guān)重要的。

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（2018-08-20收稿 責(zé)任編輯：王楊）