“重心牽引法”腹腔鏡腎上腺及腺瘤切除術(shù)

張雪培任選義王聲政王智勇陶金魏金星

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 450052 鄭州

論 著

“重心牽引法”腹腔鏡腎上腺及腺瘤切除術(shù)

張雪培1任選義1王聲政1王智勇1陶金1魏金星1

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 450052 鄭州

目的:探討腹腔入路腹腔鏡腎上腺(腺瘤)切除術(shù)(TLA)的手術(shù)方法和操作技巧。方法:對2011年1月～2013年12月收治的312例腎上腺腺瘤采用TLA治療,腫瘤位于左側(cè)160例,右側(cè)152例,瘤體直徑0.5～3.8 cm,平均(2.2±0.8)cm。經(jīng)腹腔入路手術(shù),分離出腎上腺最低位并上牽引導(dǎo)其重心移動(dòng),靠近腺體和腫瘤邊緣快速切割、移除病變。結(jié)果:312例手術(shù)均成功,無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間8～19 min,平均(12±3)min;術(shù)中失血量5～100 ml,平均(20±6)ml。膈肌損傷1例,右腎靜脈破口1例,肝挫裂傷1例,左腎包膜裂傷1例,無遲發(fā)性大出血。切口感染2例,腎上腺皮質(zhì)危象2例,均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d,平均(6±3)d。臨床病理診斷為醛同酮腺瘤123例,庫欣腺瘤106例,無功能腺瘤83例。結(jié)論:腹腔入路“重心牽引法”TLA操作步驟明確,解剖層次清晰,手術(shù)快速,療效確切,是腎上腺腺瘤外科治療的一種安全選擇。

腎上腺腺瘤;腹腔鏡腎上腺切除術(shù);重心牽引法

腎上腺位置深,解剖毗鄰較復(fù)雜,開放手術(shù)治療腎上腺腫瘤等病變的創(chuàng)傷極大,逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy,LA)已成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”并改變了腎上腺外科模式[1,2]。歐美國家多采用腹腔入路LA(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy,TLA)[3],國內(nèi)常應(yīng)用腹膜后入路LA[4,5]。我國有關(guān)TLA的研究較少,為尋找一種快速、簡潔、安全的技術(shù)方法,我們于2011年1月～2013年12月應(yīng)用腹腔入路“重心牽引法”TLA治療腎上腺腫瘤,現(xiàn)就其手術(shù)要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2011年1月～2013年12月在我院就診的腎上腺腫瘤患者,定性化驗(yàn)包括血ACTH、血漿皮質(zhì)醇及代謝產(chǎn)物、血漿腎素-血管緊張素-醛固酮、兒茶酚胺測定及24 h尿皮質(zhì)酮、皮質(zhì)醇等;定位檢查包括腎上腺彩超,上腹部CT增強(qiáng)掃描重建,必要時(shí)行垂體和腎上腺M(fèi)RI或放射性核素檢查等。入組標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)腎上腺腫瘤,瘤體最大徑＜4 cm,經(jīng)評估心、肺、肝、腦等臟器功能可耐受全麻下手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在腎上腺部分切除的手術(shù)指征,或患者有相關(guān)要求;②嗜鉻細(xì)胞瘤,腎上腺髓質(zhì)增生;③腎上腺轉(zhuǎn)移瘤或雙側(cè)腫瘤;④腫瘤直徑＞4 cm;⑤上腹部大手術(shù)或腹腔嚴(yán)重感染史,可經(jīng)后腹腔入路手術(shù)。

共312例符合TLA手術(shù)要求的患者入組,男113例,女199例,年齡26～75歲,平均43歲。病程7 d～5年。其中126例伴有不同程度高血壓, 66例有低鉀血癥,54例伴典型“向心性肥胖”體征,66例無任何癥狀。腫瘤位于左側(cè)腎上腺160例,右側(cè)152例,瘤體直徑0.5～3.8 cm,平均(2.2 ±0.8)cm。既往有下腹部手術(shù)史26例,其中闌尾切除10例,子宮切除5例,輸卵管結(jié)扎11例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 控制高血壓,糾正低血鉀,改善心血管狀態(tài),補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素,調(diào)整酸堿失衡,治療體內(nèi)感染灶。術(shù)前留置胃管,建立靜脈通道,行頸內(nèi)靜脈置管和橈動(dòng)脈穿刺測壓。由同一醫(yī)師主刀完成所有手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)步驟 靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉,健側(cè)70°斜臥位。臍上腹直肌外緣切口建立氣腹,以此為頂點(diǎn)對稱于肋緣下作腰長8～10 cm的倒三角形,分別置入10、5和12 mm套管,右側(cè)于劍突下增加一套管以牽開肝臟。

左側(cè)手術(shù):切開側(cè)腹膜,離斷脾結(jié)腸和脾腎韌帶,游離Gerota筋膜與胰腺融合筋膜間隙,于左腎上極內(nèi)側(cè)面找到腎上腺。切開Gerota筋膜前層,分離腎上腺腹側(cè)面,在腎靜脈上緣分出腎上腺中央靜脈并離斷,其斷端即為側(cè)臥位時(shí)腺體的最低點(diǎn)。鉗夾、上提中央靜脈殘端,超聲刀沿腺體和腫瘤邊緣銳性切割,并通過牽引動(dòng)作使其重心發(fā)生移動(dòng),當(dāng)標(biāo)本墜向某側(cè)時(shí),則在另一側(cè)形成的間隙中切割,如此多次變換手術(shù)方位,快速去除標(biāo)本(圖1,2)。

圖1 解剖出腎上腺最低位(左)

圖2 牽引重心,快速切割(左)

右側(cè)手術(shù):沿肝下緣切開后腹膜,分離顯露腎上腺及瘤體。切開腔靜脈外緣Gerota筋膜,在腎靜脈和腔靜脈夾角的內(nèi)上間隙分離,游離出腎上腺內(nèi)下角,亦即側(cè)臥位時(shí)腺體的最低點(diǎn)。鉗夾、上提腎上腺最低處的表面筋膜,靠近腺體和腫瘤邊緣銳性切割,并通過牽引動(dòng)作使其重心不斷變動(dòng)來指引切割部位,超聲刀游走于腺體周圍逐漸擴(kuò)大的間隙。沿腔靜脈向上找到并夾閉、離斷腎上腺中央靜脈,完整切除病變。創(chuàng)面徹底止血,取出標(biāo)本,留置腹腔引流管(圖3～4)。

圖3 解剖出腎上腺最低位(右)

圖4 牽引重心,快速切割(右)

1.2.3 術(shù)后處理 監(jiān)測心電、血壓和中心靜脈壓,記錄出入水量,補(bǔ)充液體和電解質(zhì),合理應(yīng)用抗生素。術(shù)畢即拔除胃管,術(shù)后第1～2天拔除尿管,第2～3天拔除引流管,早期下床活動(dòng)。原醛瘤術(shù)后停用鉀鹽和螺內(nèi)酯,酌用降壓藥物。皮質(zhì)醇瘤按計(jì)劃補(bǔ)充皮質(zhì)激素,小心防治腎上腺皮質(zhì)危象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù),觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,并發(fā)癥和住院天數(shù)等,計(jì)量資料用ˉx±s表示。手術(shù)時(shí)間定義為從氣腹空間建立完畢至腎上腺及腫瘤整塊切除的間隔。

2 結(jié)果

312例均成功實(shí)施“重心牽引法”TLA,無一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間8～19 min,平均(12±3) min;失血量5～100 ml,平均(20±6)ml。無脾臟、胰腺和腸管等臟器損傷。1例右側(cè)膈肌破裂致氣胸,在降低氣腹壓力＜10 mm Hg(1.33 k Pa)后于腔鏡下縫合膈肌裂口,少量胸腔積液于術(shù)后3 d自行吸收。1例右腎靜脈撕裂傷長0.5 cm,在增大氣腹壓力＞18 mm Hg(2.394 kPa)后于腔鏡下縫合破口,該例出血約100 ml,未輸血。1例肝下緣挫裂傷長1.5 cm,傷口較表淺,予以創(chuàng)面充分電凝并外敷止血紗布,無遲發(fā)性出血。1例左腎上極包膜裂傷1.0 cm,經(jīng)觀察無活動(dòng)滲血,未特殊處理。2例切口紅腫伴少量滲液,經(jīng)換藥后痊愈,無腹壁切口疝。2例庫欣腺瘤術(shù)后出現(xiàn)“腎上腺皮質(zhì)危象”,予以足量氫化可的松靜脈點(diǎn)滴,在完全脫離危象狀態(tài)后改口服糖皮質(zhì)激素維持。術(shù)后1～2 d胃腸功能恢復(fù),平均(1.3±0.5)d開始進(jìn)食,未出現(xiàn)麻痹性或腸粘連梗阻等腹腔并發(fā)癥。臨床病理診斷為醛固酮腺瘤123例,庫欣腺瘤106例,無功能腺瘤83例。術(shù)后住院3～7 d,平均(6±3)d,均痊愈出院。隨訪6～36個(gè)月,平均(19±2)個(gè)月,未見腫瘤復(fù)發(fā),隨訪期間未見腎上腺皮質(zhì)功能不全表現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(LA)包括斜臥位經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路,隨著手術(shù)技巧改進(jìn)和解剖認(rèn)識(shí)的深入,二者均演變?yōu)榘踩行У某墒旒夹g(shù)[6]。腹腔入路空間大,解剖標(biāo)志明顯,利于快速定位腎上腺或腫瘤。作者近年應(yīng)用腹腔入路“重心牽引法”切除腎上腺及其腫瘤312例,平均手術(shù)時(shí)間12 min,平均術(shù)中出血量20 ml,我們體會(huì)該術(shù)式每一步驟均在無血狀態(tài)下操作,整個(gè)流程快捷,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,切割效率提高,療效較好。

本組資料顯示,左腎上腺手術(shù)時(shí)沿Gerota筋膜與融合筋膜的間隙向內(nèi)側(cè)分離開脾臟、結(jié)腸和胰尾后,透過Gerota筋膜前層多可認(rèn)出金黃色的腺體和腫瘤。左側(cè)中央靜脈從腎上腺腹側(cè)面下方穿出后走行較長,側(cè)臥時(shí)腺體最低點(diǎn)大致位于中央靜脈注入腎靜脈處,在離斷后其殘端易于夾持。右腎上腺定位于肝右葉下緣、腔靜脈外側(cè)和腎上極之間,手術(shù)時(shí)易暴露,側(cè)臥時(shí)腺體內(nèi)下角為其最低點(diǎn),定位于腔靜脈和腎靜脈夾角的內(nèi)上方,游離時(shí)務(wù)必保留其表面少量結(jié)締組織以便于鉗夾,并避免損傷大血管。保持鉗夾腎上腺最低位后的上提動(dòng)作,切割時(shí)可通過擺動(dòng)抓鉗牽引腺體使其重心偏向一側(cè),便于在對側(cè)切割。動(dòng)脈分支呈“梳齒狀”穿入腎上腺包膜,腺體邊緣無大的血管,應(yīng)用超聲刀足可控制出血。腎上腺略呈不規(guī)則扁平錐體狀,隨著手術(shù)進(jìn)程,其重力作用點(diǎn)亦不斷自行調(diào)整,但總傾向于讓重心位置更低,手術(shù)鉗可順其重心變動(dòng)的方向牽開,自然就擴(kuò)大腺體與周圍組織的間隙,利于操作。本術(shù)式的關(guān)鍵步驟是首先分離出腎上腺最低位并上提,其后利用腎上腺重心的主、被動(dòng)變化,找到腎上腺周圍的間隙,利用超聲刀的切割閉合功能,快速切除病變。

本組312例“重心牽引法”TLA能取得良好效果,主要取決于以下幾點(diǎn)要素。首先,我們選擇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤平均直徑2.2 cm,體積較小,包括原醛瘤、庫欣腺瘤和無功能腺瘤等病變的血供均較少,變異血管罕見[7]。其次,本術(shù)式要點(diǎn)之一是在少血管間隙內(nèi)分離,既可保持視野無血,又避開了周圍臟器和大血管。本組并發(fā)癥極少,4例副損傷均腔鏡下處理。1例膈肌損傷和1例右腎靜脈撕裂是在離斷腎上腺周邊組織時(shí)“跳鉤”所致,1例肝實(shí)質(zhì)裂傷和1例腎包膜裂傷與器械移動(dòng)幅度過大有關(guān)。在常規(guī)使用超聲刀并規(guī)范技術(shù)流程后,未再出現(xiàn)此類并發(fā)癥。再次,對于小體積腎上腺腺瘤,在分離出最低位并上提后,其重心比較穩(wěn)定,不易來回晃動(dòng),利于同一手術(shù)動(dòng)作的延續(xù),隨著切割深入,腺體周圍形成的縫隙越來越大,視野變得更好,空間越大,操作越安全。

一般認(rèn)為腹腔入路LA因游離腸管和胰尾等臟器而耗時(shí)較長。葉烈夫等[8]總結(jié)107例TLA經(jīng)驗(yàn),手術(shù)時(shí)間45～150 min,術(shù)中出血量0～200 ml,認(rèn)為TLA視野清晰,便于處理腎上腺靜脈。2004年Guazzoni等[9]總結(jié)846例TLA經(jīng)驗(yàn),平均手術(shù)時(shí)間148.6 min,中轉(zhuǎn)率2.2%,輸血率1.0%,并發(fā)癥發(fā)生率4.6%。張旭等[4]分析800例后腹腔鏡腎上腺切除術(shù),平均手術(shù)時(shí)間45 min,平均出血量25 ml,12例出現(xiàn)皮下氣腫、血腫或切口感染等。李明川等[10]采用腹膜后入路LA治療原醛癥211例,手術(shù)時(shí)間35～360 min,出血量10～200 ml,15例中轉(zhuǎn)開放,原因?yàn)槲磳ぜ安≡?、出血影響視野、腹膜或胸膜損傷等。與上述研究相比而言,本術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較低,分析原因,本組腎上腺腺瘤均不屬復(fù)雜病變,手術(shù)時(shí)充分利用TLA操作空間大、標(biāo)志多的優(yōu)點(diǎn),在少血管間隙內(nèi)可迅速的鈍性或銳性分離,且“重心牽引法”TLA術(shù)中靠近腺體切割,較少運(yùn)用Hem-o-lok夾等止血?jiǎng)幼?使操作時(shí)間大大縮短。

必須指出,“重心牽引法”TLA是一種快速切除技術(shù),并非適用所有腎上腺腫瘤。臨床上對位于腺體一極的單發(fā)腫瘤,或存在對側(cè)腎上腺萎縮、功能不全時(shí),有保留一部分患側(cè)腎上腺組織的指征[11～13],或患者要求行腎上腺部分切除時(shí),這些情況均不完全適用“重心牽引法”術(shù)式,具體操作可適度變通。本研究排除4 cm以上腎上腺腫瘤,是考慮到大腫瘤血供增多,且瘤體增大后重心變得不穩(wěn),均不利于快速切割。此外,嗜鉻細(xì)胞瘤體積較大,血運(yùn)豐富,因血管移位和走向變異等常需遠(yuǎn)離腺體切斷,且可能因術(shù)中血壓搏動(dòng)等原因而暫緩操作。對大體積腎上腺腫瘤可采用“時(shí)針法”切除之[14],巨大嗜鉻細(xì)胞瘤還應(yīng)考慮開放手術(shù)[15]。

綜上所述,“重心牽引法”TLA以腺體自身結(jié)構(gòu)為標(biāo)志,解剖和視野清晰,術(shù)中合理引導(dǎo)并巧妙利用腎上腺重心的變化,使操作變的簡單,節(jié)奏更為明快,可最大程度的節(jié)省手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥,是一種較理想的腎上腺全切除技術(shù)。

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＂barycenter tractive method＂in transperitoneal laparoscopic adrenalectomy(adrenal adenoma resection)

Zhang Xuepei1Ren Xuanyi1Wang Shengzheng1Wang Zhiyong1Tao Jin1Wei Jinxing1
(1Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

Zhang Xuepei,zhangxuepei＠263.net

Objective:To investigate the surgical method and operational skills of transperitoneal laparoscopic adrenalectomy(TLA)in the treatment of adrenal adenoma.Methods:From Jan.2011 to Dec.2013,in total 312 cases of adrenal adenoma were treated by TLA.Adrenal tumors located at left in 160 and right in 152 cases with an average diameter was(2.2±0.8)cm.The lowest location of adrenal gland was dissected and drawed upward firstly, then accompanied by the moving of＂barycenter site＂,soon quickly cutting technique was used near to the borderline of adrenal gland and adenoma.Results:All of the 312 cases were successfully operated by TLA,no converted to open.The average operating time was(12±3)min,the mean blood loss was(20±6)m L.1 case suffered diaphragm injury,1 had a right renal vein crevasse,1 suffered liver bruise and 1 had a lacerating wound of kidney capsule,no tardive hemorrhoea.2 cases of incision infection and 2 cases of Addisonian crisis occurred and healed.Postoperative hospital stay was 3 to 7 days with an average of(6±3)d.The definitive diagnosis include 123 cases of primary hyperaldosteronism adenoma,106 cases of Cushing＇s adenoma and 83 cases of non-functioning adrenal adenoma.Conclusions:TLA of＂barycenter tractive method＂is one of the favorable approaches for the treatment of adrenal adenoma,the procedure is with precise surgical step and well-defined anatomic landmarks,so the operation could be completed quickly and followed with reliable curative effects.

adrenal adenoma;laparoscopic adrenalectomy;center of gravity method of traction

R737

A

2095-5146(2014)05-286-04

張雪培,zhangxuepei＠263.net

2014-08-09