日本介護保險制度及對我國的啟示

楊慧

摘 要：日本自20世紀70年代進入老齡化社會以來，就在不斷探尋養(yǎng)老模式，并提出了介護保險制度，有效緩解了財政壓力，解決了照顧老年人的難題，促進了就業(yè)及相關產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。日本的介護保險制度一方面在減輕家庭負擔、提高老年人生活質(zhì)量、降低政府財政壓力等方面取得了良好的效果，另一方面對促進就業(yè)、拉動介護相關產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面也起到了積極的推動作用。日本的成功經(jīng)驗對于我國這樣一個已步入老齡化的人口大國是有一定借鑒意義的。

關鍵詞：日本;介護保險制度;老齡化

中圖分類號：F842.6? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-2596（2019）07-0065-04

一、介護制度產(chǎn)生的背景

日本自20世紀70年代進入老齡社會以來，人口老齡化增長迅速。2010年日本65歲以上人口占總人口的17.3%，到了2016年這一比例發(fā)展為27.3%，預計2025年將超過30%。為了應對人口老齡化所帶來的健康、安全等方面的問題，日本政府出臺了一系列政策。如1963年頒布的《老人福祉法》，規(guī)定設立養(yǎng)老院并免費收容低收入老人;1973年實施老年人免費醫(yī)療政策;1982年廢止免費醫(yī)療政策，頒布的《老年人保健法》規(guī)定了老年人就醫(yī)的自付比例，要求醫(yī)院提供醫(yī)療與護理的一體化服務，費用由醫(yī)療保險承擔;1989年頒布的《高齡者保險福祉推進10年計劃（黃金計劃）》，提出進一步完善養(yǎng)老基礎設施建設，推動居家型養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展。這些政策對穩(wěn)定社會、改善老年人生存環(huán)境起到了積極的作用，但客觀上加大了政府的公共開支。特別是實施老年人免費醫(yī)療以來，住院老人激增。在經(jīng)濟高速發(fā)展時期，財政尚可滿足醫(yī)保需求，但是自90年代經(jīng)濟泡沫破滅以來，日本經(jīng)濟由高增長轉(zhuǎn)變?yōu)榈驮鲩L、負增長，在經(jīng)濟持續(xù)低迷的背景下，日本醫(yī)療保障財源出現(xiàn)“空心化”。在此背景下，20世紀90年代后期日本對醫(yī)療保障制度進行了結構性改革，介護保險制度就是在這樣的背景下應運而生的。

二、介護保險制度的主要內(nèi)容

“介護”一詞最早出現(xiàn)在日本1963年制定的《老年人福祉法》中，“介護”有看護、照顧的意思，是指以照顧日常生活起居為主、為獨立生活存在困難的人提供相應的幫助。介護和護理本是同根同源的兩個詞，但是隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，二者逐漸有了區(qū)分，護理更加趨向于遵循醫(yī)囑進行專業(yè)的醫(yī)療處置，介護更加趨向于對病弱且身體機能有障礙的老人進行長期的、日常生活上的關心和照顧。介護更加注重發(fā)揮老年人現(xiàn)有的生活能力，不包辦代替，激發(fā)其生活意愿。自20世紀70年代實施老年人免費醫(yī)療政策以來，引發(fā)了“社會性住院”①現(xiàn)象，老年人因顧及出院后無人照料而長期占用醫(yī)院床位，高額的住院費用增加了政府的財政壓力。為了應對這一新的社會問題，日本政府于1982年出臺了《老人保健法》，將介護服務從醫(yī)療服務中剝離出來，并設立介護療養(yǎng)型醫(yī)療機構。1997年正式出臺了《介護保險制度》。作為一種強制保險制度，介護保險與年金保險、醫(yī)療保險、雇傭保險和勞動保險共同構成了日本的社會保險制度。

（一）被保險者與保險者

制度規(guī)定年滿40歲以上的人必須加入該保險。被保險者根據(jù)年齡分成兩類：65歲以上（第一類被保險者）和40—64歲（第二類被保險者）。第一類被保險人發(fā)生任何需要介護的情況均予以保險給付，第二類被保險人必須患有規(guī)定的和老齡化相關的疾病并需要照護時才予以保險給付。

保險者由各市、區(qū)、町、村政府擔任，主要負責征收保費、受理保險申請、確定介護服務的類型等。中央政府和各都道府縣政府的主要功能是協(xié)助市區(qū)町村政府發(fā)揮其職能，并給予財政方面的支持。

（二）介護保險財源構成

介護保險財源由3部分構成，其中10%由使用者負擔，剩余的90%由稅收和繳納的保險費各負擔一半。稅收部分由中央政府、都道府縣政府、市區(qū)町村政府分別負擔25%、12.5%、12.5%。2005年日本政府對介護制度進行調(diào)整后，中央政府承擔的部分分成20%和5%兩部分，5%是調(diào)整交付金，用于實現(xiàn)人口老齡化程度較重地區(qū)與老齡化程度較輕地區(qū)之間費用的負擔平衡，以及貧困地區(qū)和富裕地區(qū)之間的地方政府財政負擔的平衡。剩余部分來自保費收入，其中，第一類被保險者負擔17%，第二類被保險者負擔33%（2000年4月—2003年3月），該負擔比例每3年調(diào)整一次，隨著人口老齡化的推進，第二類被保險人的比重逐步下降，因此第二類被保險人負擔的比例也在逐步減少，2015年4月—2018年4月該比例調(diào)整為第一類被保險人負擔22%，第二類被保險人負擔28%。

（三）介護保險制度的修訂

日本的介護保險制度并非一蹴而就，是在應對不斷出現(xiàn)的社會問題的基礎上反復修訂而成的。自2000年頒布實施后，截至2018年底，共經(jīng)歷了5次修訂，平均每3年修訂一次。2005年介護保險制度第一次修訂，增設預防性介護服務，并對入住介護機構的低收入老人給予適當補貼;2008年第二次修訂，提高介護從業(yè)人員待遇，重新制定介護等級評定標準;2011年第三次修訂，增設24小時介護服務，推進社區(qū)介護服務，構建小規(guī)模復合型服務機構;2014年第四次修訂，減少第一類被保險人中低收入人群的保費繳納金額，并將高收入人群的自付比例由10%提高至20%;2017年第五次修訂，進一步推動社區(qū)介護服務機構的發(fā)展，將高收入人群的自付比例提高至30%，將被保險人自付金額上線由每月37200日元調(diào)整至44400日元。結合日本相關養(yǎng)老政策的變遷及這幾次修訂的內(nèi)容不難看出，養(yǎng)老模式的總體趨勢是20世紀90年代之前主要以擴充福利為主，在此之后特別是進入21世紀以來則呈現(xiàn)縮減福利的特點。此外，在保費繳納和給付的過程中，充分考慮被保險人收入情況、各地區(qū)貧富差異情況以及老齡人口比重情況，在分配中注重制度的公平性。

三、介護保險制度的評價

（一）獨立險種的設立

目前全世界大多數(shù)國家都建立起了養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度，但是這些制度更傾向于在生活上給予老年人經(jīng)濟幫助或在生病住院時緩解經(jīng)濟壓力，面對老齡化和失能化時代的到來，對于介護保險是否應剝離出來成為獨立險種一直存在爭議。

從日本醫(yī)療保險制度發(fā)展的過程來看，醫(yī)療費用的激增、財政危機、“社會性住院”等問題使得介護保險發(fā)展為獨立險種成為一種必然。其次，從服務對象來看，醫(yī)療保險和介護保險也存在本質(zhì)的區(qū)別。前者針對的是受疾病困擾的患者，對其在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的費用予以給付，后者針對的是失能、半失能人員，對其享受介護服務所發(fā)生的費用予以給付。

（二）民營資本準入，促進配套設施建設

日本的社會保障制度孕育于20世紀60—70年代，憑借經(jīng)濟的高速發(fā)展，日本構建起福利國家模式，介護服務起初作為醫(yī)療服務的一部分，被定位為社會福利事業(yè)，由政府福利機構提供服務。這一方面增加了財政困難，另一反面也引發(fā)了濫用介護服務的現(xiàn)象。為此，政府放寬了準入制度，引入市場機制，鼓勵民間資本和人力參與介護領域，構建起包括營利機構、非營利機構在內(nèi)的多元經(jīng)營格局。日本政府的此舉在一定程度上緩解了財政壓力，同時也豐富了介護服務的內(nèi)容和類型。

（三）介護保險制度財源的可持續(xù)性

介護保險制度自2000年實施以來已經(jīng)經(jīng)過了18年，在保障老年人生活質(zhì)量、減輕家庭負擔等方面起到了積極的作用，但是在人口老齡化加速發(fā)展的背景下，保險費從實施之初的人均每月2911日元上漲到2017年人均每月5514日元，預計2020年該費用將達到每月6771日元，2025年將達到每月8165日元。保險費給付總額也由2000年的3.6兆日元上升至2017年的10.4兆日元，增長了近2倍。伴隨著介護費用的增大，合理安排保險費給付以及平衡各負擔主體的繳納比例成為介護保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要課題。近年來，日本政府也在對給付對象的重新認定、個人負擔額度的提高、提高消費稅等方面進行嘗試。首先，從被保險者承擔的費用比例來看，在最初制定的介護保險制度中規(guī)定使用介護服務時，無論收入多少，自費比例均為10%。在2014年和2017年的修訂中重新規(guī)定收入達到一定標準后被保險者自費比例為20%-30%。其次，在保險費給付方面，日本政府在探討引入不動產(chǎn)，若被保險者生前獲得的給付金額超過一定的數(shù)額時，超過部分可在其死亡后從其子女繼承房產(chǎn)時繳納的繼承稅中收取。

（四）介護服務人才的可持續(xù)性

介護服務是一項勞動密集型產(chǎn)業(yè)，對醫(yī)療師、保健師、治療師、護理師等專業(yè)人才的需求量極大。隨著介護服務業(yè)的興起，介護服務從業(yè)人員數(shù)量也由制度實施之初的54.9萬人增加到平成27年的183.1萬人，15年間增加了2.3倍。隨著介護服務的發(fā)展，日本對介護人才的需求也在不斷增大，據(jù)統(tǒng)計，至2025年日本對介護人才的需求將達到530萬人。為此，日本創(chuàng)建了包括日醫(yī)學館、東京福祉大學等多所培養(yǎng)介護人才的專業(yè)大學，在一些綜合類大學比如武藏野大學中也有設立介護專業(yè)。此外政府還開設了專門針對介護人才的資格考試，制定了包括《老年人福祉法》《社會福祉法》《介護福祉士法》等在內(nèi)的相關法律法規(guī)，確保介護服務質(zhì)量的提高以及介護工作的專業(yè)化。

但是與其他行業(yè)相比，介護工作由于勞動強度大、工資待遇低等原因，造成非正式職工比例低、從業(yè)人員年齡偏大、離職率高等現(xiàn)象，使得近年來介護行業(yè)從業(yè)人員缺口較大，2015年介護人才缺口4萬人，預計到2025年這一缺口將擴大為43萬人，目前66%的介護機構都存在人手不足的現(xiàn)象。盡管政府采取了一些措施提高從業(yè)人員待遇、改善從業(yè)人員工作環(huán)境、錄用外國介護人才等，但并未起到顯著效果。人才儲備不足已成為制約介護保險制度持續(xù)發(fā)展的一大阻礙。

四、對我國的啟示

我國自20世紀90年代起，逐步建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次養(yǎng)老保險體系，為老年人生活提供一定的經(jīng)濟來源，但是隨著人口老齡化的發(fā)展、“四二一”模式的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的家庭式養(yǎng)老已經(jīng)不能適應社會的發(fā)展趨勢，空巢老人日益增多，現(xiàn)行的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險并不能充分滿足老人的需求，他們中的很多人需要專業(yè)的護理和照顧，根據(jù)全國老齡辦、民政部、財政部發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀態(tài)抽樣調(diào)查結果顯示，我國目前失能、半失能老人大致為4063萬人，占老年人口的18.3%，對老人的護理照料等工作正逐漸由家庭轉(zhuǎn)向社會。日本的介護保險制度一方面在減輕家庭負擔、提高老年人生活質(zhì)量、降低政府財政壓力等方面取得了良好的效果，另一方面對促進就業(yè)、拉動介護相關產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面也起到了積極的推動作用。日本的成功經(jīng)驗對于我國這樣一個已步入老齡化的人口大國是有一定借鑒意義的。

（一）在社保體系中增設介護保險

在我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度框架下，老年人要享受醫(yī)療保險，只能去醫(yī)院、藥房等場所。但對于失能、半失能、失智的老年人來說，介護服務是一種發(fā)展趨勢。將介護保險列入社保體系，在醫(yī)療保險和介護保險之間形成良好的銜接機制，一方面保障接受介護服務的老人在發(fā)生危險時可以及時就醫(yī)，另一方面在老人接受醫(yī)療救助康復后能夠維持良好的生活狀態(tài)。但是從我國的現(xiàn)狀來看，我國的醫(yī)療保險制度也仍處于在改革中前進的狀態(tài)，若要導入介護保險制度，可采取試點的方式，先在北上廣等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)試行。在籌資模式上，我國養(yǎng)老和醫(yī)療保險采用的都是政府、企業(yè)、個人多方參與的籌資運作模式，介護保險也可以參照共同參與的籌資模式，合理設定各方承擔費用的比例，兼顧介護保險的公平性和可持續(xù)性。

（二）鼓勵多主體參與，加強政府監(jiān)督

我國是一個發(fā)展中的人口大國，隨著人口老齡化的發(fā)展，用于老年人的財政支付比例將會逐步增大，如果過度依靠國家財政，空間相當有限。政府一方面應鼓勵和引導民間資本進入介護服務行業(yè)，引入市場機制，政府監(jiān)督下的多主體參與模式有助于減輕財政壓力、提升介護領域服務質(zhì)量、拓展服務項目;另一方面政府要盡快實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變，由社會福利的供給者轉(zhuǎn)變?yōu)檎叩闹贫ㄕ吆捅O(jiān)督者，建立健全監(jiān)察體系，保障介護服務質(zhì)量，避免介護服務供給者出現(xiàn)非法申請保費等不法行為。

（三）介護人才的培養(yǎng)

目前我國的介護服務行業(yè)正處于起步階段，從業(yè)者人數(shù)少，職業(yè)素質(zhì)不高，遠不能滿足人口老齡化發(fā)展的需要。發(fā)展專業(yè)化的介護服務隊伍，一方面要加大介護人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)階段我國介護方面的職業(yè)院校以及相關書籍還很少，可以考慮在醫(yī)學護理院校中開設相關課程，課程設置可參照日本。同時，鼓勵相關人才赴日進修或交流，汲取經(jīng)驗。此外，介護人員是一類專業(yè)人才，需要有一定的資質(zhì)才可以上崗，我國應盡早出版相應的教材、增設相應的考試，提高介護服務的質(zhì)量。同時也可以發(fā)展志愿者隊伍，減輕政府的財政投入壓力。另一方面，合理規(guī)定介護從業(yè)人員的薪酬待遇，穩(wěn)定從業(yè)人員隊伍。

注 釋：

①老年慢性病患者、精神疾病患者以及失能老人就診后因家中無人看護長期占據(jù)醫(yī)院床位。

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（責任編輯 孫國軍）

Abstract： Since entering an aging society in the 1970s， Japan has kept exploring pension systems， and introduced the long-term care insurance policy， which has alleviated financial pressure， solved the problem of caring for the elderly， and promoted employment and the development of related industries. According to the practical situation， this article introduces the background and main contents of Japan's long-term care insurance policy， and then puts forward some reasonable suggestions.

Keywords： Japan; Long-term Care Insurance Policy; Aging Society