某部隊醫(yī)院銅綠假單胞菌的分布和耐藥性調(diào)查

王 楠，張 翠，薛 婧

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)是一種常見的條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。該菌在自然界、人體皮膚、呼吸道和消化道均有分布，具有易變異、易定植、易耐藥的特點[1]。在人體抵抗力出現(xiàn)顯著降低趨勢時，銅綠假單胞菌易引發(fā)化膿性病變，是醫(yī)院獲得性感染的三大致病菌之一[2，3]。銅綠假單胞菌攜帶多種天然耐藥基因，加之近年廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，更加誘導(dǎo)了該菌的耐藥性變遷，多重耐藥及泛耐藥菌株不斷出現(xiàn)，給臨床治療帶來了較大困難，常導(dǎo)致感染遷延不愈、住院周期延長等，甚至給患者生存質(zhì)量造成困擾[4-6]。了解銅綠假單胞菌的耐藥特性，可為臨床經(jīng)驗治療提供依據(jù)，也可為醫(yī)院的感染控制和抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。本研究對我院銅綠假單胞菌的分布及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期對臨床合理用藥提供幫助。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 選取2018-01至2018-12我院住院患者的各類臨床標(biāo)本，包括痰液、膿液、腦脊液、血液、分泌物、腹腔引流液、胸水等，剔除同一患者相同部位多次重復(fù)送檢標(biāo)本。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄糖球菌ACT25923，購自中國藥品生物制品檢定所。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2全自動微生物分析儀及配套試劑盒進(jìn)行細(xì)菌鑒定。具體方法依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，對需要檢驗的細(xì)胞分離培養(yǎng)，選取gram positive bacteria 為 Columbia Agar Base，對其進(jìn)行氧化酶檢驗，良性的菌株進(jìn)菌種鑒別。

1.2.2 藥物敏感性試驗 藥敏試驗采用肉湯微量稀釋法，按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2015年M100-S23版制定的規(guī)則進(jìn)行抗菌藥物敏感性判定[7]。

1.2.3 抗菌藥試驗 選擇常用的16種抗菌藥物，包括多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、安曲南、諾氟沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或%的形式表示。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本分布 從痰標(biāo)本中分離得到的銅綠假單胞菌最多，為131株，占分離標(biāo)本的81.88%；其次來自傷口分泌物的標(biāo)本為13株，占8.13%(表1)。

表1 160株銅綠假單胞菌標(biāo)本分布

2.2 科室分布 160株銅綠假單胞菌的科室分布見表2，檢出率排名前三位的科室為，神外科53株(33.13%)、ICU48株(占30%)、呼吸科13株(8.13%)。

2.3 藥敏結(jié)果 檢出的160株銅綠假單胞菌，對多黏菌素B最敏感，敏感率為95.0%；對替卡西林/克拉維酸的耐藥率最高，為51.2%(含中介和耐藥)。其中，全耐藥菌株1株，泛耐藥菌株14株，碳青霉稀類耐藥菌株48株，喹諾酮類耐藥菌株51株，多黏菌素B耐藥菌株6株(表3)。

表2 160株銅綠假單胞菌科室分布

表3 160株銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果 (n；%)

3 討 論

醫(yī)院感染病原體目前主要以革蘭陰性需氧桿菌為主，CHINET2017年數(shù)據(jù)顯示銅綠假單胞菌的檢出率排在第5位[8]。2018年，我院檢出銅綠假單胞菌160株，來源為痰液標(biāo)本131株，這與該菌可在呼吸道定植的特性有關(guān)，尤其當(dāng)患者存在基礎(chǔ)肺部疾病時更為突出，也與文獻(xiàn)[9]報道相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，檢出的銅綠假單胞菌主要分布在神外、ICU、呼吸、耳鼻喉等科室，尤以神外、ICU兩個科室為最多。與這兩個科室的老年患者多，免疫功能低下，侵入性操作多有關(guān)，有的患者廣譜抗菌藥物應(yīng)用時間較長，也是導(dǎo)致銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的重要因素。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、耐藥基因攜帶，臨床上分離出的多重耐藥的銅綠假單胞菌菌株呈增長趨勢。多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，其中包括泛耐藥和全耐藥[10]。在推薦進(jìn)行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1個品種不敏感(包括耐藥和中介)，即認(rèn)為此類抗菌藥物耐藥[11]。泛耐藥指除1～2類抗菌藥物(主要指多黏菌素類和替加環(huán)素)外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感；全耐藥指對目前臨床應(yīng)用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 160株銅綠假單胞菌中多重耐藥菌株為46株，其中泛耐藥菌株14株，占多重耐藥菌株的30.43%；全耐藥菌株1株，占2.17%，結(jié)果證明多重耐藥的銅綠假單胞菌中，接近1/3是泛耐藥的菌株，前景不容樂觀，臨床治療中應(yīng)引起重視。

銅綠假單胞菌對碳青霉稀類抗菌藥物耐藥的可能原因有金屬-內(nèi)酰胺酶(MBL)、膜孔蛋白o(hù)prD2缺失、主動外排泵超表達(dá)、攜帶Ⅰ類整合子移動元件等[12]。銅綠假單胞菌對氟喹諾酮類藥物表現(xiàn)出的耐藥性與DNA促旋酶中g(shù)yrA、gyrB基因突變及MexAB-OprM等主動泵出系統(tǒng)相關(guān)[13]。氨基糖苷鈍化酶、16SrRNA甲基化酶則是銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的重要原因[14]。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥的主要機(jī)制，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AMPC)等[15]。目前發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對多黏菌素B的耐藥是因為脂多糖修飾、產(chǎn)生修飾酶及水解酶[16]。有些耐藥機(jī)制可對幾類抗菌藥物造成耐藥，如產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、外排系統(tǒng)等，此外，生物膜的形成也可以阻擋多種抗菌藥物的滅菌作用，因此當(dāng)銅綠假單胞菌具備相應(yīng)的耐藥機(jī)制時，可對多種抗菌藥物表現(xiàn)不敏感，而多重耐藥的菌株常具備不止一種耐藥機(jī)制。

總之，銅綠假單胞菌具有多種復(fù)雜耐藥機(jī)制，臨床應(yīng)加強手、器械、病區(qū)的消毒滅菌，減少各類侵襲性操作，嚴(yán)密隔離措施，增強患者的抵抗力等，以避免銅綠假單胞菌的院內(nèi)傳播和感染。當(dāng)臨床檢出銅綠假單胞菌感染且藥敏結(jié)果未確定的情況下，可依據(jù)該菌的耐藥特性給予經(jīng)驗用藥，從而減少盲目用藥造成細(xì)菌耐藥性增加。及時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌已有的和新的耐藥機(jī)制，并針對相應(yīng)機(jī)制尋找新的抗銅綠假單胞菌感染的途徑對臨床合理用藥至關(guān)重要。