超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用

汪錦芳 丁金霞 董云亞 吳鵬英 李雅文 吳亞子

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用效果。方法：將2018年5月-2019年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的120例需行長(zhǎng)期化療的患者進(jìn)行PICC置管，通過(guò)B超引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)進(jìn)行尖端定位，最后結(jié)合胸片查看PICC導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處，找出最合適的心電圖P波振幅及原理。結(jié)果：120例患者中P/R比率<10%有3例，2例導(dǎo)管尖端已到位，1例位置過(guò)淺：24例P/R比率在20%～50%之間，23例導(dǎo)管尖端到位，1例過(guò)深;81例在50%-80%之間，79例導(dǎo)管尖端已到位，1例過(guò)淺，1例過(guò)深;12例患者P/R比率>80%，11例導(dǎo)管尖端已到位，1例過(guò)深：導(dǎo)管尖端到位115例，2例過(guò)淺，3例過(guò)深，導(dǎo)管到位率達(dá)96%。結(jié)論：不同患者P波振幅均有所不同，只是P波振幅在R波的50%-80%比率占多數(shù)，根據(jù)患者自身P/R比率來(lái)調(diào)節(jié)導(dǎo)管尖端位置，因此，在置管過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及根據(jù)患者本身的P波最高振幅以及不出現(xiàn)負(fù)向P波來(lái)決定導(dǎo)管尖端最終的位置;超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)能夠精準(zhǔn)的判定導(dǎo)管尖端的位置，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及保證患者治療安全，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]超聲，腔內(nèi)心電圖，PICC置管，尖端定位

[中圖分類號(hào)]R445.1：R540.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）20-0064-02

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為一項(xiàng)先進(jìn)的置管技術(shù)，臨床上應(yīng)用于需要長(zhǎng)期輸液、多次化療以及輸注刺激性藥物的患者，切實(shí)降低各種用藥對(duì)患者血管內(nèi)膜造成強(qiáng)烈刺激的一種治療方案，已經(jīng)在國(guó)外臨床中得到了廣泛使用。然而，在積累了大量臨床資料后發(fā)現(xiàn)，PICC尖端定位效果直接影響整個(gè)治療效果，為此美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）推薦其定位點(diǎn)應(yīng)完全處于上腔靜脈下三分之一或上腔靜脈與右心房交界處（CAJ），但是實(shí)際實(shí)施過(guò)程中受多種因素影響而無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)。因此，我院自2018年5月開(kāi)展了腔內(nèi)心電圖定位聯(lián)合床旁超聲進(jìn)行PICC置管這項(xiàng)技術(shù)，在臨床上獲得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2018年5月-2019年5月我院收治的120例腫瘤患者，男74例，女46例;年齡25-77歲;平均（52.63±3.18）歲;身高150-185cm，平均（158.52±5.18）cm;疾病種類：食管癌12例、肺癌15例，胃癌20例，腸道癌35例，乳腺癌18例，卵巢癌10例，淋巴瘤3例，其他7例;左側(cè)置管13例，右側(cè)置管105例，下肢置管2例;PICC置管靜脈：貴要靜脈109例，肱靜脈9例，大隱靜脈1例，股靜脈1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床綜合會(huì)診確診需要行PICC置管長(zhǎng)期治療者;②無(wú)PICC置管禁忌者;③體表心電圖為竇性心律;④臨床依從陛好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期患者;②肺源性心臟病、心房顫動(dòng)及其他心律失?；蛑萌肫鸩鞫赡苡绊慞波監(jiān)測(cè)者;③血管畸形致導(dǎo)管無(wú)法送達(dá)上腔靜脈者;④置管不成功者和置管后未拍攝x線胸片者剔除本研究。

1.2方法患者取平臥位，連接心電導(dǎo)聯(lián)，心電監(jiān)護(hù)模式設(shè)置為Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)同步;床旁超聲探查患者上臂血管，測(cè)量導(dǎo)管預(yù)置長(zhǎng)度，上臂術(shù)野進(jìn)行消毒鋪無(wú)菌孔巾，經(jīng)貴要靜脈（或肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，下肢經(jīng)股靜脈（或大隱靜脈）穿刺，推進(jìn)PICC導(dǎo)管至預(yù)置長(zhǎng)度減去10cm處，左側(cè)置管分離LA導(dǎo)聯(lián)線，右側(cè)置管分離RA導(dǎo)聯(lián)線，連接鱷魚(yú)夾按扣端，鱷魚(yú)嘴夾連接PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲外露部分，轉(zhuǎn)換體表心電圖為腔內(nèi)電圖，建立鹽水柱，邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀P波變化，邊緩慢推進(jìn)PICC導(dǎo)管，當(dāng)P波出現(xiàn)振幅增高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入了SVC段，當(dāng)導(dǎo)管尖端接近CAJ處時(shí)，P波振幅最高繼續(xù)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，P波振幅逐漸回落，表現(xiàn)為雙向或負(fù)向P波，提示導(dǎo)管進(jìn)入右心房，緩慢退管至P波最高振幅位置或繼續(xù)退管2cm，床旁超聲排除頸外、頸內(nèi)、鎖骨下以及腋靜脈導(dǎo)管位置異常情況，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并協(xié)助患者進(jìn)行x線攝片檢查進(jìn)行定位。

2結(jié)果

3討論

隨著臨床需要，PICC已被廣泛使用，在PICC置管過(guò)程中，由于患者靜脈血管解剖、胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度、骨性標(biāo)識(shí)、肥胖、身高、體重及護(hù)理人員體表測(cè)量的主觀等影響因素，體外測(cè)量技術(shù)不能完全保證導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性，從而增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以PICC導(dǎo)管尖端位置正確與否對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。PICC導(dǎo)管尖端安全性最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ），PICC導(dǎo)管尖端定位在CAJ的優(yōu)點(diǎn)是該處血流量大，能確保藥物迅速稀釋而不造成血管損傷;導(dǎo)管并發(fā)癥少，保證患者安全。因此，標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管尖端位置，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生及患者的安全治療具有重要意義。

ECG定位的原理：竇房結(jié)為心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn)，當(dāng)竇房結(jié)起搏細(xì)胞完成除極后，心電圖上開(kāi)始出現(xiàn)P波。P波為心房除極波，體表心電圖P波在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，P波形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對(duì)位置，P波隨著導(dǎo)管頭端于上腔靜脈及右房移動(dòng)時(shí)，呈現(xiàn)特征性的形態(tài)變化，因此，在PICC置管過(guò)程中即可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、快捷、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端位置，及時(shí)對(duì)導(dǎo)管頭端進(jìn)行調(diào)整，防止其異位;黃道花等研究表明PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段、右心房交界處時(shí)P波振幅為（8.12+2.62）mm、（9.36+2.47）mm;王龍鳳等研究表明正向P波振幅達(dá)R波振幅的50%～80%說(shuō)明導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈下段的理想位置;筆者在實(shí)際操作中有3例患者P/R比率<10%，其中有2例患者胸片提示導(dǎo)管尖端已到位，1例患者位置過(guò)淺;24例患者P/R比率在20%～50%之間，23例導(dǎo)管尖端均到位，1例過(guò)深;81例患者在50%～80%之間，79例患者尖端已到位，但仍出現(xiàn)1例過(guò)淺，1例過(guò)深;12例患者P/R比率>80%，胸片提示11例導(dǎo)管尖端已到位，1例過(guò)深;此研究說(shuō)明導(dǎo)管尖端到達(dá)CAJ時(shí)患者P波振幅均有所不同，只是P波振幅在R波的50%～80%比率占多數(shù)，因此，在置管過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及根據(jù)患者自身的P波最高峰以及不出現(xiàn)負(fù)向P波來(lái)決定導(dǎo)管尖端最終的位置;李黎、張秀霞等研究發(fā)現(xiàn)在置管過(guò)程中有51.9%、40.38%的患者在高尖P波出現(xiàn)之前P波頂端會(huì)有M型切跡（又稱雙峰P波），雙峰P波的出現(xiàn)表示導(dǎo)管同時(shí)接受到左右心房除極波，它的到位精確率達(dá)到96.9%、86.31%，高尖P波到位精確率為13.69%，筆者認(rèn)為雙峰P波的出現(xiàn)可以作為導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處的補(bǔ)充定位條件，當(dāng)雙峰P波和高尖P波同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，以雙峰P波作為PICC尖端最佳位置的首選，在未出現(xiàn)雙峰P波時(shí)，以特征性P波為導(dǎo)管尖端到位的依據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，配合體外測(cè)量技術(shù)，減少導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生。

綜上所述，超聲聯(lián)合心電定位技術(shù)在PICC置管尖端定位中效果顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用，但在心電定位過(guò)程中波形經(jīng)常受到多種因素干擾，導(dǎo)致導(dǎo)管定位出現(xiàn)困難;因此，中心靜脈穿刺腔內(nèi)心電定位穩(wěn)定性影響因素及護(hù)理對(duì)策是我們今后研究的重點(diǎn)，提高中心靜脈置管一次性到位成功率，保證患者安全度過(guò)治療期。