基于精細(xì)化管理的跨省醫(yī)保結(jié)算流程再造

葉小巾 YE Xiao-jin 吳穎慧 WU Ying-hui 崔政坤 CUI Zheng-kun 趙楊 ZHAO Yang 李敬偉 LI Jing-wei

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是基本醫(yī)療保險(xiǎn)增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求，國(guó)家在2016 年啟動(dòng)了該項(xiàng)工作，2016 年12 月人力資源社會(huì)保障部和財(cái)政部共同印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，文件指出要在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并且明確了完成此項(xiàng)任務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及相關(guān)要求。按照北京市人社局和醫(yī)保中心的部署，北京大學(xué)第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱北醫(yī)一院)于2017 年3 月接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作(以下簡(jiǎn)稱異地結(jié)算)，異地結(jié)算人數(shù)迅速增長(zhǎng)。為了縮短結(jié)算等待時(shí)間，減輕異地患者在京生活開(kāi)支等負(fù)擔(dān)，最大限度地保障患者利益，醫(yī)院不斷優(yōu)化管理，實(shí)現(xiàn)出院審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，以期構(gòu)建高效準(zhǔn)確的異地患者出院結(jié)算流程。

異地結(jié)算運(yùn)行現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

1.現(xiàn)狀。在患者出院后等待結(jié)算期間，醫(yī)院需完成醫(yī)療費(fèi)用的審核和醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。異地結(jié)算也執(zhí)行北京市醫(yī)保目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，為保證醫(yī)?；鸬挠行?yīng)用，切實(shí)維護(hù)患者、醫(yī)院的利益，該院醫(yī)保處逐一審核有醫(yī)保限定的項(xiàng)目，標(biāo)記不應(yīng)報(bào)銷的項(xiàng)目，最后由出院處將費(fèi)用明細(xì)上傳至北京醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療端子系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保系統(tǒng))，并按照醫(yī)保處的標(biāo)記在醫(yī)保系統(tǒng)中修改報(bào)銷類別，患者才能結(jié)算。大部分醫(yī)保患者的結(jié)算等待時(shí)間為2 ～3 日，如遇節(jié)假日還會(huì)延長(zhǎng)，造成異地患者就醫(yī)成本上升、就醫(yī)體驗(yàn)中感知價(jià)值下降[1]。

2.存在問(wèn)題

2.1 審核工作量龐大。北醫(yī)一院是一家大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，年出院人次在9 萬(wàn)以上。審核時(shí)不僅要核對(duì)病癥與藥品限定一致情況，還要按照物價(jià)規(guī)定檢查不合理收費(fèi)情況，審核人員須閱讀檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等病歷資料，復(fù)雜情況還需與醫(yī)生溝通，工作效率較低。此外，醫(yī)院醫(yī)保審核人員配置不足，分管出院費(fèi)用審核的人員還要做大量其他醫(yī)保工作，也是導(dǎo)致結(jié)算等待時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。

2.2 對(duì)審核人員專業(yè)素質(zhì)要求高。該院學(xué)科齊全、特色特出，收治病種全且復(fù)雜，加之臨床藥品、診療技術(shù)快速發(fā)展，審核人員須掌握一定臨床知識(shí)，定期接受臨床知識(shí)培訓(xùn)，人力資源管理成本高。

2.3 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)知不足。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉，導(dǎo)致藥品、診療項(xiàng)目超出合理性的使用或報(bào)銷范圍，如人血白蛋白限肝硬化腹水或胸水伴白蛋白低于30g/L 患者報(bào)銷，若肝硬化腹水患者白蛋白正常，就不能報(bào)銷。此外，醫(yī)生非專業(yè)醫(yī)保人員，較難將醫(yī)保政策與臨床情況結(jié)合起來(lái)，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)用易理解和記憶的方法進(jìn)行指導(dǎo)和宣教。

2.4 收費(fèi)與醫(yī)囑、記錄不符合。臨床醫(yī)療工作繁重且有一定多變性，在搶救或者轉(zhuǎn)科時(shí)，容易出現(xiàn)遺漏醫(yī)囑或病歷記錄不詳盡，還有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員則沒(méi)有意識(shí)到合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?，對(duì)于未做的項(xiàng)目未能及時(shí)退費(fèi)。這些情況都需審核人員一一稽查。

2.5 院內(nèi)信息系統(tǒng)未與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接。審核完成后，結(jié)算人員要在醫(yī)保系統(tǒng)中逐項(xiàng)手工修改報(bào)銷類別，平均每例修改十幾條數(shù)據(jù)，出錯(cuò)后需重退費(fèi)重結(jié)，耗費(fèi)時(shí)間。

改進(jìn)措施

針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院采取了一系列措施如增加人員配置、延長(zhǎng)工作時(shí)間、設(shè)立“機(jī)動(dòng)班”、提前報(bào)送出院情況等，嘗試提高效率、縮短結(jié)算等待時(shí)間，但仍無(wú)法突破傳統(tǒng)流程的局限性。通過(guò)梳理異地結(jié)算流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該院突破傳統(tǒng)流程的限制進(jìn)行了以下改造，形成了符合醫(yī)院實(shí)際情況的異地結(jié)算流程。

1.優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，控制費(fèi)用生成的關(guān)鍵點(diǎn)。通過(guò)學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)以及結(jié)合院內(nèi)實(shí)際需要，該院醫(yī)保處同醫(yī)務(wù)處、信息中心、物價(jià)辦公室等部門多次討論后，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化[2]。首先，在院內(nèi)信息系統(tǒng)中顯示“異地結(jié)算”人員類別項(xiàng)，方便臨床識(shí)別。然后，在系統(tǒng)中添加了醫(yī)囑智能提示及報(bào)銷類別選擇功能，臨床醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)即可根據(jù)提示選擇報(bào)銷類別，既解決了臨床醫(yī)生難以記憶醫(yī)保限定的問(wèn)題，提高了報(bào)銷類別的正確率，也節(jié)省了審核人員反復(fù)查閱病歷、與臨床醫(yī)生溝通所耗費(fèi)的時(shí)間；為幫助臨床理解醫(yī)保限定含義，醫(yī)保處深度挖掘既往5 年審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)保和物價(jià)政策建立了醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，嵌入醫(yī)囑智能提示程序中。第三，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，已經(jīng)選擇好的報(bào)銷類別在結(jié)算時(shí)可“一鍵式”導(dǎo)入醫(yī)保系統(tǒng)，節(jié)省了人工修改報(bào)銷類別的時(shí)間。

2.構(gòu)建有效協(xié)作機(jī)制，將審核環(huán)節(jié)前移至事中。新的結(jié)算流程中，將以往集中審核的模式改變?yōu)榉稚徍?，每個(gè)病區(qū)配備1 至2 名護(hù)士作為兼職審核人員，不僅因?yàn)槠淞私獗静^(qū)患者病情及治療情況，能更便捷地與醫(yī)生溝通，隨時(shí)審核、修改選擇錯(cuò)誤的報(bào)銷類型，還能使臨床在日常審核中增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)，杜絕不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。對(duì)于轉(zhuǎn)科的患者費(fèi)用，執(zhí)行“誰(shuí)計(jì)費(fèi)誰(shuí)審核，誰(shuí)接收誰(shuí)復(fù)核”的原則，最大限度降低轉(zhuǎn)科時(shí)出錯(cuò)率。醫(yī)保處則充分利用電話、微信等方式，及時(shí)響應(yīng)并解決病區(qū)審核人員在審核或結(jié)算中遇到的各類問(wèn)題，并實(shí)時(shí)監(jiān)控重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。這種模式保證了出院審核的及時(shí)性，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管由終點(diǎn)前移至事中，有助于醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和質(zhì)量控制[3]。

3.加強(qiáng)審核管理，引入績(jī)效考核機(jī)制。為保障審核工作的順利開(kāi)展，該院醫(yī)保處和護(hù)理部成立了住院費(fèi)用審核工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)做好總體的規(guī)劃和協(xié)調(diào)，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保處人員組成的工作小組負(fù)責(zé)具體工作的實(shí)施、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。為持續(xù)提高審核質(zhì)量，領(lǐng)導(dǎo)小組引入了績(jī)效考核機(jī)制，按照考核制度定期檢查和評(píng)價(jià)審核工作完成情況，給予審核人員相應(yīng)獎(jiǎng)懲，激勵(lì)其最大限度地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，同時(shí)，通過(guò)綜合分析審核工作量、效率和質(zhì)量，合理地調(diào)整各病區(qū)審核人員配置。

4.建立反饋和評(píng)價(jià)體系，持續(xù)改進(jìn)結(jié)算流程。流程再造是一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)循環(huán)，需重點(diǎn)把握住“反饋”和“評(píng)價(jià)”兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)才能保證其長(zhǎng)期有效運(yùn)行[4-5]。住院費(fèi)用審核工作小組定期將審核和結(jié)算中的問(wèn)題分類匯總，向科室進(jìn)行反饋，使問(wèn)題落實(shí)到人，并要求科室定期反饋問(wèn)題處理結(jié)果及改進(jìn)建議，經(jīng)工作小組討論后制定實(shí)施改進(jìn)措施，再定期對(duì)改進(jìn)結(jié)果進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整管理重點(diǎn)，以PDCA 的管理模式持續(xù)改進(jìn)結(jié)算流程。

5.注重培訓(xùn)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)流程自我優(yōu)化。醫(yī)保管理流程優(yōu)化是管理水平提升的直接結(jié)果，醫(yī)保管理需動(dòng)態(tài)跟進(jìn)政策變化，因此重視培訓(xùn)環(huán)節(jié)有助于提高效率、實(shí)現(xiàn)流程自我優(yōu)化[6-7]。隨著新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院面臨規(guī)范診療、合規(guī)收費(fèi)、控制醫(yī)療成本等挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范收費(fèi)、規(guī)范病歷書寫方面的培訓(xùn)[8]，醫(yī)保管理人員需及時(shí)掌握解讀新政策，以院內(nèi)文件、官網(wǎng)信息公告等多種形式通知全院；對(duì)于出現(xiàn)頻率集中的問(wèn)題，醫(yī)保管理人員定期深入科室進(jìn)行面對(duì)面溝通，協(xié)助制定對(duì)策，在信息系統(tǒng)中做重點(diǎn)醫(yī)囑提示；對(duì)于審核業(yè)務(wù)問(wèn)題，不定期培訓(xùn)審核人員，或選拔一些經(jīng)驗(yàn)豐富的審核人員授課，使流程管理達(dá)到政策調(diào)整的時(shí)效性要求。

取得的成效

1.異地結(jié)算例數(shù)增加，結(jié)算等待時(shí)間縮短，患者滿意度改善。啟動(dòng)異地結(jié)算后，該院的異地結(jié)算例數(shù)迅速增加，2017 年4月至2018 年12 月累計(jì)完成12632 例，覆蓋了30 個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，主要集中在河北、山西、內(nèi)蒙古、山東、黑龍江、遼寧及河南7 個(gè)省市，結(jié)算量占總數(shù)的79.36% (見(jiàn)表1)。從圖1 可以看出，異地結(jié)算的月結(jié)算量在2018 年3 月開(kāi)始超過(guò)700例且持續(xù)攀升，至2018 年11 月已經(jīng)接近1300 例，不斷增長(zhǎng)的結(jié)算人次是異地結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)的直接體現(xiàn)。

表1 異地結(jié)算患者參保省市情況

圖1 異地結(jié)算各月結(jié)算量及結(jié)算等待天數(shù)

2017 年初結(jié)算等待時(shí)間隨著業(yè)務(wù)量加大而延長(zhǎng)，最長(zhǎng)在2017 年9 月達(dá)到4.48 天。醫(yī)院采取管控措施并經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的磨合期后，結(jié)算等待時(shí)間穩(wěn)步下降，由2017 年的平均2.70 天下降至2018 年的平均1.23 天，縮短了將近1.47 天。2018 年87.34%的異地結(jié)算患者在出院當(dāng)日完成結(jié)算，遠(yuǎn)高于2017 年的31.49%，出院當(dāng)日及出院3 日內(nèi)完成結(jié)算的例數(shù)占總數(shù)的97.13% (見(jiàn)表2)。仍有2.87%的患者在出院3 日后結(jié)算，原因均為非人為因素如檢查報(bào)告延遲(如病理報(bào)告)或異地結(jié)算信息平臺(tái)故障等。

2019 年1 月進(jìn)行了180 例有效問(wèn)卷調(diào)查，異地結(jié)算患者對(duì)結(jié)算服務(wù)的滿意度達(dá)94%，較2018 年1 月調(diào)查的滿意度上升了6.8%，就醫(yī)體驗(yàn)中感知價(jià)值升高，達(dá)到預(yù)期效果。

2.住院次均費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)下降。2018 年異地結(jié)算的住院次均費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)金額均低于2017 年(見(jiàn)表3，數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心)，一方面可能與新流程的實(shí)施加強(qiáng)了診療規(guī)范及合規(guī)收費(fèi)的管控有關(guān)，另一方面與北京市2017年4 月實(shí)施的醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革有關(guān)，北京市一些同級(jí)同類規(guī)模相似的醫(yī)院也顯示出類似的變化[9-10]。

表2 異地結(jié)算出院3 日結(jié)算率

表3 異地結(jié)算人次及金額

總結(jié)

醫(yī)保結(jié)算的流程管理包括多方面內(nèi)容，醫(yī)療、物價(jià)、護(hù)理、材料、信息等，經(jīng)再造后的結(jié)算流程打破臨床和醫(yī)保管理部門之間的信息壁壘，做到醫(yī)保政策宣傳到位，多科室溝通協(xié)作到位，醫(yī)保精細(xì)化管理到位，不僅為病人提供更人性化的服務(wù)和就醫(yī)體驗(yàn)，也標(biāo)志著醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的升華，即由單純被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)向醫(yī)院管理的多個(gè)方面輻射，這符合新醫(yī)改背景下對(duì)醫(yī)保管理的要求，可保障醫(yī)?；鸬挠行褂茫t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“患、醫(yī)、?！比A。