單眼視野損傷程度對(duì)青光眼患者雙眼視野的影響

劉彥章，尹曉艷，杜建英

0引言

視野測(cè)試是目前用于評(píng)估青光眼患者視功能和量化青光眼損傷的最常用方法[1]。許多基于單眼視野青光眼分期系統(tǒng)來(lái)測(cè)量青光眼的進(jìn)展并指導(dǎo)治療具有這種情況的患者。如Hodapp Parrish Anderson(HPA)分期系統(tǒng)，被認(rèn)為是“臨床標(biāo)準(zhǔn)”[1]。然而，與視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量(VRQL)的研究受到廣泛關(guān)注[2]。有研究表明，雙眼視野與駕駛、閱讀、尋找特定物品和跌落有關(guān)[3-5]。目前，雙眼視野的評(píng)估主要有兩種方法：雙眼綜合視野和Esterman雙眼視野測(cè)驗(yàn)[6]。有研究[7]提出了四種雙眼綜合視野模型來(lái)預(yù)測(cè)雙眼視野，分別是最佳眼模型、平均眼模型、最佳位置模型和雙眼求和模型。與其他三種模型相比，線性標(biāo)度上的雙眼求和模型可以更好地預(yù)測(cè)雙眼視野。之前關(guān)于雙眼視野的研究通常集中在青光眼患者的VRQL方面，或者是雙眼綜合視野測(cè)驗(yàn)與Esterman雙眼視野測(cè)驗(yàn)之間的比較[3,8-11]。據(jù)我們所知，目前沒(méi)有研究過(guò)根據(jù)單眼損傷的嚴(yán)重程度分組來(lái)評(píng)估青光眼患者雙眼視野的特征。本文目的是研究不同嚴(yán)重程度的單眼損傷對(duì)雙眼綜合視野檢測(cè)和Esterman雙眼視野檢測(cè)結(jié)果的影響。此外本文意欲根據(jù)單眼視野和雙眼視野之間的關(guān)系提出雙眼青光眼分期系統(tǒng)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象所有的受試者均于2015-01/2016-12期間從我院眼科招募，研究程序經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署書面知情同意書，診斷為原發(fā)性青光眼的患者，包括原發(fā)性開角型青光眼(POAG)、原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)和正常眼壓性青光眼(NTG)均可納入研究。原發(fā)性青光眼患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼最佳矯正視力(BCVA)為20/60或者更好；(2)至少一只眼睛存在青光眼性視神經(jīng)損傷；(3)青光眼是唯一引起視野缺損的疾??；(4)在有或沒(méi)有藥物治療的情況下，眼內(nèi)壓11～21mmHg；(5)除青光眼、年齡相關(guān)性白內(nèi)障和屈光不正外，沒(méi)有共存的眼底病或其他嚴(yán)重的眼部疾??；(6)除青光眼和白內(nèi)障手術(shù)外至少6mo前未進(jìn)行過(guò)眼內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者睫狀肌麻痹或縮瞳的；有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或視神經(jīng)病變的醫(yī)學(xué)或家族史。年齡和性別匹配的健康成人被連續(xù)招募為正常對(duì)照組。正常受試者定義為具有：(1)雙眼BCVA為20/40或者更好；(2)眼內(nèi)壓11～21mmHg；(3)視野正常；(4)視神經(jīng)正常；(5)無(wú)視網(wǎng)膜疾病或青光眼的醫(yī)學(xué)或家族史；(6)無(wú)糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病或家族史；(7)除了之前超過(guò)6mo進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)外，沒(méi)有先前的眼內(nèi)手術(shù)。

1.2方法

1.2.1分組HPA分類的標(biāo)準(zhǔn)包括損傷的總體范圍和固定點(diǎn)的缺損，簡(jiǎn)而言之，青光眼患者每只眼睛的損傷嚴(yán)重程度是根據(jù)視野平均偏差分級(jí)：-6dB或更好表示早期視野缺損；-6.1～-12dB表示中度視野缺損；-12.1dB或更差表明嚴(yán)重的視野缺損。然后根據(jù)兩只眼睛的視野損害程度(正常、早期、中度和重度缺損)將患者分為10個(gè)亞組，分別為：正常/正常(N/N)、正常/早期(N/E)、正常/中度(N/M)、正常/重度(N/S)、早期/早期(E/E)、早期/中度(E/M)、早期/重度(E/S)、中度/中度(M/M)、中度/重度(M/S)、重度/重度(S/S)。

1.2.2研究方法單眼視野和雙眼視野的測(cè)試都是在同一次進(jìn)行的。測(cè)試的可靠性定義為：假陽(yáng)性率為15%或更低，假陰性率為30%或更低。Humphrey視野檢測(cè)儀：Humphrey視野檢測(cè)儀是目前廣泛應(yīng)用的視野檢測(cè)方法之一，其可檢測(cè)平均偏差(MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)偏差(PSD)和視野指數(shù)(VFI)[12]。Humphrey視野計(jì)的Esterman程序可采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量方法，直接測(cè)量患者雙眼同時(shí)視時(shí)的視野，其可以用于檢測(cè)雙眼綜合視野(IVF)。Esterman評(píng)分表示檢測(cè)到刺激的所有120個(gè)點(diǎn)的百分比。通過(guò)使用雙眼求和模型合并右眼和左眼的兩個(gè)相應(yīng)的單眼視野靈敏度來(lái)建立雙眼綜合視野靈敏度。在Esterman評(píng)分方面，正常為98.1%～100%、早期為95.1%～98.0%、中度為90.1%～95.0%、重度為0～90.0%。在IVF MD方面，正常為>-4.0dB、早期為-4.1～-6.0dB、中度為-6.1～-12dB、重度為<-12dB。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，Pearson卡方檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)分類變量的組間差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況共納入120例原發(fā)性青光眼患者，30例符合標(biāo)準(zhǔn)的正常受試者。十組受檢者年齡、性別、眼內(nèi)壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著青光眼嚴(yán)重程度的增加，雙眼中視野平均偏差較好眼、較差眼、雙眼BCVA會(huì)減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2單眼視野結(jié)果根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，所有組中較好眼和較差眼的視野平均偏差、視野指數(shù)均隨著青光眼的進(jìn)展而降低。除嚴(yán)重階段外，所有組中的PSD值均增加，見(jiàn)表2。

2.3雙眼視野結(jié)果隨著雙眼青光眼進(jìn)展的惡化，雙眼綜合視野平均偏差和Esterman評(píng)分值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。E/S、M/M、M/S組的雙眼綜合視野平均偏差分別為-5.5±1.9、-6.9±1.9、-8.8±2.5dB，顯示出明顯的下降趨勢(shì)，并且在S/S組中觀察到一個(gè)急劇的下降(P<0.001)。然而Esterman評(píng)分的變化緩慢，但是S/S組顯示了從90%以上顯著降低至68.4%(P<0.001)。雙眼綜合視野平均偏差的多重比較顯示：N/N，N/E，N/M，E/E，N/S和E/M組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E/S和M/M組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組的雙眼綜合視野平均偏差均低于N/N或N/E組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；M/S組的雙眼綜合視野平均偏差低于N/N、N/E、N/M、E/E、N/S或E/M組(P<0.001)。然而，除了S/S組外，Esterman評(píng)分顯示所有組之間沒(méi)有差異，見(jiàn)表3。

2.4雙眼視野的階段在單眼視野參數(shù)分布的基礎(chǔ)上，雙眼中具有不同程度的單眼視野缺陷的患者被分為以下雙眼視野階段：正常雙眼視野：N/E、N/M和E/E組；早期雙眼視野缺損：N/S、E/M和E/S組；中度雙眼視野缺損：M/M和M/S組；重度雙眼視野缺損：S/S組，見(jiàn)表4。

3討論

雙眼視野與VRQL的相關(guān)性研究逐漸受到重視，有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)最佳定位模型和較好眼睛的單眼視野獲得的雙眼視野可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)青光眼患者的VRQL[12]。但該研究未考慮雙眼中視野平均偏差較好的眼睛和較差的眼睛嚴(yán)重程度。目前尚不清楚兩只眼睛的單眼視野嚴(yán)重程度如何影響雙眼視野，即兩只眼睛的單眼視野損傷程度是否能為雙眼視野分期提供線索。在目前的研究中，我們發(fā)現(xiàn)雙眼綜合視野平均偏差、Esterman評(píng)分與平均偏差較好的眼睛的單眼視野密切相關(guān)。雙眼綜合視野平均偏差在N/E、N/M、E/E、N/S、E/M組中緩慢下降，然后在E/S、M/M、M/S組中加速下降，并且在S/S組中急劇下降。相比之下，Esterman評(píng)分保持穩(wěn)定，然而S/S組除外，從大于90%下降到68.4%。與Esterman評(píng)分相比，雙眼綜合視野平均偏差的變化相對(duì)容易檢測(cè)?；谏鲜鰞煞N方法測(cè)量的雙眼視野特征以及單眼視野與雙眼視野的關(guān)系，可以將雙眼的單眼視野缺損程度分為不同程度的青光眼視覺(jué)缺損。

表1 患者一般情況

指標(biāo)N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/Sχ2/FP例數(shù)301451714131551225性別(女,例)126211671036150.9630.326年齡(x±s,歲)44.6±8.948.7±7.249.2±6.845.2±8.142.4±9.651.8±6.254.2±5.854.6±5.651.2±6.650.8±7.03.4410.064診斷(例) POAG03163351310 PACG0103109893915 NTG0111221100較好眼BCVA(例)18.415<0.001 ≥20/20147312636158 20/40～20/20167246983512 <20/400001211125較差眼BCVA(例)20.013<0.001 ≥20/2019713722253 20/40～20/201152651092216 <20/400228214156雙眼BCVA(例)16.211<0.001 ≥20/20271041497112613 20/40～20/2033124642510 <20/400101100112眼內(nèi)壓(x±s,mmHg) 較好眼16.9±4.115.2±4.214.4±2.215.7±5.117.5±5.216.2±3.615.6±4.116.4±6.114.3±4.117.8±4.83.6010.058 較差眼17.0±3.619.2±8.118.9±6.818.9±7.617.4±5.316.1±3.215.8±4.216.2±9.214.6±4.117.9±5.90.0940.759

表2 正常受試者和原發(fā)性青光眼患者的單眼視野參數(shù)結(jié)果比較

指標(biāo)N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/S例數(shù)301451714131551225較好眼MD(dB)-1.0±1.2-1.3±1.4-1.6±1.8-1.6±1.9-2.7±1.0-3.7±1.3-3.7±1.3-8.4±1.3-8.6±1.5-20.9±6.0較差眼 MD(dB)-1.6±1.3-3.3±1.8-8.9±1.8-23.6±5.8-4.2±1.1-8.1±1.7-22.1±6.4-9.9±1.3-19.0±6.7-26.1±4.9較好眼 PSD(dB)1.6±0.31.8±0.51.4±1.31.9±0.32.6±1.83.3±1.43.6±2.18.8±3.78.1±3.010.7±2.7較差眼 PSD(dB)1.8±0.53.3±1.98.2±3.910.2±3.73.8±2.47.4±3.310.8±2.99.1±3.09.6±6.18.8±3.3較好眼 VFI(%)99.3±0.998.7±1.098.2±1.898.7±1.696.6±3.194.6±3.294.8±3.982.6±6.083.9±8.143.8±21.8較差眼 VFI(%)98.8±1.396.1±2.980.7±9.634.9±23.595.3±3.184.2±8.636.8±21.180.0±8.847.8±22.323.6±16.9

表3 正常受試者和原發(fā)性青光眼患者雙眼視野參數(shù)結(jié)果比較

指標(biāo)N/NN/EN/MN/SE/EE/ME/SM/MM/SS/SFP例數(shù)301451714131551225IVF MD(dB)-1.1±1.2-1.6±1.4-2.7±1.7-2.8±1.1-3.7±2.1-4.0±1.4-5.5±1.9-6.9±1.9-8.8±2.5-19.7±6.614.321<0.001Esterman評(píng)分(%)99.6±0.699.2±1.998.1±2.499.1±1.796.1±4.098.0±3.895.6±4.794.2±6.094.3±4.968.4±26.317.935<0.001

表4 雙眼視野的階段

雙眼視野的階段單眼視野階段IVF MD(dB)Esterman評(píng)分(%)正常正常/早期正常/中度>-4.098.1～100早期/早期早期正常/重度早期/中度-4.1～-6.095.1～98.0早期/重度中度中度/中度中度/重度-6.1～-1290.1～95.0重度重度/重度<-120～90.0

依據(jù)本文研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)如果單眼視野階段為M/M，M/S，S/S時(shí)，雙眼視野階段會(huì)呈現(xiàn)中度或重度損傷，表明單眼視野的損傷會(huì)嚴(yán)重影響雙眼的視野。單眼視野提供了有關(guān)視覺(jué)損傷深度和位置的詳細(xì)信息，用于監(jiān)測(cè)大多數(shù)臨床試驗(yàn)和常規(guī)治療中青光眼的進(jìn)展[13-14]。然而，雙眼視野可能在臨床上與患者的視功能更相關(guān)。本文證實(shí)單眼視野損傷程度會(huì)對(duì)雙眼視野有顯著的影響。曾有研究報(bào)道證實(shí)了青光眼單眼視功能損害的患者中樞損傷可累及雙側(cè)外側(cè)膝狀體，從而加重雙眼的損傷[14-17]。另有研究發(fā)現(xiàn)單眼損傷后，患者生理、視覺(jué)和情感上會(huì)受到相應(yīng)地打擊，不利于患者視力的恢復(fù)，所以雙眼視野的損傷會(huì)加劇。這也直接解釋了本文的研究結(jié)果，單眼視野損傷會(huì)進(jìn)一步惡化雙眼視野的病變。

我們發(fā)現(xiàn)，即使一只眼睛出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，平均雙眼綜合視野平均偏差仍好于-6dB，如果對(duì)側(cè)眼睛是正常狀態(tài)或早期損傷，平均Esterman評(píng)分仍然大于95%，表明雙眼視野仍是不錯(cuò)的。當(dāng)雙眼出現(xiàn)了中度或重度損傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙眼綜合視野出現(xiàn)較大的缺損，而只有當(dāng)雙眼出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯的雙眼視野缺陷(Esterman評(píng)分低于90%)，這可能是青光眼患者晚期出現(xiàn)的原因[18]。關(guān)于雙眼視野參數(shù)的變化，我們發(fā)現(xiàn)雙眼綜合視野平均偏差的變化最初很小，然而當(dāng)雙眼進(jìn)展到中度或重度階段時(shí)急劇下降。雖然雙眼Esterman評(píng)分在雙眼未同時(shí)達(dá)到嚴(yán)重階段的9組中保持穩(wěn)定，但在S/S組中它們從大于90%下降到68.4%。因此，我們根據(jù)上述兩種方法測(cè)量的雙眼視野特征以及單眼視野和雙眼視野之間的關(guān)系，將雙眼視野分為正常狀態(tài)、早期損傷、中度損傷和重度損傷。

我們的研究存在一些局限性：(1)因?yàn)殡p眼正在接受調(diào)查，受試者被分成許多組。多重比較降低了測(cè)試的功效。(2)由于中等階段的平均偏差范圍較小，N/M和M/M組的樣本量較小。

總之，目前的研究發(fā)現(xiàn)，雙眼綜合視野平均偏差、Esterman評(píng)分與平均偏差較好的眼睛的單眼視野密切相關(guān)。此外，單眼視野缺損的嚴(yán)重程度對(duì)雙眼視野有顯著影響。因此，如果一只眼睛具有正常狀態(tài)或早期損傷，則雙眼視野保持良好；但是當(dāng)雙眼重度損傷時(shí)會(huì)發(fā)生顯著的Esterman雙眼視野缺損。