雙重引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在肘部手術(shù)中的應(yīng)用研究

張小林 李坤 廖生根

摘要：目的? 探析應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在肘關(guān)節(jié)區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法? 選擇2016年12月～2018年7月我院60例行肘關(guān)節(jié)區(qū)手術(shù)的患者，隨機分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各30例，常規(guī)組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀輔助麻醉，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導輔助麻醉;比較兩組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生率及阻滯失敗率。結(jié)果? 聯(lián)合組麻醉起效時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組麻醉操作時間、麻醉持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為100.00%，高于常規(guī)組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率、阻滯失敗率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可有效縮短麻醉起效時間，提高麻醉效果，鎮(zhèn)痛效果良好，安全性高。

關(guān)鍵詞：超聲;神經(jīng)刺激儀;鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯;肘關(guān)節(jié)

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.029

文章編號：1006-1959（2019）15-0094-03

Abstract：Objective? To investigate the application of ultrasound combined with neurostimulator in the treatment of supraclavicular brachial plexus block anesthesia in elbow joint surgery.Methods? From December 2016 to July 2018， 60 patients undergoing elbow joint surgery in our hospital were randomly divided into the conventional group and the combined group， 30 cases each. The conventional group was treated with neurostimulator to assist anesthesia. Upper combined with ultrasound-guided anesthesia; comparison of anesthesia onset time， analgesic effect， adverse reaction rate and block failure rate.Results? The onset time of anesthesia in the combined group was shorter than that in the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anesthesia operation time and duration of anesthesia between the two groups （P>0.05）. The analgesic effect was excellent in the combination group. The rate was 100.00%， which was higher than that of the conventional group 86.67%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions and block failure rate in the combined group were lower than the conventional group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Ultrasound combined with nerve stimulator for the treatment of supraclavicular brachial plexus block can effectively shorten the onset time of anesthesia， improve the anesthetic effect， and have good analgesic effect and high safety.

Key words：Ultrasound;Nerve stimulator;Supraclavicular brachial plexus block;Elbow joint

神經(jīng)阻滯麻醉是指將麻醉藥物注入神經(jīng)干附近，從而阻斷神經(jīng)的傳導作用，以達到鎮(zhèn)痛效果，其效果較好，安全性高，在臨床中應(yīng)用十分廣泛[1]。但該方式對于神經(jīng)定位的準確性要求較高，若定位不準易影響麻醉效果，導致麻醉失敗。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲可視化技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床麻醉中，主要應(yīng)用于深靜脈穿刺、神經(jīng)叢阻滯以及輔助判斷重癥患者的心、肺功能，可有效提升麻醉效果以及麻醉安全性，減少麻醉失敗的情況，同時也能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，是臨床麻醉工作的重要輔助手段[2]。為提高神經(jīng)定位準確性，提升麻醉質(zhì)量，本次研究采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，觀察其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2016年12月～2018年7月新余市人民醫(yī)院60例行肘關(guān)節(jié)區(qū)相關(guān)手術(shù)的患者，納入標準：①ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級;②年齡18～70歲;③無神經(jīng)損傷和肢體運動障礙。排除標準：①合并血液疾病以及嚴重臟器功能障礙的患者;②麻醉和手術(shù)無法耐受者;③存在精神或意識障礙難以良好配合治療的患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組與聯(lián)合組，各30例。常規(guī)組中男16例，女14例;年齡21～68歲，平均年齡（45.62±3.12）歲。聯(lián)合組中男17例，女13例;年齡22～70歲，平均年齡（45.94±3.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究可比。

1.2方法? 患者常規(guī)行血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征監(jiān)測，進行神經(jīng)阻滯前靜脈泵入小劑量的右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格2 ml∶0.2 mg，批號1810220641）。①常規(guī)組：在神經(jīng)刺激儀引導下進行麻醉，協(xié)助患者保持頭偏向健側(cè)體位，應(yīng)用穿刺點構(gòu)造明確鎖骨上臂叢神經(jīng)的方位，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的初始電流為1 mA，有肌肉刺激后逐步調(diào)小至0.48 mA，若肌肉還有刺激運動則推注鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格75 mg，粉劑，批號20170602）2 ml，后再調(diào)至1 mA患者若肌肉刺激運動消失，則緩緩?fù)谱?8 ml羅哌卡因，推完藥物后拔出穿刺針，觀察患者麻醉效果;②聯(lián)合組：利用超聲技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀技術(shù)進行麻醉，患者體位和神經(jīng)刺激儀的使用方法同常規(guī)組。在不干擾醫(yī)護人員穿刺過程的基礎(chǔ)上，將超聲設(shè)備放置在與患者相近位置，排出延長管中的氣體，銜接延長管與穿刺針，推注局麻藥物鹽酸羅哌卡因15 ml，在對患者鎖骨上臂叢神經(jīng)穿刺過程中，要維持穿刺針在超聲平面內(nèi)顯示。

1.3觀察指標? ①比較兩組患者的麻醉操作所用時間、起效時間、麻醉效果持續(xù)時間。②比較兩組神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，分為優(yōu)、良、差三個等級：優(yōu)：患者手術(shù)過程中全程無痛感，且未加用鎮(zhèn)痛藥物;良：患者手術(shù)過程中出現(xiàn)輕度疼痛，加用少量鎮(zhèn)痛藥物后痛感消失;差：患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)明顯痛感，大量加用鎮(zhèn)痛藥物后痛感消失或是改用其他麻醉方式。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、血管損傷、局部皮膚麻木等。④比較兩組阻滯成功率：患者在神經(jīng)阻滯完成后20 min鎖骨上臂叢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚仍存在針刺痛覺，追加5 μg舒芬太尼后依舊無法改善為阻滯失敗;患者因自身原因難以耐受，追加5 μg舒芬太尼，依舊無法耐受為阻滯失敗。

1.4統(tǒng)計學處理? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以（%）表示，行？字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉操作時間、起效時間及持續(xù)時間比較? 兩組麻醉操作時間、持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;聯(lián)合組麻醉起效時間短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組鎮(zhèn)痛效果比較? 聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為100.00%，高于常規(guī)組的86.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)及阻滯失敗發(fā)生率比較? 聯(lián)合組1例（3.33%）出現(xiàn)惡心，無其他不良反應(yīng)，無麻醉失敗患者。常規(guī)組6例（20.00%）出現(xiàn)惡心，無其他不良反應(yīng)，4例患者麻醉失敗（13.33%）。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率、阻滯失敗率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用于上肢肘關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉方式，在上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。此類手術(shù)中，常用的傳統(tǒng)麻醉方式包括神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉，這些麻醉方式都可取得較好麻醉效果，但全身麻醉鎮(zhèn)靜藥物與鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量較大，手術(shù)過程中患者的血流動力學變化較大，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，尤其對于老年患者而言具有一定危險性[3]。

鎖骨上臂叢神經(jīng)是肩關(guān)節(jié)及上肢部位感覺信號與運動信號傳導的主要支配神經(jīng)，通過神經(jīng)阻滯可有效阻斷所支配神經(jīng)的傳導，且該神經(jīng)在人體中的位置相對較淺，周邊附著組織也相對較少，適宜進行神經(jīng)阻滯。采用超聲輔助進行神經(jīng)阻滯可清晰直觀地觀察到穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)，進針方向和深度更為準確，能有效避免針尖損傷神經(jīng)和血管，降低穿刺難度。有研究發(fā)現(xiàn)，單一采用超聲輔助進行神經(jīng)阻滯麻醉仍然存在一定的失敗率，在神經(jīng)定位方面尚存在一定缺陷[4]。神經(jīng)刺激儀可準確判斷神經(jīng)組織和針尖之間的距離，使注射藥物的位置更為精準，有效提升麻醉藥物起效時間。聯(lián)合超聲與神經(jīng)刺激儀進行輔助可有效提升藥物注射的準確度，充分發(fā)揮藥效，提升麻醉效果，減少麻醉失敗率。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉起效時間短于常規(guī)組，麻醉效果高于常規(guī)組，并且未出現(xiàn)阻滯失敗的患者，麻醉后僅1例出現(xiàn)輕微惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率與阻滯失敗率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢娐?lián)合使用超聲與神經(jīng)刺激儀輔助進行神經(jīng)阻滯的效果確切，相對于單用神經(jīng)刺激儀輔助具有起效快、作用時間長、麻醉質(zhì)量好的優(yōu)勢，且安全性較好，不良反應(yīng)輕微。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效提升穿刺的準確性，縮短藥物起效時間，提升麻醉效果，確保手術(shù)順利進行，不良反應(yīng)較少，安全性高。

參考文獻：

[1]謝言虎，周玲，章敏，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學學報，2015，50（11）：1649-1652.

[2]音櫻，謝言虎，章敏，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下腰叢-腘窩坐骨神經(jīng)阻滯在大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學，2017，38（2）：154-158.

[3]蔣俊丹，陳曉影.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2015（5）：61- 65.

[4]麻志敏.超聲直視聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位在成人臂叢神經(jīng)阻滯中的效果分析[J].河南醫(yī)學研究，2016，25（6）：76-78.

收稿日期：2019-5-6;修回日期：2019-5-16

編輯/王朵梅