維持性血液透析患者中心靜脈置管感染因素的Logistic回歸分析

方 慧，李 慧，趙志勇

(1.建德市第一人民醫(yī)院 血透室，浙江 建德 311600；2.安吉縣人民醫(yī)院 血透室，浙江 安吉 313300；3.建德市第一人民醫(yī)院 黨政辦，浙江 建德 311600)

維持性血液透析是除腎移植外，維持慢性腎功能衰竭及終末期腎病患者生命的最主要手段[1-2]，而良好的血管通路是促進(jìn)血液透析順利進(jìn)行的重要因素之一。中心靜脈置管(central venous catheter, CVC)為血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但置管過程中需要對股靜脈及頸內(nèi)靜脈等部位進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管置入后容易引發(fā)感染，且隨著留置時(shí)間的延長，感染幾率明顯升高[5-7]。本研究收集維持性血液透析患者的臨床資料，分析CVC感染與患者臨床資料的關(guān)系，探究CVC感染的危險(xiǎn)因素，旨在為降低CVC感染提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016年2月—2017年11月建德市第一人民醫(yī)院血液凈化中心收治的維持性血液透析患者150例，行CVC。其中男91例，女59例；年齡29～85歲，平均年齡59.82±11.71歲；原發(fā)疾病：糖尿病腎病43例、慢性腎小球腎炎36例、高血壓腎病28例、多囊腎21例、痛風(fēng)性腎病12例及梗阻性腎病10例。

1.2 CVC感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]符合下列任何一項(xiàng)即可診斷為CVC感染：①血液透析過程中表現(xiàn)出發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀，血象顯著提高，無其他原因可解釋，拔除導(dǎo)管后癥狀即消失；②置管口的周圍皮膚局部呈紅、熱、腫、痛，出現(xiàn)膿性分泌物；③導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)>5000個(gè)菌落/平皿。

1.3 相關(guān)影響因素篩選 根據(jù)文獻(xiàn)[9-10]，并結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出以下因素：性別、年齡、原發(fā)疾病、是否伴有心力衰竭、透析齡、住院時(shí)間、靜脈置管、有無皮膚感染、是否聯(lián)用抗菌藥物、血紅蛋白及血白蛋白水平。采用回顧性調(diào)查，由專門負(fù)責(zé)人對所有患者的一般臨床資料逐一進(jìn)行調(diào)查。上述因素經(jīng)多重共線性診斷發(fā)現(xiàn)不存在共線性自變量，可以進(jìn)入二元Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。利用二元Logistic回歸分析確定維持性血液透析患者CVC感染的危險(xiǎn)因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVC感染情況 收集的150例維持性血液透析患者中，26例患者符合中心靜脈導(dǎo)管的感染標(biāo)準(zhǔn)，列入感染組；其余的124例患者未發(fā)生感染，列入未感染組。CVC感染率為17.33%；其中，11例(42.31%)發(fā)生隧道感染，8例(30.77%)發(fā)生出口感染，5例(19.23%)發(fā)生導(dǎo)管定植，2例(7.69%)發(fā)生菌血癥。

2.2 維持性血液透析患者CVC感染的單因素分析 感染組與未感染組患者的年齡、糖尿病腎病、伴有心力衰竭、透析齡、住院時(shí)間、皮膚感染及聯(lián)用抗菌藥物之間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組的性別、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎、痛風(fēng)性腎病、梗阻性腎病、靜脈置管、血白蛋白及血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 維持性血液透析患者CVC感染的單因素分析結(jié)果 [n (%)]

表1(續(xù))

2.3 維持性血液透析患者CVC感染相關(guān)因素Logistic回歸分析 相關(guān)因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、住院時(shí)間>20 d、有皮膚感染和聯(lián)用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 維持性血液透析患者CVC感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

良好的血管通路是促進(jìn)血液透析順利進(jìn)行的重要因素之一，CVC雖為血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但其引發(fā)的導(dǎo)管感染率也最高[10]，有研究顯示，CVC引發(fā)的感染發(fā)生率為5.4%～23.8%[11-12]。一旦發(fā)生感染，不僅患者要承受嚴(yán)重病痛，而且影響預(yù)后，增加患者病死率[13]。為更好地防治CVC引起的導(dǎo)管感染，學(xué)者通過流行病學(xué)調(diào)查、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床觀察等多種形式對導(dǎo)管感染發(fā)生的影響因素進(jìn)行了研究，但由于影響因素較多，目前尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論。本研究中CVC感染率為17.33%，與既往的研究結(jié)果類似[11-12]；其中以隧道感染和出口感染為主要的感染類型，這可能與置管過程中導(dǎo)管多次暴露而增加了接觸外界病原物的幾率有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、住院時(shí)間>20 d、有皮膚感染和聯(lián)用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g越大，機(jī)體的免疫及防御屏障功能越差，尤其是患病后機(jī)體的免疫能力下降更明顯，增加了感染幾率[14]。周雅虹等[9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥55歲是血液透析患者臨時(shí)CVC相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。住院時(shí)間較長(>20 d)是維持性血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是：住院時(shí)間長加大了與病原菌的接觸幾率；其次，住院時(shí)間長的患者通常病情較重，對病原菌的防御能力較差，這些都增加了患者CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。葉白如等[10]研究血液透析患者醫(yī)院感染比率最高的部位是中心靜脈導(dǎo)管，而住院時(shí)間>20 d是患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，本研究直接分析CVC感染與住院時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間>20 d是維持性血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。皮膚感染也是患者感染病原菌的主要來源，一旦皮膚發(fā)生感染，患者導(dǎo)管置管過程中則大大增加了與病原菌接觸的可能性，容易誘發(fā)CVC感染，因此，皮膚感染也是維持性血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。長期濫用抗菌藥物會促使機(jī)體啟動(dòng)耐藥性機(jī)制，導(dǎo)致正常的菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)，產(chǎn)生更多耐藥性菌群，誘發(fā)感染條件致病菌，增加患者CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。在臨床治療中，應(yīng)選擇合適的抗菌藥物，并密切關(guān)注患者耐藥菌群的變化。

綜上所述，年齡>60歲、住院時(shí)間>20 d、有皮膚感染和聯(lián)用抗菌藥物是維持性血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注老年患者及住院時(shí)間較長患者的感染狀況、積極預(yù)防皮膚感染并合理使用抗菌藥物，以有效降低維持性血液透析患者CVC感染發(fā)生率。