黃敬東 李詠梅 黃樂 張志華 何淮軍 肖月琴 劉霞
614000四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院,四川樂山
隨著近年來經濟的迅速發(fā)展和交通的日益發(fā)達,急性重型顱腦損傷(格拉斯哥評分為5~8 分的嚴重顱腦外傷)發(fā)病率不斷增加,尤其在交通事故中已成為主要致死、致殘原因,成為危害人們生命的主要外傷性疾病,具有病情危重、病死率和傷殘率高的特點。如何提高療效,保護神經功能,降低致死率、致殘率,一直是治療的熱點和難點。本文對規(guī)范化的中醫(yī)辨證結合西醫(yī)治療急性重型顱腦損傷進行探討。
2016年8月-2018年9月收治急性重型顱腦損傷患者70 例,隨機分為治療組和對照組各35 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
納入標準:西醫(yī)診斷標準參照《王忠誠神經外科學》“顱腦損傷”診斷標準進行[1]:①有明確頭部外傷史;②臨床上有意識改變和(或)各種神經功能缺損的癥狀和(或)體征;③經頭顱CT 和(或)MRI 檢查確診;④格拉斯哥評分為5~8 分。
排除標準:①入院時出現嚴重生命體征紊亂,呼吸、循環(huán)功能衰竭;②合并有嚴重的胸、腹、脊柱及四肢損傷,或伴有原發(fā)性心肺疾病;③家屬放棄治療;④病情極其嚴重,20 h 內經積極搶救無效死亡。
表1 兩組患者一般資料比較(n)
表2 兩組患者臨床療效比較(n)
治療方法:⑴對照組給予西醫(yī)治療:①下病危通知,嚴密監(jiān)測基本生命體征。②保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,必要時氣管插管。③積極對癥:止血、脫水、利尿,降低顱內壓,保證腦灌注,維持水、電解質和酸堿平衡,控制高血糖、亞低溫等。④如果手術指征明確,應積極行外科手術治療。⑤抑酸、護胃,防治上消化道出血。⑥給予神經營養(yǎng)及腦保護劑。⑵治療組在西醫(yī)積極治療基礎上實施嚴格的中醫(yī)辨證方法,依辨證給予對癥中醫(yī)藥治療。在上述西醫(yī)治療基礎上,加置胃管,喂服中藥。中醫(yī)辨證分型:①元神外脫證(虛證):傷后七竅溢血,神志昏憒,瞳孔散大,汗出肢厥,口開手撒,呼吸氣微,氣短息微,面色白,目合口開,二便自遺,舌淡,身冷脈微欲絕。治法:益氣回陽固脫。參附湯加減:紅參10 g,附片15 g,干姜6 g,五味子10 g,甘草6 g。②瘀蒙清竅證(實證):顱腦外傷后神昏譫語,或昏迷持續(xù)不醒,牙關緊閉,肢體強痙、抽搐,嘔吐或四肢萎軟,或神志昏蒙、胡言亂語,或清醒后頭痛劇烈、痛處固定如針刺,伴頭面部或全身多處青紫瘀腫;舌質紫黯有瘀點,脈弦澀。治法:滌痰瀉火,開竅醒腦。滌痰湯加減:陳皮10 g,法半夏15 g,茯苓15 g,膽南星10 g,竹茹15 g,甘草6 g。③瘀阻腦絡證(實證):患者出現傷后頭痛,痛處固定,痛如錐刺,頭面部青紫、瘀腫,心煩不寐,舌質紫暗有瘀點,脈弦澀等臨床表現。治法:活血化瘀,開竅醒腦。血府逐瘀湯加減:桃仁10 g,川芎15 g,紅花6 g,牛膝10 g,當歸10 g,熟地黃15 g,赤芍15 g,石菖蒲15 g,甘草6g。中藥在患者病情穩(wěn)定,胃腸功能無障礙,排除腹部外傷合并癥時使用,盡可能早期應用,24 h 內分3~4 次經胃管注入,每次100 mL。
表3 兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較(±s,分)
表3 兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較(±s,分)
組別 時間 意識狀態(tài) 水平凝視 面癱 語言 上肢肌力 手肌肌力 下肢肌力對照組 治療前 5.52±0.81 2.45±0.22 2.71±0.35 5.07±0.26 5.05±0.18 4.54±0.26 4.87±0.34治療后 4.56±0.91 2.35±0.31 2.48±0.34 4.28±0.33 4.17±0.16 3.95±0.54 4.18±0.28治療組 治療前 5.23±0.30 2.49±0.31 2.67±0.23 5.25±0.21 4.87±0.17 4.47±0.39 5.16±0.15治療后 2.51±0.82 2.15±0.42 1.55±0.22 3.25±0.27 2.57±0.41 2.47±0.29 3.14±0.26
表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n)
兩組患者療效比較:治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
兩組患者治療前后神經功能缺損積分比較:兩組治療前神經功能缺損積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療前后神經功能缺損積分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
兩組患者并發(fā)癥情況比較:治療組腦水腫、肺部感染、上消化道出血發(fā)病情況明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組癲癇發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。
本研究將急性重型顱腦損傷的證候分為元神外脫證(虛證)、瘀蒙清竅證(實證)、瘀阻腦絡證(實證),在西醫(yī)生命支持、手術等積極對癥治療的基礎上,依據中醫(yī)辨證給予對應的方藥治療,通過早期鼻飼中藥湯劑,促進血管活性物質和神經遞質的代謝,改善微循環(huán),減輕腦水腫、腦缺血等二次腦損傷,促進胃腸道功能恢復,調節(jié)水電解質平衡,減少腸道菌群失調,減少內毒素吸收,促進營養(yǎng)物質的吸收,明顯提高治療效果。中西醫(yī)結合治療急性重型顱腦損傷患者,取得了良好的臨床效果,能明顯改善患者神經功能缺損積分,明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。
辨證論治是中醫(yī)的特色與精華,是中醫(yī)認識、診療疾病的核心及原則[2]。辨者證也,證或證候是辨證論治的基礎和依據,乃核心中的核心。辨證準確,中醫(yī)中藥治療才有效。
本研究證實中西醫(yī)結合治療急性重型顱腦損傷療效確切,其中關鍵點是辨證,力求客觀化和標準化[3]。重型顱腦損傷病情突發(fā),病情變化快,每個證候均相對穩(wěn)定的對應了一組癥狀,因此中醫(yī)辨證診治顱腦外傷,必須從整體觀出發(fā),對患者進行嚴格的系統(tǒng)辨證,要具有系統(tǒng)的、清晰的辨證思維,認真分析癥狀,緊扣主要病機,辨病與辨證相結合,辨證處方,按證投藥,隨癥加減建立起系統(tǒng)的診療體系,提高療效。
總之,規(guī)范化的中醫(yī)辨證結合西醫(yī)治療能明顯降低急性顱腦損傷患者死亡率、促進腦神經功能恢復、減少致殘率、減少并發(fā)癥,臨床應廣泛推廣應用和進一步關注。