基于運(yùn)氣理論對(duì)高血壓病日周期規(guī)律的機(jī)制探討

運(yùn)氣理論將高血壓病的時(shí)間空間與經(jīng)絡(luò)臟腑功能高度統(tǒng)一，晨間、夜間高血壓都有其相對(duì)應(yīng)的臟腑功能損傷，郁發(fā)勝復(fù)導(dǎo)致夜間血壓增高，是高血壓病靶器官損害的病理概括，本研究基于運(yùn)氣理論進(jìn)一步探討高血壓病的發(fā)病機(jī)制，以期為臨床提供完善的理論架構(gòu)。

1 高血壓日周期與臟腑關(guān)系

1.1 高血壓的日周期規(guī)律 人類血壓存在日周期規(guī)律。正常及部分血壓高者24 h血壓呈現(xiàn)二峰一谷態(tài)勢，04：00～05：00呈上升趨勢，清晨醒后血壓(2～3 h內(nèi))迅速上升達(dá)到1 d內(nèi)最高水平，即血壓的晨峰現(xiàn)象，在17：00～18：00時(shí)出現(xiàn)第二峰值，之后緩慢下降，02：00～03：00時(shí)處于最低谷。但高血壓病人這一生理日周期規(guī)律發(fā)生了明顯改變，多表現(xiàn)為血壓晨峰現(xiàn)象顯著，并且難以控制，另有部分病人夜間血壓本該處于谷值水平，卻反常表現(xiàn)為非杓型、反杓型或超杓型(生理狀態(tài)指夜間血壓相比白天血壓下降10%～20%，非杓型指夜間血壓下降<10%，反杓型指夜間血壓>白天血壓，超杓型指夜間血壓下降>20%。夜間時(shí)段為22：00～06：00)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出血壓變異的概念，即指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，血壓變異顯著，預(yù)示靶器官損害加重[1]，預(yù)后不良，探討高血壓日周期規(guī)律的病理機(jī)制，對(duì)進(jìn)一步控制血壓，降低靶器官損害具有重要意義。

1.2 基于運(yùn)氣理論的時(shí)辰與五臟對(duì)應(yīng)關(guān)系 運(yùn)氣理論是以年周期為核心的研究格局，日周期與年周期的陰陽變化規(guī)律具有很強(qiáng)的相似性[2]，正如《靈樞·順氣 一日分為四時(shí)》所言：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤捌降┲寥罩校熘?，陽中之陽也。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也，雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！彼粤鬃右灿糜诩o(jì)月、紀(jì)日、紀(jì)時(shí)。其地支固定不移，天干則需要推算。高血壓日周期變化規(guī)律是人類生理固有的特征，與臟腑功能狀態(tài)關(guān)系更為密切，因五運(yùn)主靜，六氣主動(dòng)，五運(yùn)主有形，六氣主無形，五運(yùn)主穩(wěn)定，六氣主變化，所以十二時(shí)辰與五運(yùn)五臟關(guān)系能更好地反映高血壓病的日周期變化特征，根據(jù)“脾不獨(dú)主于時(shí)”“寄旺于四季之末各十八日”(《素問·太陰陽明論》)的理論，采用程士德先生[3]十二時(shí)辰五行五臟配屬表，綜合六氣與臟腑系統(tǒng)配屬表，得出十二時(shí)辰與五臟、與高血壓證型配屬[4]。詳見表1。

表1 十二時(shí)辰與五臟配屬表

1.3 特殊時(shí)段高血壓與相應(yīng)臟腑的關(guān)系 寅卯辰時(shí)為肝脾主時(shí)，高血壓晨峰現(xiàn)象即發(fā)生于這一時(shí)間段。肝木主時(shí)，根據(jù)《素問·六微旨大論》標(biāo)本中氣的分配規(guī)律，“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽?！逼浔驹诟?，中見足少陽膽經(jīng)，其標(biāo)足厥陰肝經(jīng)，肝主春木之氣，木有陰陽之分。肝在足厥陰經(jīng)為陰木，為高血壓厥陰風(fēng)木型，膽在足少陽經(jīng)為陽木[5]，為高血壓少陽火氣型。風(fēng)為肝之本，火為膽之氣，風(fēng)火相扇，故常見證候?yàn)楦位鹂菏?、肝陽上亢。土主四時(shí)，故任何時(shí)間段都同時(shí)脾土主時(shí)，為高血壓太陰濕氣型，“太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！逼浔驹谄?，中見足太陰脾經(jīng)，其標(biāo)足陽明胃經(jīng)。脾主長夏土之氣，土有陰陽之分，脾在足太陰經(jīng)為陰土，脾與胃為表里，胃在足陽明經(jīng)為陽土。其證候多見脾虛濕勝、痰濕中阻、氣虛痰濁、 濕熱壅滯等。劉永秋[6]研究了老年高血壓晨峰增高病人證型分布特點(diǎn)，分為以下4型：肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕中阻、陰陽兩虛證。這4型是目前高血壓中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的通用證型，是根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)的辨證分型。劉永秋[6]發(fā)現(xiàn)不同證型其血壓晨峰值表現(xiàn)出顯著差異，其中肝火亢盛證型最高，痰濕壅盛證型次之，陰虛陽亢證型及陰陽兩虛證型依次降低。齊連芬等[7]研究亦發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證白天收縮壓升高幅度最大，與氣陰兩虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱愛華等[8]研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證多表現(xiàn)為杓型，痰瘀內(nèi)阻多表現(xiàn)為非杓型，可見高血壓晨峰現(xiàn)象與肝脾關(guān)系最為密切。

夜間亥子丑時(shí)，為脾腎主時(shí)，夜間血壓增高即發(fā)生于這一時(shí)間段。腎水主時(shí)，“太陽之上，寒氣治之，中見少陰。”其本在腎，中見足少陰腎經(jīng)，其標(biāo)足太陽膀胱經(jīng)。腎主冬水之氣，水有陰陽之分，腎在足少陰經(jīng)為陰水，主藏陰精，陰液不足，不能上養(yǎng)于心，故心火旺盛，為高血壓少陰熱氣型；腎與膀胱相表里，膀胱在足太陽經(jīng)為陽水，為高血壓太陽寒水型， 故其證既可表現(xiàn)為以陰虛為主的肝腎陰虛、陰虛陽亢證，又可表現(xiàn)為以陽虛為主的腎陽虛衰、陰陽兩虛證。因脾主四時(shí)，故痰濕中阻、濕熱壅滯亦為常見證候。朱愛華等[7]研究發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢證型的血壓夜間下降率較小，非杓型血壓達(dá)32.47%，與其他型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。齊連芬等[8]研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證血壓分布曲線呈非杓型的發(fā)生率較高，與其他證型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。范群麗等[9]發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛證組白天與夜間平均舒張壓的差值明顯低于肝火亢盛證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證組(P<0.05)。由此可見高血壓夜間血壓增高與脾腎關(guān)系最為密切。多見于高血壓少陰證、太陽證和太陰證，少陰證和太陽證多發(fā)生在郁發(fā)勝復(fù)狀態(tài)下。

2 夜間血壓增高是郁發(fā)勝復(fù)的病理表現(xiàn)

2.1 夜間血壓異常與靶器官損害 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓異常與靶器官損害加重呈正相關(guān)，夜間比日間高血壓更具危害性，夜間血壓異常的病人伴發(fā)心臟、腎臟、血管等靶器官損害以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，且預(yù)后更差[10]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)究其夜間高血壓的發(fā)生機(jī)制，多從神經(jīng)內(nèi)分泌因素等方面論述[11]，尚未檢索到有關(guān)晨間與夜間高血壓關(guān)系的報(bào)道，而運(yùn)用中醫(yī)運(yùn)氣理論，通過探討郁發(fā)勝復(fù)這一病理機(jī)制可見，夜間高血壓是晨間高血壓進(jìn)一步加重的結(jié)果，而這一病理變化過程是通過郁發(fā)勝復(fù)實(shí)現(xiàn)的。

2.2 高血壓的郁發(fā)勝復(fù)導(dǎo)致多臟腑損傷 郁發(fā)勝復(fù)是運(yùn)氣相互作用達(dá)到人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)的過程[12]。 在運(yùn)氣七篇中多有論述?！读o(jì)大論》“五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎？岐伯曰：郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也?！敝肝暹\(yùn)被郁到極度的時(shí)候，本身會(huì)發(fā)生反克的現(xiàn)象。六氣亦然。例如金運(yùn)太過或木運(yùn)不及之年，金氣偏勝，金來乘木而產(chǎn)生木郁現(xiàn)象。木郁之發(fā)不但會(huì)產(chǎn)生“耳鳴旋轉(zhuǎn)”等高血壓證候群，還會(huì)出現(xiàn)“目不識(shí)人，善暴僵仆”等危急重癥；母病及子，心脈不通，則“胃脘當(dāng)心而痛”；肝胃不和，則“上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下”?？梢娨蛴舳l(fā)的高血壓癥候群不但損傷肝臟，而且脾胃、心脈均有損傷。

《至真要大論》論述了六氣相勝，指六氣偏勝時(shí)人體病候方面的表現(xiàn)。如太陽之勝，陽虛水泛，水飲凌心，“則內(nèi)生心痛”；外寒內(nèi)熱，逼熱上行，頭項(xiàng)囟頂腦戶中痛；寒飲中阻，則“小便不利，皮膚否腫”“血脈凝泣，絡(luò)滿色變，或?yàn)檠埂保黄⑽柑摵?，則“腹?jié)M食減，目如脫”；寒入下焦，“傳為濡瀉”。六氣之勝的高血壓太陽證，還同時(shí)可見心、肝、脾血脈均有受累。

六氣之復(fù)，是勝己者之所不勝來復(fù)。五運(yùn)亦然，其中厥陰、陽明、太陽、太陰、少陰之復(fù)均出現(xiàn)高血壓證候群，例如少陰之復(fù)，及即熱氣來復(fù)，凡屬燥氣涼氣偏勝之年，到一定程度就會(huì)出現(xiàn)熱氣來復(fù)。心火亢盛則“心痛，郁冒不知人”。另外，并發(fā)火盛刑金，母病及子，病及脾胃，里熱熾盛諸多病癥。再如太陽之復(fù)，熱氣火氣偏勝到一定程度，就會(huì)出現(xiàn)寒氣來復(fù)。母病及子，寒犯肝脈，“少腹控睪，引腰脊上沖心，頭痛，時(shí)眩仆”；陰寒內(nèi)盛，腎陽受損，“腰脽反痛，屈伸不便”；水盛侮土，脾胃受病，心胃生寒，“胸膈不利，痞滿，食減，噦噫，唾出清水”；心反受病“善忘；心痛”肺氣虛寒，善悲；人體心、肝、脾、肺、腎五臟均可因寒氣偏勝、陽氣虛衰而在臨床上表現(xiàn)上述各種征象，甚至乘克過甚，導(dǎo)致心氣敗絕而死亡[12]。六氣之復(fù)時(shí)高血壓諸證是以一臟損傷為主，多臟腑損傷的綜合癥候群。

2.3 郁發(fā)勝復(fù)導(dǎo)致夜間血壓增高、靶器官損害 運(yùn)氣過于亢盛和衰弱，則表現(xiàn)為“淫勝”“郁極”，由于天地之氣和人體之氣具有一定的自穩(wěn)糾偏的調(diào)諧能力，故“郁極乃發(fā)”“淫勝”則“復(fù)氣”相制。前者指運(yùn)氣被郁到極度時(shí)，本身會(huì)發(fā)生反克現(xiàn)象，弱者反抗；后者指運(yùn)氣過勝，被己所不勝者起而報(bào)復(fù)，是勝者來復(fù)，以強(qiáng)制強(qiáng)，兩種調(diào)節(jié)方式不同，但都達(dá)到運(yùn)氣間作用相互平衡，調(diào)節(jié)穩(wěn)定的作用。郁發(fā)勝復(fù)在自然界表現(xiàn)為氣候反常，自然環(huán)境遭到破壞，甚至不可逆轉(zhuǎn)等嚴(yán)重后果，而在人體郁發(fā)勝復(fù)則是所有病候發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的普遍病理過程，長期高血壓導(dǎo)致靶器官損害是郁發(fā)勝復(fù)病理變化的典型例證。

2.4 現(xiàn)實(shí)世界血壓日周期的中醫(yī)辨證 劉中勇等[13]通過對(duì)高血壓病各中醫(yī)證型的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛型的平均舒張壓最高、平均脈壓最小、舒張壓負(fù)荷最大、舒張壓曲線下面積最大、血壓變異性最小，杓形比率64.4%，與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰虛陽亢型處于高血壓疾病發(fā)展的中期，指標(biāo)呈現(xiàn)由肝火亢盛型向陰陽兩虛型發(fā)展的趨勢，平均收縮壓、脈壓、血壓變異性等較肝火亢盛型大，而脈壓及晝夜節(jié)律異常比例較陰陽兩虛型小，杓形比率61.7%；痰濕壅盛型平均收縮壓最高、收縮壓負(fù)荷及曲線下面積和其他證型相比最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，杓形比率43.6%，9.1%的病人為“反杓形”；陰陽兩虛型平均舒張壓最低、平均脈壓最大、血壓變異性最大，與其他證型相比顯著，杓形比率34.2%，以非杓形、超杓形及反杓形為主。張帆等[14-15]研究亦發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛組呈明顯晝高夜低，陰虛陽亢組呈夜高晝低，陰陽兩虛組和痰濕壅盛組的晝夜節(jié)律不明顯，同時(shí)陰陽兩虛組收縮壓升高明顯，痰濕壅盛組舒張壓升高明顯，非杓型病人易出現(xiàn)陰虛陽亢證和陰陽兩虛證?？梢姵块g高血壓以厥陰證為主，夜間高血壓以少陰、太陽證為主，太陰證貫穿始終。

2.5 高血壓證型與靶器官損害 當(dāng)高血壓出現(xiàn)少陰證、太陽證及部分太陰證時(shí)，說明機(jī)體已出現(xiàn)了靶器官損害。熊煜等[16]研究178例原發(fā)性高血壓病人，發(fā)現(xiàn)痰濁中阻證頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)及斑塊數(shù)量較其他3組升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰陽兩虛證左心室肥厚發(fā)病率較其他3組高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰陽兩虛證血肌酐及24 h尿蛋白定量均較其他3組高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。付彥君等[17]在運(yùn)用心臟彩超檢測相關(guān)指標(biāo)探索高血壓病病人心臟結(jié)構(gòu)及功能與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，陰陽兩虛型左室舒張末期前后徑、左房前后徑及左室后壁厚度顯著大于其他各證型，左心室收縮末期容積(ESV)、左心室舒張末期容量(EDV)顯著高于其他各證型，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙谂c舒張晚期血流峰值比(E/A) 顯著低于其他各證型；痰濕壅盛型室間隔和左室后壁厚度顯著大于肝陽上亢型和陰虛陽亢型，EDV、ESV 顯著高于陰虛陽亢型。高血壓病病人陰陽兩虛型較其他各證型左心擴(kuò)張及心室肥厚顯著，同時(shí)左心室收縮及舒張功能也顯著降低；痰濕壅盛型較肝陽上亢型及陰虛陽亢型左心室結(jié)構(gòu)改變顯著。龔乃鵑等[18]亦研究發(fā)現(xiàn)，無論高血壓病實(shí)證、虛證心臟結(jié)構(gòu)及功能均有變化，但虛證較實(shí)證變化的程度更甚。肖梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常比例：肝火亢盛型< 陰虛陽亢型< 痰濕壅盛型< 陰陽兩虛型；左室收縮、舒張功能減退：肝火亢盛型< 陰虛陽亢型< 痰濕壅盛型< 陰陽兩虛型。安樂君等[20]對(duì)210例原發(fā)性高血壓病早期腎損害病人中醫(yī)證型與尿微量白蛋白關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，其辨證證型為脾腎陽虛、腎陽虛衰、腎陰虧虛、脾虛氣陷4種證型，其中脾腎陽虛占51.42%，腎陽虛衰占34.76%，且以上兩種證型與微量白蛋白呈正相關(guān)(P<0.05)，張建平等[21]在探討原發(fā)性高血壓病人血、尿β2-微量球蛋白(MG)的濃度變化與中醫(yī)證候的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著血MG增高，痰濕壅盛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大；隨著尿MG增高，陰陽兩虛證與其他3種證型相比，發(fā)生的概率較大。

3 小 結(jié)

基于運(yùn)氣理論確定十二時(shí)辰的臟腑歸屬，能夠更精準(zhǔn)地判斷病位病性，有助于辨證施治，通過對(duì)郁發(fā)勝復(fù)更深入的研究，把夜間血壓增高、靶器官損傷、臟腑功能更密切地聯(lián)系到一起，以促進(jìn)對(duì)高血壓病發(fā)病機(jī)制更深入的認(rèn)識(shí)， 從而尋找更有效的治療途徑和方法。

巳午未時(shí)為心脾主時(shí)，多見高血壓少陰、少陽型，申酉戌時(shí)為肺脾主時(shí)，多見高血壓陽明型，其間共見太陰型。這兩個(gè)時(shí)間段發(fā)病亦各有其病機(jī)特點(diǎn)，因篇幅有限，有待以后進(jìn)一步研究探討。