Mini-CEX結(jié)合DOPS在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

姜翙 莫可欣

作為外科學(xué)科，婦產(chǎn)科學(xué)在臨床教學(xué)中強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)際結(jié)合的重要性。對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷、制定治療方案以及和患者進(jìn)行無障礙的溝通等能力，均通過臨床教學(xué)得來[1]。鑒于婦產(chǎn)科檢查的特殊性，在臨床診療過程中需注意保護(hù)患者隱私。臨床教學(xué)常以教師講授為主，在傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科教學(xué)中，通常由臨床帶教醫(yī)師主導(dǎo)，通過病歷討論的形式，理論結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維。然而，這種教學(xué)模式過于單一，無法提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和參與度，對婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作造成明顯阻礙[2]。臨床實(shí)踐作為教學(xué)工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在婦產(chǎn)科學(xué)中尤為重要，需同時(shí)兼顧學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)、理論知識的掌握，更重要的是提高學(xué)生臨床操作技能、培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)以及自我學(xué)習(xí)和成長能力。

為此，我們嘗試在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中引入Mini-CEX結(jié)合DOPS新型教學(xué)模式，以學(xué)生為主、教師為輔，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣。提高婦產(chǎn)科教學(xué)的實(shí)踐性，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

1婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中存在的問題

1.1 臨床教學(xué)需求及壓力增加

隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，人們對醫(yī)療技術(shù)水平的要求提高，對醫(yī)學(xué)診療效果的期望亦隨之升高，同時(shí)，隨著社會(huì)文化程度的提高，人們的維權(quán)意識也進(jìn)一步加強(qiáng)，對醫(yī)務(wù)人員的理論知識水平和技術(shù)水平要求更高，大大增加了社會(huì)對醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求程度。為滿足社會(huì)對醫(yī)務(wù)人員的要求，提高醫(yī)學(xué)生的臨床基本操作能力，我國已要求增加相關(guān)教學(xué)內(nèi)容[3]，在培養(yǎng)學(xué)生的理論知識、臨床思維的同時(shí)，需注重其創(chuàng)新能力、實(shí)際操作能力的培養(yǎng)，以提高醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)。結(jié)合當(dāng)前婦產(chǎn)科臨床教學(xué)狀況，臨床教師存在較大的教學(xué)壓力。臨床教師均為臨床醫(yī)師，在進(jìn)行臨床教學(xué)過程中，需同時(shí)兼顧臨床醫(yī)療、科研等工作，由于臨床醫(yī)療工作涉及患者生命安全，臨床教師通常側(cè)重于醫(yī)療工作，導(dǎo)致臨床教學(xué)工作分配時(shí)間少，影響臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.2 臨床教學(xué)方法單一

在既往醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，特別是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，多采用面授講課、臨床小課，往往是老師示范，學(xué)生觀摩，缺少動(dòng)手機(jī)會(huì)，導(dǎo)致學(xué)生對課程興趣不高，未參與到臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中，影響學(xué)生動(dòng)手能力的鍛煉。在臨床學(xué)習(xí)活動(dòng)結(jié)束后，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在對老師面授知識掌握不足，易忘，無法將課本知識與臨床病例相結(jié)合等問題。甚至，由于考評系統(tǒng)的不完善，在一些臨床教學(xué)中，只將學(xué)生的出勤次數(shù)作為重點(diǎn)，缺少對學(xué)生實(shí)際能力的考評，未在臨床實(shí)踐中對學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的評價(jià)和指導(dǎo)，無法提高學(xué)生的實(shí)踐能力，嚴(yán)重影響婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的質(zhì)量，且不利于學(xué)生今后的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 學(xué)生的主觀能動(dòng)性降低

由于以往固有習(xí)慣，婦產(chǎn)科教學(xué)多采取傳統(tǒng)面授教學(xué)模式，課程以老師為中心，多進(jìn)行 “填鴨式”知識傳授，學(xué)生一直處在被動(dòng)學(xué)習(xí)的地位，對課程內(nèi)容難以提起興趣，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)。婦產(chǎn)科考核多為終結(jié)性評價(jià)，采取傳統(tǒng)筆試模式，考核以理論知識為主，導(dǎo)致大部分學(xué)生為了應(yīng)付考試而“死記硬背”，而臨床實(shí)踐不作為考評指標(biāo)，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)熱情，未真正參與到臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)當(dāng)中。同時(shí)，由于婦產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、工作強(qiáng)度大，以及男性從事婦產(chǎn)科醫(yī)療工作遭受患者拒絕等原因，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其在學(xué)習(xí)過程中缺乏積極性。

2 Mini-CEX在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise），即小型臨床演練評估，1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，于2001年確定為住院醫(yī)師臨床技能評估方式，并賦予教學(xué)功能。其核心評分項(xiàng)目如下：①病史采集溝通技能;②體格檢查專業(yè)技能;③臨床決策判斷能力;④咨詢建議能力;⑤人文關(guān)懷/專業(yè)素養(yǎng);⑥整體過程組織能力和效率;⑦總體臨床能力，評估內(nèi)容全面。項(xiàng)目評分采用三等級、九分制計(jì)量：未符合要求（1-3分）、基本符合要求（4-6分）和優(yōu)秀（7-9分）。嚴(yán)格按照評分進(jìn)行評價(jià)，其中，針對實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的合格分為4分，針對住院醫(yī)師的合格分為6分，并記錄觀察時(shí)間和反饋時(shí)間。

Mini-CEX較大程度提高了學(xué)生積極性，尤其在臨床操作方面，可提高學(xué)生參與度，且可全面考核學(xué)生的臨床綜合能力。李靜[4]、伍姍姍[5]等通過隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，Mini-CEX教學(xué)組對教學(xué)質(zhì)量評價(jià)更高，且臨床綜合成績明顯提高，認(rèn)為Mini-CEX教學(xué)不但有助于提高學(xué)生的參與熱情，同時(shí)有效提高學(xué)生的臨床綜合能力。

在臨床教師反饋中，需反饋特定性具體的內(nèi)容，避免空翻的評價(jià);提供及時(shí)有效的回饋;使用描述性的內(nèi)容，避免判斷性的語言;先從正向的反饋?zhàn)銎?，再糾正錯(cuò)誤，給予正確指導(dǎo)。幫助學(xué)生找出問題，進(jìn)而在實(shí)踐的過程中進(jìn)行問題的解決，使學(xué)生更好地適應(yīng)將來獨(dú)立承擔(dān)功能。

3 DOPS在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

DOPS（Direct Observation Of Procedural Skills），即技能操作直接觀察評估，由英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，是由臨床教師直接觀察并以客觀量表評估學(xué)員臨床操作技能的評估方法，適用于評估臨床實(shí)際操作能力的學(xué)習(xí)成效。DOPS考核內(nèi)容相對全面，其評價(jià)指標(biāo)包括以下11個(gè)方面：掌握操作適應(yīng)癥和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及操作技巧、與病人交流并取得知情同意、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉止痛操作、操作技術(shù)能力、無菌操作、及時(shí)尋求幫助、術(shù)后操作、交流溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)和病人照顧、總體表現(xiàn)評價(jià)，全面評估操作技能。評分標(biāo)準(zhǔn)多采用四等級、六分制計(jì)量：未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（1-2分）、接近預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（3分）、達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（4分）以及超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（5-6分）。

傳統(tǒng)技能學(xué)習(xí)和考核多采用人體模型，DOPS以真實(shí)病人為考題，可以在實(shí)際環(huán)境中執(zhí)行，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考核與實(shí)際分離的不足。DOPS簡單易行，臨床影響小，用時(shí)短，每次僅需15-20分鐘左右，在實(shí)際評估中，臨床手術(shù)可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)進(jìn)行評估，每次觀察1-2中臨床操作。DOPS以評促學(xué)，教學(xué)相長[6]，臨床帶教老師直接觀察學(xué)生的醫(yī)療操作，當(dāng)面反饋，及時(shí)糾正學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)學(xué)生掌握正確的醫(yī)療技巧，以提高學(xué)生的實(shí)際臨床能力。沈蘭花[7]等通過采用不同考核評估方式對住院口腔醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的隨機(jī)對照研究表明，與常規(guī)方法考核評估相比，操作技能直接觀察評估考核效果理想，能準(zhǔn)確的評估培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)考核中存在的不足。

4 Mini-CEX結(jié)合DOPS教學(xué)模式在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

Mini-CEX和DOPS是新的教學(xué)評估方法，不僅僅用來區(qū)分學(xué)生水平，更有價(jià)值的是評估學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺陷，從而指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和教師的教學(xué)。Mini-CEX和DOPS把醫(yī)療工作所涉及的任何發(fā)生地和事件成為交流學(xué)習(xí)的場所和內(nèi)容，使婦產(chǎn)科的教學(xué)更加靈活及多樣化，由于臨床教師在帶教過程中需同時(shí)兼顧臨床醫(yī)療工作，Mini-CEX和DOPS的引入可合理彌補(bǔ)臨床教師帶教時(shí)間少的缺陷，進(jìn)行一次Mini-CEX或DOPS僅需15-20分鐘即可完成，有效解決了臨床醫(yī)療工作與臨床教學(xué)工作的矛盾，極大減輕了臨床教師的負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以進(jìn)行多次重復(fù)操作。

研究表明，Mini-CEX和DOPS的信度和效度均高于傳統(tǒng)評估方法[9]，可行度高，考核者及被考核者均認(rèn)同，目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生考核，可全面、多角度的反應(yīng)教學(xué)效果。同時(shí)，Mini-CEX和DOPS的評估體系嚴(yán)謹(jǐn)，具有重點(diǎn)式評估、直接性觀察、簡便化表格、實(shí)時(shí)性反饋的特點(diǎn)。采用量化式的評估體系，建立合理的量化標(biāo)準(zhǔn)，可有效降低評價(jià)過程中的主觀意識，對學(xué)生的評價(jià)更準(zhǔn)確。另外，明確細(xì)致的教學(xué)評估方法容易把握，學(xué)生和教師通過實(shí)時(shí)反饋，知不足而改不足，循序漸進(jìn)，從而指導(dǎo)師生的教與學(xué)。李超男等[10]在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行了對照研究，與傳統(tǒng)教學(xué)模式對比，Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)模式可有效提高兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，對學(xué)員在需要時(shí)及時(shí)尋求幫助和交流溝通技巧方面均有獲益。

Mini-CEX側(cè)重于臨床診療工作的評估，而DOPS側(cè)重于臨床技能操作能力的評估，兩者相輔相成，涵蓋了醫(yī)學(xué)知識、臨床能力、人際關(guān)系及溝通、職業(yè)素養(yǎng)、從工作中學(xué)習(xí)及成長、在制度中實(shí)踐的六大核心能力。Mini-CEX和DOPS可幫助學(xué)生自己意識到自己的錯(cuò)誤，引導(dǎo)其改正，真實(shí)反映學(xué)生綜合素養(yǎng)，做到了“1+1>2”的效果。Mini-CEX和DOPS均強(qiáng)調(diào)對學(xué)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等能力進(jìn)行衡量。在操作實(shí)踐過程中，教師需關(guān)注學(xué)生的溝通能力，要求學(xué)生尊重患者，引導(dǎo)學(xué)生形成良好的醫(yī)學(xué)人文精神。在人文關(guān)懷教學(xué)背景下，尤其在婦產(chǎn)科臨床工作中，強(qiáng)調(diào)對患者隱私的保護(hù)，有效協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，并逐漸形成“以人為本”的理念。

5 結(jié)語

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵所在。合格醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅包括醫(yī)學(xué)知識的掌握，還包括臨床操作能力、人際關(guān)系與溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，以及自我學(xué)習(xí)及成長、在實(shí)際環(huán)境中實(shí)踐能力的培養(yǎng)。Mini-CEX和DOPS屬于形成性評價(jià)，其價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)教學(xué)和學(xué)習(xí)的缺陷，以改善學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和教師的教學(xué)能力為目的，可以在教學(xué)中任何一個(gè)階段進(jìn)行，把Mini-CEX和DOPS運(yùn)用于臨床教學(xué)體系，在提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的同時(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)問題，促進(jìn)臨床教學(xué)方法的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)以及實(shí)現(xiàn)客觀、公正地評估教學(xué)。我們將繼續(xù)研究和改進(jìn)婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)模式，在實(shí)踐中不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)改進(jìn)臨床教學(xué)方法，以滿足時(shí)代對婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè)人才的需求。

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