劉全忠 閆 樂(lè) 趙文霞
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州, 450000)
原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積性的自身免疫性疾病,其病理特征為肝內(nèi)小膽管及毛細(xì)膽管的慢性非化膿性破壞性膽管炎,若不及時(shí)治療最終可導(dǎo)致肝硬化和肝衰竭[1]。熊去氧膽酸(UDCA)是治療PBC的主要藥物,可改善其生化指標(biāo)及肝臟組織學(xué),延緩病情進(jìn)展[2]。但仍有1/3的PBC患者應(yīng)用UDCA治療無(wú)效,需要肝移植治療[3]。近年來(lái),中醫(yī)藥在治療PBC方面取得長(zhǎng)足進(jìn)展,我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)本病后期病機(jī)特點(diǎn)多為濕熱血瘀、陰虛燥熱,依據(jù)其病證特點(diǎn),在古方基礎(chǔ)上化裁出茵芍二黃湯,以涼血解毒、活血潤(rùn)燥之法治療原發(fā)性膽汁性肝硬化,取得滿意的療效[4,5]。我們擬通過(guò)觀察該方聯(lián)合?;切苋パ跄懰崮z囊治療PBC患者前后外周血Treg細(xì)胞及其表達(dá)的特異細(xì)胞因子TGF-β、IL-10的變化,探討其治療PBC的可能機(jī)制,并為臨床用藥提供參考。
1.1 一般資料 60例患者均為2015年8月至2016年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為PBC的門(mén)診及住院患者,數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組29例及治療組31例。治療組女24例,男7例,平均年齡(53.4±5.21)歲,病程5個(gè)月~4年,平均(2.76±0.7)年。對(duì)照組女23例,男6例,平均年齡(51.7±3.7)歲,病程7個(gè)月~4.5年,平均(2.53±0.8)年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《原發(fā)性膽汁性肝硬化的管理·美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)診治指南》[6]。①與膽汁淤積相關(guān)的血清生物化學(xué)改變:醎性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等升高且無(wú)其他解釋(B超檢査:膽道系統(tǒng)正常),抗線粒抗體(AMA)陽(yáng)性(滴度≥1∶40)或AMA-M2 亞型陽(yáng)性,則基本可確診為PBC; ②AMA 或AMA-M2陰性者,則應(yīng)做抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體及免疫球蛋白檢查,肝活檢符合PBC 病理改變。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中的黃疸、脅痛、臌脹、虛勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20~65歲;③首次癥狀發(fā)作或?qū)嶒?yàn)室檢查異常確診后,1周內(nèi)未使用與本方案無(wú)關(guān)藥物;④無(wú)門(mén)靜脈高壓、腹腔積液等肝硬化失代償表現(xiàn);⑤總膽紅素(TBil)≤170.0μmol /L,血清白蛋白(Alb)≥34g /L;⑥自愿接受本研究藥物治療,并簽署同意書(shū)者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝炎病毒感染、長(zhǎng)期飲酒及接觸毒物或服用具有肝損害藥物者;②Child-Pugh分級(jí)評(píng)分>13分;③合并感染、消化道大出血、大量頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等終末期并發(fā)癥者;④血小板<60×109/L;⑤合并腫瘤及嚴(yán)重心、腎等系統(tǒng)臟器疾病者;⑥妊娠或哺乳期婦女;⑦自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重疊綜合征、PBC 第Ⅲ及Ⅳ階段患者。
1.5 治療方法 對(duì)照組患者給予?;切苋パ跄懰崮z囊(滔羅特膠囊,250mg/粒,意大利貝斯迪大藥廠,藥準(zhǔn)字號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20110233),1粒/次,餐后口服,3次/d,配合常規(guī)保肝治療。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用茵芍二黃湯,組成:茵陳、赤芍各45g,黃芩、生地黃各30g,秦艽、茜草各20g,豨薟草15g,水煎取汁400ml,每日1 劑,早晚分兩次口服,兩組患者均治療24周。
1.6 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善與積分變化,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。主要包括:皮膚瘙癢、身目黃染、食欲不振、肝區(qū)疼痛,按照無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為 0、1、2、3 分,各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加即為中醫(yī)臨床癥狀積分。②觀察兩組患者治療前后肝功能的變化,包括總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),采取全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。③采用流式細(xì)胞儀于測(cè)定兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞的變化。④采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前后血清TGF-β、IL-10變化,試劑盒均由上海拜沃生物科技有限公司提供,批號(hào)分別為BV-E17006105、BV-E17006133。
2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況 見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者治療前后肝功能變化情況比較 見(jiàn)表2。
2.3 兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞、TGF-β、IL-10的比較 見(jiàn)表3。
表1 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較 [n(%)]
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
表2 兩組患者治療前后肝功能變化比較
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
表3 兩組患者治療前后外周血Treg細(xì)胞、TGF-β、IL-10比較
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
根據(jù)PBC不同疾病階段的臨床主證可歸屬為 “黃疸、脅痛、積聚”等范疇。通過(guò)前期研究,我們認(rèn)為PBC的發(fā)病多因正氣虧損,情志不遂,勞逸過(guò)度,加之后天感濕熱之邪,導(dǎo)致氣血瘀滯,阻于肝絡(luò),久結(jié)癥積,病機(jī)主要是濕熱血瘀、陰虛血燥,提出涼血解毒、活血潤(rùn)燥的基本治法,并研制茵芍二黃湯。方中以茵陳清氣分濕熱、赤芍清血分瘀熱共為君藥;黃芩清熱解毒,生地黃涼血養(yǎng)陰共為臣藥;秦艽可利濕退黃除蒸,茜草可涼血化瘀通經(jīng),兩藥共為佐藥;豨薟草歸肝經(jīng),有通經(jīng)活絡(luò)之功,用為使藥。諸藥合用使?jié)駶岬没?、熱毒得清、陰血得?fù)、瘀結(jié)得散、經(jīng)氣得通,肝體得養(yǎng)。
本研究結(jié)果顯示,茵芍二黃湯聯(lián)合牛磺熊去氧膽酸膠囊治療PBC,能有效減輕患者皮膚瘙癢、身目黃染、食欲不振、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀,并在中醫(yī)癥狀積分、肝功能改善方面優(yōu)于對(duì)照組,這與該方以往相關(guān)報(bào)道一致[4,5]。
PBC發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,其病因一般與遺傳易感、環(huán)境使動(dòng)因素及自身免疫因素相關(guān)。Treg細(xì)胞屬Th細(xì)胞亞群,在維持機(jī)體免疫平衡方面發(fā)揮作用。Treg細(xì)胞異常狀態(tài)與 PBC 的發(fā)生和病程密切相關(guān)[7]。Treg細(xì)胞在維持免疫耐受和負(fù)性調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答方面具有重要作用,其可能通過(guò)細(xì)胞間的接觸抑制或釋放IL-10、TGF-β等抑制性細(xì)胞因子來(lái)抑制效應(yīng)T細(xì)胞的異常增殖,維持自身免疫耐受,從而保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,防止機(jī)體免疫平衡的失控[8,9]。本研究結(jié)果顯示,茵芍二黃湯聯(lián)合牛磺熊去氧膽酸膠囊較對(duì)照組可能明顯升高患者外周血Treg細(xì)胞,增加TGF-β、IL-10水平。故而改變Treg細(xì)胞數(shù)量并調(diào)節(jié)其分泌細(xì)胞因子水平可能是該方的作用機(jī)制之一,其確切的作用靶點(diǎn)有待進(jìn)一步研究探討。