夾心層醫(yī)院生態(tài)全景圖

文/本刊記者 張曉利

被“夾心”已是存在的事實(shí)，審慎思考尷尬，找準(zhǔn)突破口，在現(xiàn)有條件下，走出一條突圍之路，才是關(guān)鍵所在。

有這樣一群醫(yī)院，他們被認(rèn)為是以旺盛的生命力和非凡的成長力長期支撐著“醫(yī)療金字塔”的塔身。但在迫切的醫(yī)療需求推動(dòng)下，中國公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變游戲規(guī)則，將目前的倒三角轉(zhuǎn)為正三角，從而提出強(qiáng)基層、要求資源下沉。在這一過程中，上述醫(yī)院最為尷尬，既沒有省部級(jí)醫(yī)院的豐厚底蘊(yùn)，也沒有一二級(jí)醫(yī)院政策支持的陽光雨露，被動(dòng)成為名副其實(shí)的市場 “夾心層”。

如何在現(xiàn)有狀況下，找定位，充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源潛力，獲取更加高效的運(yùn)營效率，走出一條符合自身實(shí)際的發(fā)展道路，成為“夾心層”醫(yī)院亟須解決的一個(gè)問題。

基于此，第七屆中國市縣醫(yī)院論壇，專門設(shè)置閉門會(huì)，匯聚了十余位來自全國東西南北中各地的地市級(jí)醫(yī)院管理者，訴說衷腸、共覓良策。他們中有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的，也有欠發(fā)達(dá)地區(qū)的，有省附屬醫(yī)院的，也有大學(xué)附屬醫(yī)院的，還有地市級(jí)龍頭醫(yī)院、地市級(jí)的中間級(jí)醫(yī)院，甚至還有縣級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院，各有代表性。

近三個(gè)小時(shí)的討論，地市級(jí)醫(yī)院發(fā)展的生態(tài)全景圖盡收眼底。

夾心層新解讀

何為夾心層？夾心層僅指地市級(jí)醫(yī)院嗎？夾心層只有尷尬嗎？

在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院院長王前的主持下，一場針對(duì)夾心層醫(yī)院的討論拉開序幕。

何為夾心層？正如業(yè)界熟知，上有規(guī)模和實(shí)力不凡的三甲大醫(yī)院，下有接軌基層的醫(yī)院和社區(qū)，在實(shí)力上無法與省級(jí)大醫(yī)院匹敵，在政策扶持上未得到特殊優(yōu)待。尤其是在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大潮下，省會(huì)大醫(yī)院的“觸角”持續(xù)下移，區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逆襲式擠壓，夾心層的形容更是形象，處于這一群體的壓力可想而知。

“上不沾天，下不沾地”的一批醫(yī)院，雅安市人民醫(yī)院黨委書記杜瀟如此概括。杜瀟由四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院派遣到雅安任職。而且，他此前也曾被華西醫(yī)院派遣到成都市區(qū)的新都區(qū)醫(yī)院任職。

“夾心層事實(shí)上是相對(duì)于省部級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的行業(yè)生態(tài)而言的，人往上走，錢往下留，對(duì)患者來說一手能夠到天，對(duì)國家級(jí)、省部級(jí)大醫(yī)院一腳就能踩到地，以至于中間空心化?！北緢稣搲牧硗庖晃恢鞒秩?，《中國醫(yī)院院長》雜志常務(wù)副社長張智慧如此概括。

那么，夾心層僅指地市級(jí)醫(yī)院嗎？

夾心層、難兄難弟，近年來成為形容地市級(jí)醫(yī)院尷尬處境的代名詞。然而，與會(huì)者們認(rèn)為，在當(dāng)前環(huán)境下，或許確實(shí)存在著一批“夾心層醫(yī)院”，但不局限于地市級(jí)醫(yī)院。來自廣東省的陽江市人民醫(yī)院院長梁紅峰就指出，醫(yī)改是一個(gè)重大難題，尷尬和困境并不只屬于所謂“夾心層醫(yī)院”。

除了地市級(jí)醫(yī)院遭遇“夾心”尷尬，省會(huì)城市的部分城區(qū)醫(yī)院也有自己的困境。來自河北省的石家莊市第五醫(yī)院副院長戴二黑指出，醫(yī)院在省會(huì)城市謀發(fā)展，不僅面臨著強(qiáng)勢的省級(jí)教學(xué)醫(yī)院和市屬三甲醫(yī)院的“圍堵”，而且周邊縣區(qū)龍頭醫(yī)院也虎視眈眈。

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院副院長劉建也發(fā)出類似觀點(diǎn)，或許除了北京協(xié)和、四川華西等大中型城市頂級(jí)醫(yī)院，大部分醫(yī)院都面臨一定程度的生存尷尬和發(fā)展尷尬。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展轉(zhuǎn)型期，這種“夾心”的尷尬，某種程度上反映的是當(dāng)下基本國情的尷尬，以及醫(yī)院在大環(huán)境下轉(zhuǎn)型發(fā)展探索的尷尬。

而作為來自省部級(jí)醫(yī)院的管理者、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長謝鑫友則補(bǔ)充，省級(jí)醫(yī)院的壓力其實(shí)并不比市級(jí)醫(yī)院小，甚至更大。

夾心層只有尷尬嗎？

王前分享道，想到夾心，往往容易想到夾心餅干、漢堡包。“夾心餅干中的夾心，是整個(gè)餅干中最值錢的地方，而漢堡的夾心處又是最有營養(yǎng)的地方，地市級(jí)醫(yī)院也不能小覷自己的力量?！彼J(rèn)為，找定位，充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源潛力，獲取更加高效的運(yùn)營效率，從“中間層”走向“中堅(jiān)層”，并非無路可走，應(yīng)有自信。

尷尬生態(tài)蔓延

造成夾心層醫(yī)院的尷尬局面，不只是一方面導(dǎo)致的。根據(jù)與會(huì)嘉賓的羅列，可概括為以下幾個(gè)方面。

其一，政策尷尬。

杜瀟分析，在政策方面，此前國家的重點(diǎn)研發(fā)、衛(wèi)生部的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，或者指南的起草、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定，均放在國家級(jí)醫(yī)院，衛(wèi)生部、教育部、直管直屬的醫(yī)院。而后分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，90%的大病不出縣，大力提升縣級(jí)公立醫(yī)院能力建設(shè)。但其中關(guān)于市級(jí)醫(yī)院的政策、方針都比較少。

“在國家助推的分級(jí)診療中，地市級(jí)醫(yī)院在當(dāng)下的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中沒有明確定位?！苯棺魇械诙嗣襻t(yī)院院長于擁軍反映。“被政策繞過去了”，是很大一部分地市級(jí)醫(yī)院管理者的共同感受。

一位管理者反映，由于地市與縣級(jí)醫(yī)院地域上接近，很多縣級(jí)醫(yī)院對(duì)與地市級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體懷有顧慮，他們認(rèn)為這樣患者更易傾向于選擇到市級(jí)醫(yī)院就診，虹吸作用會(huì)更強(qiáng)些；而與距離更遠(yuǎn)的省級(jí)醫(yī)院合作，由于地理位置的原因，既能獲得幫扶，而且一些常見病、多發(fā)病患者也不會(huì)輕易外流。

同時(shí)，地市級(jí)醫(yī)院本身也面臨著零差率、藥占比的改革壓力。在政府投入不足的情況下，嚴(yán)禁公立醫(yī)院負(fù)債建設(shè)，也促成了地市級(jí)醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

“最大的尷尬體現(xiàn)在政策不連貫?！蓖跚翱偨Y(jié)，國家出的這些政策，回過頭看，從醫(yī)改政策的過程可以看出摸著石頭過河、有時(shí)石頭都摸不著，得靠行政命令過河。

不難看出，最令地市級(jí)醫(yī)院沮喪的也許是缺少一幅站在全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)角度的規(guī)劃藍(lán)圖。他們具有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，并擁有相?duì)固定的服務(wù)半徑，但是由于近年來的醫(yī)改深入，并未得到一個(gè)令人期待的政策引導(dǎo)，給地市級(jí)醫(yī)院管理者一個(gè)明確的方向，讓他們感受到被重視。

其二，人員尷尬。除了被政策繞過去了，地市級(jí)醫(yī)院還特別容易被省會(huì)醫(yī)院“挖角”。來自廣西的河池市人民醫(yī)院院長唐秀革就指出，河池屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，招聘本來就不易；好不容易培養(yǎng)起來的骨干，很容易就流入南寧市。

杜瀟則認(rèn)為，人才引進(jìn)受各方面因素影響，不僅會(huì)關(guān)注醫(yī)院的平臺(tái)、工資待遇、發(fā)展前景，還會(huì)關(guān)注當(dāng)?shù)氐慕逃Y源、經(jīng)濟(jì)水平、環(huán)境因素。因此，非省會(huì)城市的尷尬非常明顯，省級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)也會(huì)越來越突出。

在西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院院長閆紅林看來，無序地規(guī)劃也是導(dǎo)致醫(yī)院人才尷尬的原因?！巴粋€(gè)地方，三級(jí)醫(yī)院林立，競爭壓力大；加之與民營醫(yī)院競爭人才，公立醫(yī)院在人才待遇上無法匹敵?！彼粲酰瑹o序地競爭應(yīng)該納入政府監(jiān)管行業(yè)之一。

其三，地域?qū)擂?。一方面，發(fā)展壓力還來自醫(yī)保管理的限制。戴二黑指出，市級(jí)醫(yī)院部分科室服務(wù)能力較強(qiáng)，一直對(duì)周邊地區(qū)患者有吸引力。不過，因?yàn)獒t(yī)保異地管理政策限制，周邊地區(qū)患者到石家莊的省級(jí)醫(yī)院反而更便利，到石家莊的市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)限制更多，這樣的轉(zhuǎn)診政策對(duì)省會(huì)市級(jí)醫(yī)院既有優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展 不利。

而醫(yī)保異地就醫(yī)便利，也讓患者想往外走。目前，長三角醫(yī)保聯(lián)動(dòng)正在推進(jìn)，患者轉(zhuǎn)診越來越便利。寧波市第一人民醫(yī)院海曙分院院長胡勤樂則擔(dān)憂，患者流失會(huì)越來越嚴(yán)重。實(shí)際上，這種擔(dān)憂并不是沒有道理的，醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，異地就醫(yī)患者比例就是在上升。

來自浙江省的慈溪市人民醫(yī)院副院長陸海波則特別提到，當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行的某些特殊性帶來醫(yī)院發(fā)展的尷尬。在滿足患者需求上，醫(yī)療像是“市場經(jīng)濟(jì)”；醫(yī)院運(yùn)行管理和醫(yī)保管理則像是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”，還要保障醫(yī)療的公益性。不同目的的沖突，這樣的特殊性帶來一些醫(yī)院發(fā)展的尷尬。

另一方面，很多院長都特別強(qiáng)調(diào)，交通便利和異地就醫(yī)便利讓很多醫(yī)院遭遇挑戰(zhàn)，而且這一因素不僅僅是夾心層醫(yī)院?！敖煌ɡщy的時(shí)候，反倒像是一種優(yōu)勢，患者更容易留下來；高鐵一通，地理差距被縮小了，患者反而流失了?！?/p>

以嘉善縣第一人民醫(yī)院為例，它是一家縣級(jí)醫(yī)院，并不是典型的“夾心層醫(yī)院”。院長助理施理畫反映，在高鐵高速非常發(fā)達(dá)的情況下，嘉善縣離上海、杭州、寧波都還有1小時(shí)的路程，醫(yī)院也在把上海杭州優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引入本地，但是患者還是往大城市走。

杜瀟還認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化、電子化手段，某些程度上打破了地域的一些優(yōu)勢?！按笮凸⑨t(yī)院‘互聯(lián)網(wǎng)+’的模式對(duì)我們來說，又是一個(gè)重大的尷尬。”

其四，管理尷尬。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，醫(yī)院作為執(zhí)行層，也有不少苦衷?！坝捎诙鄠€(gè)婆婆，管理上難以走上快車道?！?/p>

同時(shí)，閆紅林呼吁，“財(cái)政投入的利用效率應(yīng)該要提高?！彼忉尩?，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院服務(wù)能力有限，政府的投入比較多，存在設(shè)施設(shè)備閑置的情況?！斑@樣的現(xiàn)象過去已有報(bào)道。囿于沒有人才使用導(dǎo)致一些設(shè)備閑置在庫房，本身也是一種浪費(fèi)?！?/p>

另外，醫(yī)保預(yù)付制也是大家吐槽比較多的方面?！耙环矫娌辉试S拒收別人，一方面超出的部門政府不再買單，醫(yī)院很是被動(dòng)、尷尬?！?/p>

同時(shí)，梁紅峰點(diǎn)到一個(gè)大的社會(huì)格局給大量醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)。在人口城市化的大環(huán)境下，大量人口就是在流向大中型城市，所謂“人口往上走”。在這樣一個(gè)大的人口社會(huì)格局下，患者就是想往上走，強(qiáng)基層要讓技術(shù)和服務(wù)下沉，讓患者安心在基層看病，兩者是有一定沖突的。最后，往往是收入水平更高的患者更容易流失到外地，這本來是基層醫(yī)院也想去留下來的優(yōu)質(zhì)患者。

不難發(fā)現(xiàn)，尷尬之處有的是地市級(jí)作為中間夾層級(jí)特有的，但也有很多是中國所有醫(yī)院都面臨的問題。張智慧認(rèn)為，地市級(jí)醫(yī)院的狀態(tài)像極了世紀(jì)初的企業(yè)醫(yī)院，面臨著各種各樣難題、困境、尷尬。“面臨空心化，到底要往上套，還是要往下沉，是需要思考的關(guān)鍵?！?/p>

出席本場論壇的鄭州安圖生物總經(jīng)理?xiàng)钤隼蔡岬?，自己也注意到“夾心層醫(yī)院”的存在，“經(jīng)常思考不得其解”。

突圍的道與術(shù)

尷尬、窘境固然存在，但經(jīng)過一番激烈的討論，與會(huì)的醫(yī)院管理者不僅指出自身發(fā)展遭遇的尷尬，也講出醫(yī)院在困境之中的經(jīng)驗(yàn)探索，慢慢形成一些共識(shí)。

作為主持人，王前對(duì)與會(huì)醫(yī)院的探索經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，還補(bǔ)充了一些自己的觀察。

王前首先指出，自己特別注意到，與會(huì)醫(yī)院都在主動(dòng)探索跟醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院抱團(tuán)，在人才和學(xué)科建設(shè)上尋求抱團(tuán)。他根據(jù)自己的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)，即使醫(yī)院只是醫(yī)學(xué)院校的非直屬附屬醫(yī)院，起碼在規(guī)培名額分配上還是有偏向的。因此，抱團(tuán)都是有價(jià)值的。

他也指出，目前醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集團(tuán)化越來越交叉，?？坡?lián)盟就反映出跨區(qū)域聯(lián)合趨勢。而地市級(jí)醫(yī)院，一定要吃透政策，積極探索，參與到醫(yī)聯(lián)體中。

同時(shí)，他總結(jié)，醫(yī)院要重視特色?？瓢l(fā)展，還補(bǔ)充深圳孫逸仙醫(yī)院和高州市人民醫(yī)院的專科化制勝的發(fā)展策略；建議以后特色不明顯的綜合醫(yī)院應(yīng)向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型。當(dāng)下，我國更缺乏?？漆t(yī)院，如腫瘤醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院。同時(shí)，因應(yīng)社會(huì)需求探索轉(zhuǎn)型，發(fā)展康養(yǎng)，突出特色?？?。

他還建議，地市級(jí)醫(yī)院不要定位研究型醫(yī)院，而是需要注重實(shí)用性；他分析，與縣級(jí)醫(yī)院做解決迫切問題的橋頭堡不同，地市級(jí)醫(yī)院要解決區(qū)域特色的醫(yī)療問題，如地方病、重大的非傳染的疾病等老百姓關(guān)心的問題。

另外，他認(rèn)為，當(dāng)面臨發(fā)展難題時(shí)，醫(yī)院依然要主動(dòng)出擊向政府要政策。同時(shí)，醫(yī)院自身的經(jīng)營發(fā)展行為也要順勢做切實(shí)的轉(zhuǎn)變。第一個(gè)變化就要瘦身。“一部分醫(yī)院要主動(dòng)瘦身，放棄簡單的規(guī)模擴(kuò)張?！钡诙鲃?dòng)放低身段，爭做當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體龍頭。

張智慧也提出自己的建議：醫(yī)院發(fā)展要“抱一棵大樹”，并且“攢一個(gè)圈子”，互相拉抬。同時(shí)，與其等待政策風(fēng)向，醫(yī)院不如“練好一門武功”，做強(qiáng)一部分?？啤Ａ硗?，醫(yī)院還要根據(jù)自身實(shí)際，“選一個(gè)定位”。當(dāng)然，除了依靠自我努力，醫(yī)院也要積極“要一些政策”。最后，他也特別提到“借一個(gè)外腦”，向智庫、研究機(jī)構(gòu)尋求智力支持。