宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療髂骨骨髓受照與血液學(xué)毒性關(guān)系

陳國(guó)強(qiáng) 左瑜芳 韓雪萍 袁戈 李泉 劉秋龍 謝杰榮 廖思海

宮頸癌為臨床常見(jiàn)女性惡性腫瘤，表現(xiàn)為尿頻、便秘、陰道流血等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。近年來(lái)，隨著人們的意識(shí)觀念與生活方式的改變，宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前，臨床治療宮頸癌的方法有手術(shù)、化療、放療等，其中術(shù)后輔助放化療對(duì)于生存期延長(zhǎng)的作用已達(dá)成共識(shí)。IMRT 可有效減少股骨頭、直腸、膀胱等器官照射體積，使得泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)毒性降低，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究指出，IMRT 放療中血液毒性程度與骨髓的受照劑量存在相關(guān)性。目前，臨床對(duì)于IMRT 治療中髂骨骨髓的受照劑量、體積與血液毒性相關(guān)性研究較少[3]。基于此，本文將以我院近兩年（2016 年7 月—2018 年6 月）76 例患者為對(duì)象，探究宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)髂骨骨髓受照劑量、體積與血液學(xué)毒性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選取宮頸癌患者76 例，研究時(shí)間為2016 年7 月—2018 年6 月。76 例患者中，年齡為46～71 歲，年齡的平均值為（60.61±4.35）歲；化療周期為1～2 個(gè)與3～4 個(gè)分別為23 例與53 例；FIGO 分期為I 期與II 期分別為30 例與46 例；病理類(lèi)型為鱗癌與腺癌分別為54 例與22 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：資料齊全；FIGO 分期為Ib2 期至IIa2 期；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷確診疾?。灰研型饪剖中g(shù)；宮頸腫物直徑≥4.0 cm；浸潤(rùn)宮頸≥1/2 肌層；脈管癌栓陽(yáng)性；盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；高危復(fù)發(fā)因素；認(rèn)知正常；熟知本次研究，并標(biāo)準(zhǔn)自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：心肺等重要功能障礙；不配合研究者。

1.2 方法

所有患者均行IMRT 治療，使用CT 模擬進(jìn)行定位，采用Philips Pinnacle 系統(tǒng)將危險(xiǎn)器官勾畫(huà)出來(lái)，包括骶骨骨髓、髂骨骨髓、直腸、膀胱、小腸、股骨頭。在骨髓勾畫(huà)時(shí)使用電腦調(diào)整圖像固定在骨窗，勾畫(huà)骶骨骨髓、髂骨骨髓，形成骨髓體積，對(duì)臨床靶區(qū)（CTV）勾畫(huà)，包括盆腔淋巴引流區(qū)，外擴(kuò)計(jì)劃靶區(qū)（PTV），從而造成PTV 體積97%以上需接受95%以上的劑量，實(shí)施6 MX 射線，劑量為：病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌45 Gy/25F，腺癌50 Gy/25F，近距離放療，在陰道殘端黏膜下約0.5 cm 處，劑量為每次6 Gy，每周1 次，總劑量為18 Gy?；煼桨笧槟芜_(dá)鉑30 mg/m2，每周一次，放療第一天開(kāi)始執(zhí)行，根據(jù)患者實(shí)際情況而定。

1.3 評(píng)估血液學(xué)毒性

以CTC3.0 不良反應(yīng)[6]為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在化療前對(duì)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，使其變動(dòng)均為正常范圍，每周檢查一次血常規(guī)，記錄分級(jí)上述指標(biāo)中最嚴(yán)重的情況，其中血液學(xué)毒性陰性指Ⅰ-Ⅱ級(jí)，陽(yáng)性指Ⅲ-Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的處理采用 SPSSl7.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示；組間及組內(nèi)療效比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；建立多因素Logistic 回歸模型。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，若P＜0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液學(xué)毒性的臨床因素相關(guān)性分析

比對(duì)不同化療周期的血液學(xué)毒性，周期為3-4 個(gè)的明顯高于周期為1-2 個(gè)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血液學(xué)毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關(guān)性分析

血液學(xué)毒性的陽(yáng)性發(fā)生率與V30、V40 存在相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 血液學(xué)毒性的臨床因素相關(guān)性分析（n，%）

表2 血液學(xué)毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關(guān)性分析（）

表2 血液學(xué)毒性與髂骨骨髓受照劑量、體積的相關(guān)性分析（）

3 討論

在機(jī)體的造血骨髓中，髂骨骨髓所占比例最大，約為22.00%[7]，一旦骨髓受照，造血功能降低，極易引發(fā)血液學(xué)毒性。因此，加強(qiáng)盆腔放射治療過(guò)程中的骨髓保護(hù)對(duì)患者具有重要意義[8-9]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，放射治療技術(shù)應(yīng)用成熟，由常規(guī)的二維放射、三維適形放療技術(shù)，發(fā)展為IMRT 技術(shù)，骨髓的受照體積與劑量也不斷降低。有學(xué)者選取宮頸癌患者36 例進(jìn)行研究[10]，其結(jié)果可見(jiàn)，在宮頸癌術(shù)后行同步放化療，TMRI 組與3D-CRT 組相比，其血液學(xué)有關(guān)不良反應(yīng)明顯減少，且前者骨髓V20、V40 與V45 均低于后者。又有學(xué)者也正是了宮頸癌患者行同步放化療，實(shí)施IMRT 治療有助于骨髓受照體積降低，避免發(fā)生血液學(xué)毒性[11]。調(diào)強(qiáng)放療的開(kāi)展時(shí)間有十幾年，在婦科腫瘤中使用較晚，且未經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，如何有效結(jié)合腔內(nèi)治療仍為臨床研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。調(diào)強(qiáng)治療取得成功根本措施與先決條件為精確體位固定與精確重復(fù)，其關(guān)鍵步驟還包括靶區(qū)確定、規(guī)范靶區(qū)勾畫(huà)等，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)治療的治療目的。

本次研究中，對(duì)髂骨骨髓受照的體積、劑量與血液學(xué)毒性之間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后行IMRT 治療時(shí)，使髂骨骨髓的受照體積減小，可有效預(yù)防血液學(xué)毒性。與上述研究結(jié)果保持一致。此外，本次研究結(jié)果還表明，比對(duì)不同化療次數(shù)的血液學(xué)毒性，次數(shù)為4～5 次明顯高于次數(shù)為2～3 次，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)血液學(xué)毒性與化療次數(shù)存在相關(guān)性，隨著化療周期不斷增加，引發(fā)骨髓抑制，從而使血液學(xué)毒性增加。又有研究指出，針對(duì)宮頸癌術(shù)后存在不良預(yù)后因素患者[12]，在術(shù)后行TMRT 化療可有效提高局部控制率，使不良反應(yīng)降低。由此可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)IMRT 治療過(guò)程中的骨髓受照體積合理限制，有助于確保治療安全性，避免治療延遲或治療中止，還可促進(jìn)患者化療耐受性提高，使治療效果達(dá)到最佳最理想[13-15]。

綜上所述：宮頸癌患者術(shù)后行IMRT 治療時(shí)，髂骨骨髓V30、V40 與血液學(xué)毒性陽(yáng)性率存在相關(guān)性，合理限制有助于髂骨骨髓的功能保護(hù)作用，此外，化療次數(shù)累加也為血液學(xué)毒性發(fā)作影響因素，為了提高放療療效，如果患者可以耐受的話，建議同步化療每周一次。