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    醫(yī)源性膽管損傷33例臨床分析

    2019-09-10 03:52:13程磊王晉華
    健康前沿 2019年2期
    關(guān)鍵詞:端端醫(yī)源性吻合術(shù)

    程磊 王晉華

    摘要:目的:分析總結(jié)醫(yī)源性膽管損傷的原因和診治及預(yù)防經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析1985年10月至2017年10月我院的33例醫(yī)源性膽管損傷病人臨床資料。結(jié)果:33例中發(fā)生于開腹膽道手術(shù)26例,腹腔鏡膽囊切除7例。其中4例損傷較輕,手術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏,行腹腔引流而痊愈,7例發(fā)現(xiàn)損傷處置T管引流而痊愈,4例膽總管端端吻合,16例行膽管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù),2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。4例吻合口狹窄再次手術(shù),29例痊愈,4例死亡。結(jié)論:手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管較小損傷(<3mm)慎用單純修補(bǔ),應(yīng)積極實(shí)施T管引流。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管橫斷,新鮮缺損<1.0CM,膽管端端吻合術(shù)。新鮮損傷>1.0CM及所有陳舊性損傷,手術(shù)后數(shù)天發(fā)現(xiàn)膽管損傷或重建手術(shù)失敗者,膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)為首選術(shù)式。

    醫(yī)源性膽管損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽管損傷,通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽道手術(shù),尤其是膽囊切除術(shù),此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。另外,內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)﹙endoscopic sphincterotomy,EST﹚也有致膽管損傷的。

    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性膽管損傷;外科手術(shù)

    醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury,IBDI)是肝膽外科手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一,隨著腹腔鏡膽道手術(shù)的廣泛開展,IBDI發(fā)生率有上升趨勢(shì),有人稱其為外科大夫的“墳?zāi)埂?,而?duì)其處理不當(dāng)往往發(fā)生災(zāi)難性后果,是肝膽外科尤應(yīng)重視的議題[1]?,F(xiàn)將我院1985年10月至2017年10月收治的33例醫(yī)源性膽管損傷病人臨床資料總結(jié)報(bào)告如下:

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 33例病人中男12例,女21例。平均年齡58.6(38-69)歲,開腹膽囊手術(shù)(OC)26例,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)7例。膽道損傷分型:Strasberg-Bismuth分型[2]:Ⅰ1型11例,Ⅱ1型20例,Ⅱ2型2例。

    1.2 方法及結(jié)果 我院本次(oc)膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)IBDI 33例,Ⅰ1型4例行腹腔引流而痊愈,Ⅰ1型7例行T管引流而愈。Ⅱ1型20例,4例行膽總管端端吻合,16例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù),Ⅱ2型2例,2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。其中17例術(shù)后恢復(fù)順利,另16例為術(shù)后腹痛,黃疸,發(fā)熱做ERCP或MRCP明確診斷。2例術(shù)后膽道狹窄,反復(fù)黃疸,膽管炎,肝腎損害,兩年后再次手術(shù)膽腸吻合仍膽道狹窄,肝腎功能衰竭死亡。這2個(gè)病人兩次手術(shù)膽腸吻合支撐管都只放置了一周。另有3例,有膽漏,膽道狹窄,反復(fù)發(fā)生黃疸,膽管炎于術(shù)后3-6月行膽腸Roux-en-Y術(shù),1例痊愈,1例術(shù)后1周突發(fā)心肌梗死死亡。1例再次術(shù)后膽道仍狹窄,反復(fù)黃疸,肝腎功能衰竭死亡。6例(LC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,腹痛,黃疸,發(fā)熱,行MRCP檢查明確IBDI,術(shù)后2周二次手術(shù)4例取掉夾傷膽總管的鈦夾放置T管,2例行膽總管Roux-en-Y吻合術(shù),均痊愈。

    2 討論

    2.1 IBDI的常見原因 IBDI大多數(shù)發(fā)生于膽囊切除術(shù)及膽總管探查引流術(shù),亦可見于胃大部切除術(shù)和十二指腸及胰腺手術(shù)。損傷的發(fā)生與多種因素有關(guān):(1)IBDI與術(shù)者的心里因素密切相關(guān),對(duì)膽囊切除術(shù)的潛在危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)生思想上的麻痹為首要問題,過度自信,盲目粗暴,缺乏謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。(2)術(shù)前對(duì)膽道病變沒有充分了解,尤其對(duì)慢性膽囊炎膽囊結(jié)石病史較長,肝外膽管結(jié)構(gòu)不清及膽道和血管的解剖變異(如膽囊管合流異常,肝外膽道合流較低,副右肝管等)缺乏認(rèn)知。(3)術(shù)中出血時(shí)盲目鉗夾,結(jié)扎,縫合,醫(yī)用止血膠的局部應(yīng)用。(4)局部病變復(fù)雜,嚴(yán)重,如多次膽道或上腹手術(shù)史,Mirizzi綜合癥等術(shù)前了解,術(shù)前檢查(如增強(qiáng)螺旋CT或MRCP)不足,膽道病變不清楚。(5)開腹手術(shù)過度追求小切口,而使術(shù)野暴露不充分,手術(shù)操作粗糙,過度牽拉造成膽成角,沒有辨清解剖關(guān)系而盲目切斷,結(jié)扎。(6)腹腔鏡膽管囊切除術(shù)中膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清盲目操作。

    2.2 IBDI的手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)鍵在于早診斷,早治療,解除黃疸及膽汁漏,恢復(fù)膽管完整性和連續(xù)性,減少肝功能損害。膽管損傷完全梗阻病人術(shù)后24小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸,因此明確診斷后,24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)積極再手術(shù)。膽管損傷不完全梗阻病人通常要經(jīng)過一段膠著的治療階段,但一旦明確診斷應(yīng)于7-10天內(nèi)進(jìn)行再次手術(shù)。本組有3例1-2周手術(shù),如錯(cuò)過該手術(shù)時(shí)機(jī)病人可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害,局部感染,周身狀態(tài)惡化,應(yīng)積極采取減黃引流措施,改善肝功能,調(diào)整局部及周身狀態(tài),通常于3-6個(gè)月之后尋求再次手術(shù)時(shí)機(jī)。本組3例病人管損傷后出現(xiàn)膽漏,梗阻性黃疸,行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(PTCD)待狀態(tài)好轉(zhuǎn),3-6個(gè)月后實(shí)施修復(fù)手術(shù)。

    2.3 IBDI術(shù)式選擇

    2.3.1 單純縫合修補(bǔ) 適用于膽管連續(xù)性存在者,損傷<3MM的新鮮損傷,直接橫行縫合,無需發(fā)放置T管。損傷>3MM,應(yīng)于損傷部位放置T管。該類損傷多伴隨熱損傷尤應(yīng)引起重視。本組5例為該型損傷,均采用T管引流治愈。對(duì)于膽管損傷陳舊病變合并膽管狹窄,應(yīng)禁用縱切橫縫,因?yàn)檫@種病例往往存在嚴(yán)重的纖維素性炎癥及膽管血運(yùn)障礙,縱切橫縫后即便置人T管,拔管后多數(shù)再狹窄梗阻,將面臨更加艱難的再次手術(shù),應(yīng)果斷采取膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。

    2.3.2 膽管端端吻合術(shù) 適用于完全或大部橫斷新鮮損傷,缺損<1.0CM,減少膽管斷端的游離,最大限度保留膽管運(yùn),可用Kocker切開游離十二指腸及胰頭,在吻合口無張力下用4-0可吸收縫線行黏膜對(duì)黏膜的端端吻合,吻合后置T管,使其一短臂通過吻合口支撐 6-12月。該術(shù)式面臨兩大致命缺欠,吻合口張力及血運(yùn),因此,筆者認(rèn)為沒有十足把握盡量避免該術(shù)式。

    2.3.3 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 適用于所有陳舊性膽管損傷和新鮮膽管損傷>1.0CM,為目前膽管損傷修復(fù)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。如損傷位置較高,應(yīng)于肝門部解剖肝門板,將損傷造成的纖維素瘢痕切除,距離瘢痕越近膽管血運(yùn)越差,反之距離瘢痕越遠(yuǎn),越接近肝內(nèi)的膽管血運(yùn)越佳,各肝管斷端融合后再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),輸膽腸袢>50CM,術(shù)后吻合口置T管,留置時(shí)間不得少于6個(gè)月,最好8-12個(gè)月為宜[3]。

    2.3.4 膽管十二指腸吻合術(shù)因存在一定程度的膽道“逆行感染”和“盲端綜合癥”有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。但術(shù)式操作方便,相對(duì)簡(jiǎn)易安全,適應(yīng)征選擇恰當(dāng),有較好的效果,仍有臨床應(yīng)用價(jià)值。

    2.4 IBDI修復(fù)手術(shù)成功的幾個(gè)因素:(1)首次修復(fù)手術(shù)的處理是否正確至關(guān)重要,直接決定術(shù)后的轉(zhuǎn)歸,術(shù)中發(fā)現(xiàn)IBDI應(yīng)該十分珍惜修補(bǔ)機(jī)會(huì),必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科專家?guī)椭?,?jǐn)慎使用膽管端端吻合術(shù),盡量采取膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。(2)膽管斷端不宜過多游離,以保證膽管壁的正常血運(yùn)。(3)吻合口應(yīng)足夠大且無張力,對(duì)端良好,針距均勻。(4)膽管與膽管或膽管與空腸的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜,應(yīng)用4-0可吸收線,慎用醫(yī)用膠。(5)如膽管直徑>2CM,可選擇環(huán)型吻合器,但應(yīng)慎重。(6)吻合口應(yīng)放置T管,時(shí)間至少6個(gè)月,8-12個(gè)為宜[3]。

    醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)后 膽管損傷后其并發(fā)癥往往比較復(fù)雜,影響醫(yī)源性膽管損傷予后的因素很多,除術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和具體的手術(shù)技術(shù)因素外,主要還有患者膽管損傷的位置、吻合口直徑、修復(fù)術(shù)前膽管擴(kuò)張程度、吻合口的高度以及患者的全身情況,手術(shù)的難度和修建的次數(shù),損傷的發(fā)生至修復(fù)的時(shí)間等。早期出現(xiàn)的膽漏,膽汁性腹膜炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,病情險(xiǎn)惡,死亡率高。晚期出現(xiàn)的膽管狹窄和梗阻在肝膽手術(shù)中治療極為棘手,若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。全身情況較好,第一次手術(shù)效果最佳,修復(fù)次數(shù)越多,全身和局部因素越不利,療效亦越差。另外,術(shù)者的心理素質(zhì)及心理狀態(tài)嚴(yán)重影響著術(shù)者對(duì)膽管損傷首次處理方法的選擇和操作技術(shù)。在醫(yī)源性膽管損傷中,術(shù)者存在兩種心態(tài),第一是心理壓力過重,損傷發(fā)生后考慮后果問題多,甚至顯得驚慌失措,選擇處理方法多少帶有盲目性。第二是僥幸心理,忽略了膽管損傷可能發(fā)生嚴(yán)重繼發(fā)性病變,簡(jiǎn)單化處理,這兩種心態(tài)再加上本身膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏,從而選擇了錯(cuò)誤的處理方法,給再次手術(shù)造成很大的困難。因此,我們認(rèn)為膽管損傷發(fā)生后首次處理應(yīng)由具有豐富膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀或會(huì)診,這樣力爭(zhēng)在首次手術(shù)中就處理滿意,即使不行也應(yīng)為再次手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

    結(jié)果:膽道損傷及并發(fā)癥原因主要有人為因素、技術(shù)因素、膽道的解剖異常、局部病理因素等。結(jié)論:預(yù)防膽道損傷,提高醫(yī)生對(duì)膽道損傷的警惕性,術(shù)中解剖清楚是關(guān)鍵。

    參考文獻(xiàn):

    [1]黃志強(qiáng),膽管損傷:肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志,2001,16(6):371-372.

    [2]膽道損傷分型:Strasberg-Bismuth分型.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)15.

    [3]黃曉強(qiáng),黃志強(qiáng),醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(7):413-414.

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