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    動脈自旋標(biāo)記磁共振灌注技術(shù)結(jié)合磁共振血管成像預(yù)測后循環(huán)腦梗死患者病情進(jìn)展中的應(yīng)用

    2019-09-06 09:07:50趙宗波賈傳海
    診斷學(xué)(理論與實踐) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:大動脈進(jìn)展病情

    趙宗波, 賈傳海, 劉 暉

    (揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 常熟市第二人民醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科;b.放射科,江蘇 常熟 215500)

    后循環(huán)腦梗死 (posterior circulation ischemia,PCI)是腦梗死中病情較為兇險的類型之一,約占缺血性腦卒中的20%[1]。由于供血區(qū)域集中了感覺和運動的傳導(dǎo)束以及密集的神經(jīng)核團(tuán),故PCI??蓪?dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[2]。多數(shù)患者發(fā)病急,病情兇險,病死率和致殘率相對較高,發(fā)病30 d后的病死率約為3.6%,預(yù)后不良率約為19.6%[3]。早期預(yù)測PCI患者的病情進(jìn)展對選擇治療方案非常重要,但又很困難。

    后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評分(posterior circulation Alberta Stroke Program Early CT Score,pc-ASPECTS)是一種評價急性缺血性后循環(huán)卒中患者供血區(qū)早期缺血性改變的簡單且可靠的方法,有助于預(yù)測患者預(yù)后,提高了判斷病情的可靠性[4]。磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography,MRA)可以在無創(chuàng)的條件下顯示血管形態(tài)及病理改變(動脈硬化、動脈狹窄、動脈閉塞),已廣泛應(yīng)用于大血管病變的篩查[5]。動脈自旋標(biāo)記 (anerial spin labeling,ASL)則是一種無需外源性對比劑的MRI技術(shù),具有無電離輻射、安全可重復(fù)的優(yōu)點。發(fā)生腦梗死時,患者腦缺血區(qū)的血流灌注量會迅速減少,若同時缺乏側(cè)支循環(huán),則會導(dǎo)致疾病進(jìn)展,因此改善預(yù)后的關(guān)鍵在于實現(xiàn)再灌注[6]。ASL可用于腦組織血流灌注情況的檢測。但目前,關(guān)于應(yīng)用ASL技術(shù)診斷PCI的研究較少,尤其是應(yīng)用ASL技術(shù)對PCI病情進(jìn)展進(jìn)行評估的研究,國內(nèi)外均較少涉及。本研究收集分析了2016年6月至2018年6月常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的57例PCI患者的臨床資料,以探討ASL技術(shù)結(jié)合pc-ASPECTS及MRA檢查在評估PCI患者病情進(jìn)展中的作用。

    資料與方法

    一、資料

    收集2016年6月至2018年6月,在常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的57例PCI患者,其中男性34例,女性23例;年齡為37~91歲,平均年齡為(66±11)歲。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為,①患者的臨床表現(xiàn)符合2015年中國腦血管疾病分類的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);②急性起病,發(fā)病1周內(nèi)入院,所有患者均經(jīng)頭顱MRI平掃+DWI檢查證實為急性PCI,且病灶與臨床體征相符合。同時排除繼發(fā)性腦出血、合并有前循環(huán)急性梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者及臨床資料不全者。本研究經(jīng)揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    二、方法

    1.病史收集及分組:收集患者的年齡、性別、吸煙飲酒史和高血壓、糖尿病、心臟疾病等既往病史資料。入院當(dāng)天及入院72 h,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分評價患者的神經(jīng)功能損害程度,評分增加3分以上為病情進(jìn)展組,其余為對照組(病情穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)組)。

    2.MRI檢查:資料所有患者于發(fā)病48 h內(nèi)采用美國3.0T GE Discovery MR750W 磁共振掃描儀以及8通道顱腦線圈進(jìn)行MRI檢查。掃描序列包括軸位T2加權(quán)、T1加權(quán)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)、冠狀位 T2 自由水抑制、3D 快速擾相梯度回波的T1加權(quán)及3D-ASL序列。DWI的掃描參數(shù)為,重復(fù)時間(repetition time,RT)6 800 ms,回波時間(echo time,TE)90 ms,視野(field of view,F(xiàn)OV)24 cm×24 cm,矩陣 128×128,層厚 6.0 mm,層間距 1.5 mm,層數(shù) 19層,b值為 0和 1 000 s/mm2;MRA的掃描參數(shù)為,TR 21 ms,TE最小值,F(xiàn)OV 24 cm×24 cm,矩陣 320×256,層厚 1.4 mm,重疊0.5 mm,反轉(zhuǎn)角 15°,掃描時間 200 s;3D 快速擾相梯度回波 T1 加權(quán)掃描參數(shù)為,TR 6.7 ms,TE 2.9 ms,F(xiàn)OV 25.6 cm×25.6 cm,矩陣 256×256,層厚 1.0 mm,采集次數(shù)1次,掃描層數(shù)200層,掃描時間 251 s;3D-ASL 的采集參數(shù)為,TR 4 640 ms,TE 10.7 ms,F(xiàn)OV 24 cm×24 cm,矩陣 512×8(3D 螺旋采集),層厚4.0 mm,激勵次數(shù)3次,掃描層數(shù)36層,標(biāo)記延遲時間為1 525 ms,掃描時間269 s。

    3.圖像分析:由2位具有20年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗的MRI診斷副主任醫(yī)師共同觀察圖像,記錄并分析腦梗死部位(主要為小腦、腦干、枕葉)、DWI序列上腦梗死部位及大小、MRA上顱內(nèi)動脈狹窄程度等數(shù)據(jù),并進(jìn)行pc-ASPECTS評分。應(yīng)用隨機攜帶ASL分析軟件包連續(xù)測量ASL圖的腦血流量(cerebral blood flow,CBF)值。 對 DWI、MRA 及ASL圖像進(jìn)行判斷(見圖1、2),并對ASL技術(shù)所得的CBF進(jìn)行分析,測量其CBF值,感興趣區(qū)選擇病灶最大層面的中心部位及CBF圖灌注均勻處,且盡量避開腦室,選擇面積大小l cm2,共測量3次,求其平均CBF值。對于灌注不均的病灶,取不同灌注區(qū)CBF值的平均值。同時,采用相同方法測量對側(cè)鏡像層面的CBF值,計算相對腦血流(rCBF)值(rCBF=缺血區(qū)域 CBF/對側(cè)鏡像層面 CBF)。rCBF比值在 0.80~1.20 為正常, 低于 0.80 為灌注減低,大于 1.20 為灌注增高[7]。

    4.pc-ASPECT:pc-ASPECT將后循環(huán)分為10分。左、右丘腦,小腦和大腦后動脈的每一早期缺血性改變分別減1分,中腦或橋腦任何區(qū)域的早期缺血性改變減2分,盡管最初設(shè)計ASPECTS是為了用于CT,但后來證明其在MRI的DWI中也適用。DWI-ASPECTS因簡便、可重復(fù)性高而應(yīng)用廣泛[8]。

    5.MRA檢查:檢查時無需引入任何對比劑,即可獲取能與數(shù)字減影相毗美的血管影像。因該技術(shù)的局限性,對終末細(xì)小動脈閉塞顯示不佳,目前主要用來獲取大動脈的血管改變[5]。

    三、統(tǒng)計學(xué)處理

    使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計量資料的顯著性檢驗采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和頻率表示,計數(shù)資料的顯著性檢驗采用Chi-square檢驗。雙變量的相關(guān)性檢驗使用Spearman分析方法。對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸模型,篩選評分變化的影響因素。使用R3.6.0 中 Optimal Cutpoints 程序包繪制受試者工作特征曲線,并獲得指標(biāo)的臨界值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、rCBF、pc-ASPECT評分、大動脈狹窄率與患者預(yù)后間的關(guān)系

    結(jié)果顯示,對照組的rCBF值和pc-ASPECT評分明顯高于進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ASL 測得進(jìn)展組的 rCBF 值為 0.69±0.19,對照組為1.25±0.37,提示 rCBF 值與 PCI患者急性期病情的進(jìn)展密切相關(guān)。進(jìn)展組大動脈狹窄率(見圖1、2)高于對照組 (P<0.05), 提示大動脈狹窄、pc-ASPECT與疾病進(jìn)展相關(guān)(見表1)。

    表1 進(jìn)展組與對照組的臨床及生化指標(biāo)比

    圖1入院后病情進(jìn)展的患者影像學(xué)表現(xiàn)

    圖2 入院后病情好轉(zhuǎn)的患者影像學(xué)表現(xiàn)

    二、rCBF與MRA、pc-ASPECT間的關(guān)系

    1.與MRA檢查結(jié)果間的關(guān)系:低rCBF組(rCBF<0.8,33 例) 的大動脈狹窄發(fā)現(xiàn)率高于高rCBF 組 (rCBF≥0.8,24 例), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義[70.6%(24/33)比 29.4%(10/24), χ2=5.569,P<0.05]。有大動脈狹窄組(34例)的平均rCBF值低于無大動脈狹窄組(23 例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(0.87±0.38)比(1.24±0.65),t=2.753,P<0.05]。 但大動脈狹窄的患者中仍有10例(占總數(shù)29.4%)rCBF值不低。

    2.與 pc-ASPECT評分間的關(guān)系:rCBF值與pc-ASPECT評分間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性 (r=0.219,P=0.102)。

    三、影響PCI病情進(jìn)展的相關(guān)因素分析

    對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,高rCBF值是病情進(jìn)展的保護(hù)因素(OR=3.703,95%CI為 1.971~6.956,P<0.05)。 受試者工作特征曲線提示,rCBF 值≥1.014時預(yù)示PCI患者預(yù)后較好,72 h疾病無進(jìn)展(見圖3)。雖然大動脈狹窄及pc-ASPECTS在2組中有差異,但與病情進(jìn)展無關(guān)(見表2)。

    表2 影響PCI進(jìn)展的多因素分析

    討 論

    PCI患者的腦梗死部位包括丘腦、顳葉、枕葉、腦干及小腦,常累及多個部位。因PCI涉及生命中樞,病情進(jìn)展常導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果,而早期對PCI患者進(jìn)行病情評估,有助于對高危人群進(jìn)行早期診斷和早期治療,從而有效預(yù)防病情進(jìn)展,降低PCI的發(fā)病率和致殘率。

    圖3 rCBF預(yù)測的臨界值

    一、ASL檢測可預(yù)測PCI患者的短期病情進(jìn)展

    既往的MRI腦灌注研究多采用動態(tài)磁敏感增強對比成像技術(shù),但該方法采用外源性含釓對比劑,可能加重患者的腎功能負(fù)擔(dān),且極少數(shù)患者還可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。ASL則是利用血液中水分子作為內(nèi)源性對比劑,不需要額外引入對比劑,即可評價并量化腦組織的血流灌注情況,無電離輻射,屬完全無創(chuàng)的腦灌注評價技術(shù)[9]。ASL圖像信號噪聲比高,不易受顱底結(jié)構(gòu)影響,有助于顯示后循環(huán)血流動力學(xué)的改變。

    rCBF 值在 0.80~1.20 為正常,低于 0.80 為灌注減低,大于1.20為灌注增高[10]。而患者腦血管狹窄或阻塞后,如果缺乏有效的側(cè)支循環(huán)代償,缺血區(qū)血流灌注量會迅速減少。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)ASL測得的rCBF值與PCI患者急性期病情的進(jìn)展間密切相關(guān),其中進(jìn)展組的平均 rCBF 值為 0.69±0.19,處于低灌注范圍;對照組的平均 rCBF值則為1.25±0.37,處于高灌注范圍,說明ASL可以很好地提示腦組織的灌注情況,高灌注提示患者的側(cè)支循環(huán)代償良好,故預(yù)后較好[11]。本研究顯示,rCBF值是病情進(jìn)展的保護(hù)因素,且rCBF值≥1.014時預(yù)示患者預(yù)后較好,說明通過ASL技術(shù)測量rCBF值可以很好地評估PCI患者病情進(jìn)展的可能。

    二、MRA提示大動脈狹窄時檢測ASL可輔助判斷預(yù)后

    顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞既是缺血性卒中的病理學(xué)基礎(chǔ),也是卒中進(jìn)展的病理學(xué)基礎(chǔ)和獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn),早期神經(jīng)功能惡化最重要的預(yù)測因素包括頸部血管狹窄或閉塞以及大腦中動脈閉塞,尤其是椎基底動脈病變[12]。有研究表明,我國急性PCI患者發(fā)生血管病變的比例較高[13]。本研究通過MRA檢查來評估PCI患者顱內(nèi)動脈狹窄程度,結(jié)果雖然顯示進(jìn)展組的大動脈狹窄發(fā)現(xiàn)率高于對照組,但統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)大動脈狹窄與PCI患者急性期病情的進(jìn)展無關(guān)。原因考慮與MRA不能顯示遠(yuǎn)端較小分支血管有關(guān)[14],即不能顯示側(cè)支循環(huán)。腦梗死病灶如不能充分建立側(cè)支循環(huán),缺血半暗帶不能在短時間內(nèi)迅速恢復(fù)血流,殘存的神經(jīng)元細(xì)胞會繼續(xù)死亡,臨床即表現(xiàn)為神經(jīng)功能的惡化[15-17]。本研究結(jié)果顯示,MRA提示大動脈狹窄的患者中有29.4%的患者rCBF值不低,說明部分大動脈狹窄的患者腦灌注獲得側(cè)支循環(huán)代償良好,因而此類患者預(yù)后較好。MRA檢查結(jié)果提示大動脈狹窄時,可再輔以ASL檢測rCBF值,以判斷其側(cè)支循環(huán)是否有效建立,從而輔助判斷患者預(yù)后。

    三、pc-ASPECTS評分

    Puetzp等[18]依據(jù)增強頭顱CT的檢查結(jié)果,Tei等[7]依據(jù)DWI檢查的結(jié)果,均認(rèn)為pc-ASPECTS評分是PCI預(yù)后的獨立預(yù)測因子。pc-ASPECTS評分更有益于探查后循環(huán)缺血組織,以預(yù)測急性基底動脈梗死患者的功能結(jié)果及死亡概率。本研究也發(fā)現(xiàn)pc-ASPECTS在兩組中有差異,而與病情進(jìn)展無關(guān),與文獻(xiàn)報道不一致??赡茉颍嚎赡芘c樣本量較少有關(guān),本研究顯示pc-ASPECTS與rCBF無關(guān),即其無法評估是否存在側(cè)支循環(huán),進(jìn)一步顯示了rCBF的優(yōu)勢。

    本研究提示,高rCBF值是病情進(jìn)展的保護(hù)因素。雖然大動脈狹窄、pc-ASPECTS在2組間有差異,但其對PCI病情進(jìn)展的影響無統(tǒng)計學(xué)意義,提示對于腦梗死患者尤其是PCI患者,不僅應(yīng)行常規(guī)MRI及MRA檢查,也應(yīng)該進(jìn)行ASL檢查,以評估其腦血流情況,可以早期判斷其病情進(jìn)展可能。由于本研究樣本量較少,同時也沒有分析急性期治療、康復(fù)治療及一般因素可能對患者病情進(jìn)展的影響。但本研究的初步結(jié)果提示,PCI患者的急性期病情進(jìn)展與ASL檢測出的rCBF值相關(guān),值得開展大樣本的前瞻性研究。

    總之,ASL與傳統(tǒng)灌注檢查方法對急性腦梗死的診斷,具有較高的一致性[19-20],可以利用ASL結(jié)合MRI常規(guī)檢查序列和MRA檢查,對急性腦梗死患者作出全面、準(zhǔn)確的診斷和評估。對于PCI患者,通過ASL檢測rCBF值結(jié)合MRA的方法判斷早期病情進(jìn)展,從而進(jìn)行強化治療,延緩病情發(fā)展、降低復(fù)發(fā)率,對挽救生命、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量有重要意義。

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