高流量吸氧與無創(chuàng)呼吸機在ICU撤機中的療效

張德春 黃偉 楊斌

ICU 搶救急性呼吸衰竭患者時，一般通過建立人工氣道的方式，進行有創(chuàng)機械通氣處理，挽救患者的生命，然而，隨著機械通氣時間的不斷延長，容易引起各種并發(fā)癥，增加死亡率[1]。因此，ICU 患者，條件允許下，盡早撤機，解除人工氣道，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，控制病死率[2]。ICU 撤機中，以往多采用無創(chuàng)正壓通氣進行輔助，失敗率高，如今，有學(xué)者提出應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧進行氧療，輔助撤機，撤機成功率高[3]。本文為了比較高流量吸氧與無創(chuàng)呼吸機在ICU 撤機中的應(yīng)用價值，選擇了106 例ICU 患者進行分組比較，現(xiàn)在將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年12月內(nèi)我院收診的106例ICU患者，按照隨機數(shù)表法將其平均分成對照組和實驗組，每組53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均確診危急重癥患者；（2）年齡50～85 歲，性別不限；（3）同意參與研究并簽署有同意書；（4）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與研究者；（2）年齡＞80 歲，或者年齡＜50 歲的患者；（3）精神疾病史的患者；（4）全身系統(tǒng)性疾病患者；（5）惡性腫瘤患者。對照組53 例患者中包括29 例男性和24 例女性，52～78 歲，平均年齡（64.59±5.91）歲，Apache Ⅱ評分[4]（18.35±3.17）分，其中，21 例急性肺損傷，13 例術(shù)后呼吸衰竭，9 例重癥急性胰腺炎，5 例肺炎，4 例心力衰竭，1 例AECOPD。實驗組53 例患者中包括31 例男性和22 例女性，51～84歲，平均年齡（63.94±6.14）歲，ApacheⅡ評分（17.98±4.01）分，其中，22 例急性肺損傷，14 例術(shù)后呼吸衰竭，8 例重癥急性胰腺炎，4 例肺炎，3 例心力衰竭，2 例AECOPD。兩組患者的基線資料通過比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組比較具有可比性。

1.2 方法

（1）儀器：①經(jīng)鼻高流量吸氧（HFNC）濕化氧療，選擇Optiflow TMHFNC 濕化氧療系統(tǒng)（新西蘭費雪派克Fisher-Paykel公司）；②裝置構(gòu)成要素包括空氧混合器（可精確調(diào)節(jié)氧流量與氧濃度）和Fisher-Paykel 專業(yè)溫化濕化器；③空氧混合器與壓縮空氣、氧氣源相連接，通過專門的呼吸回路與鼻導(dǎo)管。

（2）方法：兩組患者都給予常規(guī)對癥治療，如抗感染、機械通氣以及營養(yǎng)支持等，每日對患者機械通氣的情況進行評價，滿足撤機條件后，進行撤機處理。①實驗組，高流量吸氧輔助撤機，拔管前，進行間斷性脫離呼吸機，通過Optiflow TMHFNC 濕化氧療系統(tǒng)，采用專門的呼吸回路連接氣管插管，開始氧療，開始時，溫度設(shè)定37℃，流量設(shè)定40 L/min，根據(jù)實際情況，對吸入氧濃度進行調(diào)節(jié)，保持血氧飽和度〉92%。拔管后，戴上鼻導(dǎo)管，配合氧療。②對照組，無創(chuàng)呼吸機輔助撤機，按照常規(guī)方式撤機，拔管后，進行普通鼻導(dǎo)管氧療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

首先，觀察比較兩組患者拔管后2 h 的各項指標(biāo)，包括pH、PaCO2（二氧化碳分壓）、RR（呼吸頻率）、HR（心率）、PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）；其次，記錄兩組患者ICU 住院時間；最后，統(tǒng)計兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.00 軟件處理這次研究的數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管2h 心肺指標(biāo)

兩組患者拔管2 h 后的心肺指標(biāo)比較，pH、PaCO2差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），RR、HR、PaO2/FiO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表1 所示。

表1 觀察比較兩組患者拔管后2 h 心肺指標(biāo)（）

表1 觀察比較兩組患者拔管后2 h 心肺指標(biāo)（）

2.2 ICU 住院時間

數(shù)據(jù)分析顯示，實驗組機ICU 住院時間都短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表2 所示。

表2 觀察比較兩組患者的ICU 住院時間（）

表2 觀察比較兩組患者的ICU 住院時間（）

2.3 呼吸機相關(guān)性肺炎

實驗組2 例出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為3.7%（2/53），對照組4 例出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為7.5%（4/53），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.365，P=0.242）。

3 討論

終止機械通氣，拔除氣管導(dǎo)管后，多數(shù)患者氧合功能尚未完全恢復(fù)，研究證實，術(shù)后7d 是外科擇期或者急診手術(shù)患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的高峰階段，對此，拔管后，序貫氧療對成功脫機至關(guān)重要[5]。目前，常規(guī)氧療（如儲氧面罩、鼻導(dǎo)管）、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以及HFNC 等是常用的序貫氧療方法[6]。常規(guī)氧療，對于吸入氣體恒溫及濕化問題，解決不了，氣道黏膜無法適應(yīng)干冷或者是過度濕熱的氣體，限制了流量供應(yīng)，難以滿足危重癥患者的需求[7]。2001 年，我國王辰教授最早在有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣中應(yīng)用NPPV，然而，NPPV 仍存在不足，例如，一般情況下，無創(chuàng)呼吸機FiO2最高達0.60，且無法精確FiO2，人機同步需要患者的高度配合，飲食、交流不方便，長時間應(yīng)用可能引起胃脹氣、痰液黏稠，胃腸疾病患者不宜使用，如此一來，NPPV 在臨床的實踐應(yīng)用遭到限制[8]。這些年，HFNC 引起了學(xué)者的關(guān)注，成為學(xué)者們研究的新熱點。HFNC，為患者提供高流量吸氧，氧濃度高，且具備加熱加濕的功效，是一種有效的氧療措施[9]。與常規(guī)的氧療相比，HFNC 具備多方面的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾點：（1）HFNC氧流量可達到60 L/min，氧濃度保持恒定，F(xiàn)iO2最高可到1.00，吸入的氣體溫度及濕度適宜[10]；（2）HFNC 可將鼻咽部解剖死腔殘留的二氧化碳清除掉，而且流量與清除率呈正比關(guān)系，流量越大，清除率越大，下次吸氣時，上次呼吸末殘留的二氧化碳較少，減少無效死腔量，調(diào)節(jié)呼吸作功[11]；（3）HFNC 具備與持續(xù)氣道正壓類似的作用，促使肺泡相對復(fù)張，增加氧合；（4）HFNC，利用雙鼻道鼻塞導(dǎo)管，與患者及呼吸濕化儀器連接，無需連接面罩，增加依從性與耐受性，患者更容易接受[12]。

綜上所述，ICU 撤機中，相比無創(chuàng)呼吸機，高流量吸氧的作用更顯著，不僅可穩(wěn)定心肺指標(biāo)，而且可縮短機械通氣時間、ICU住院時間，且呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低。