不同血漿靶濃度瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對頸前路頸椎手術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響

卿朝輝，堯新華，魯義，譚花，陳陳燕

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510130)

通過頸前路手術(shù)路徑的頸椎手術(shù)中，手術(shù)結(jié)束后，患者面臨麻醉蘇醒和氣管導(dǎo)管拔除時，在此期間會出現(xiàn)一些心血管反應(yīng)(心率增快，血壓升高等)、嗆咳、不耐受氣管導(dǎo)管、躁動不安等不良反應(yīng)，這將導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域出血增加，疼痛強度加大等，同時頸椎后仰受限，拔管后再插管難度明顯增大等。為避免給患者帶來的副損傷，降低手術(shù)麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，復(fù)合使用靜脈藥物是良好的選擇[1]。為了達到安靜、無痛、安全的術(shù)后拔管。因此，在本次研究中，觀察瑞芬太尼(Remifentanil，RF)的不同血漿靶濃度聯(lián)合右美托咪定(Dexmetidine，DEX)對通過頸前路手術(shù)路徑的頸椎手術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例(2016年5月～2018年5月)我院擇期行頸前路手術(shù)路徑的頸椎手術(shù)患者作為本次研究對象，每組隨機30例。在觀察1組中，男/女為18/12；年齡41～65歲，平均(53.6±11.8)歲；體質(zhì)量50～64kg，平均(58.1±7.9)kg；ASAⅠ級17例，ASAⅡ級13例。在觀察2組中，男/女為16/14；年齡40～66歲，平均(54.5±11.6)歲；體質(zhì)量55～71 kg，平均(63.0±8.2)kg；ASAⅠ級18例，ASAⅡ級12例。在觀察3組，男/女為17/13；年齡43～67歲，平均(54.1±11.7)歲；體質(zhì)量50～64 kg，平均(61.2±8.1)kg；ASAⅠ級16例，ASAⅡ級14例。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量和ASA分級，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者入院后，均及時簽署相關(guān)知情同意書，本研究前已經(jīng)上報本院倫理委員會，經(jīng)過審核后予以批準實施。

納入標準：(1)所有患者均接受頸前路頸椎手術(shù)且對本研究中的麻醉藥物無過敏史及禁忌癥；(2)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)竇性心動過緩；(2)疼痛病史大于三個月及鎮(zhèn)痛藥服藥史大于三個月者；(3)有明顯心血管疾病患者；(4)有呼吸功能異常者；(5)有酗酒史；(6)有嚴重精神病史者；(7)肥胖病人；(8)有嚴重失眠病史者。

1.2 麻醉方法

患者由手術(shù)室護士接入術(shù)間后，馬上吸氧，建立靜脈通路，輸注晶體液，同時監(jiān)測相應(yīng)的生命體征，如無創(chuàng)袖帶動脈血壓、五導(dǎo)聯(lián)的心電圖監(jiān)測、脈搏血氧飽和度及其麻醉深度監(jiān)測(腦電雙頻譜指數(shù))。所有患者接受麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3 ug/kg、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，3 min后行氣管插管，插管后，三組均采取持續(xù)輸注DEX 0.3 ug/kg/h，持續(xù)吸入異氟醚(1～1.5 MAC)、瑞芬太尼血漿靶濃度2～5 ng/mL持續(xù)輸注、間斷推注順式阿曲庫胺2mg/次維持麻醉。術(shù)畢前30 min，馬上關(guān)閉異氟醚。術(shù)畢，三組均由同一名麻醉醫(yī)師調(diào)整至相應(yīng)的瑞芬太尼的靶控濃度后并遮蓋，同時由另一位麻醉醫(yī)師評估其相關(guān)參數(shù)并記錄數(shù)據(jù)。術(shù)畢，三組均停止DEX輸注，瑞芬太尼靶控濃度分別為0.5 ng/mL(觀察1組)，1.5 ng/mL(觀察2組)，2.5 ng/mL(觀察3組)。

1.3 觀察指標

觀察并記錄T1、T2、T3的HR、MAP，手術(shù)結(jié)束至患者睜眼、拔管所用時間，評定RSAS評分和Ramsay評分。觀察拔管后呼吸抑制的發(fā)生率。Remesay鎮(zhèn)靜評分標準(1分：躁動不安，2分：非常安靜，3分：昏昏欲睡，4分：能喚醒的睡眠狀態(tài)，5分：難于喚醒，6分：深度睡眠狀態(tài))。RSAS評分標準(1分：無法喚醒，無論外界刺激強度大小均無任何反應(yīng)，更無法任何溝通或無法服任何指令；2分：非常安靜，可以本能地移動，刺激身體時可以醒來，但不能交流和遵守指示；3分：安靜難以醒來，語言刺激或輕輕搖動可醒來，但停止外界刺激后又入睡，遵守簡單的指示；4分：平靜且合作，易喚醒，服從指令；5分：服從簡單的行為，但有時會嘗試坐起來，語言勸阻有效；6分：非常不安，反復(fù)語言勸阻無效，需要外界保護性約束如約束帶才能固定在床上，對氣管導(dǎo)管經(jīng)常有咬合行為；7分：亂動，試圖拔除身體所有的外界管道如氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、靜脈輸注通路等，甚至跨越床欄，脾氣暴躁，有明顯的攻擊行為如打周邊的人、語言攻擊等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者蘇醒期不同時間點的HR、MAP變化比較

觀察1組T2、T3時的HR高于T1(P<0.05)；HR、MAP在T1～T3均高于觀察2組和觀察3組患者(P<0.05)。觀察2組和觀察3組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者不同時間點HR和MAP比較

注：與本組T1比較，*P<0.05，與觀察2組、觀察3組同期比較，#P<0.05

2.2 三組患者手術(shù)結(jié)束至患者睜眼、拔管時間，RSAS評分、Ramsay評分

觀察1組和觀察2組手術(shù)結(jié)束至患者睜眼、拔管所用時間要短于觀察3組(P<0.05)，而觀察1組、觀察2組組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RSAS評分和Ramsay評分，三組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)結(jié)束至患者睜眼、拔管時間，RSAS評分、Ramsay評分比較

注：與觀察1組、觀察2組比較，*P<0.05

2.3 三組患者呼吸抑制的發(fā)生百分比

觀察2組呼吸抑制的發(fā)生百分比明顯低于觀察3組(P<0.05)，而觀察1組、觀察1組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者呼吸抑制發(fā)生率

注：與觀察1組、觀察2組比較，*P<0.05

3 討論

頸椎手術(shù)患者常因為有脊髓壓迫、受限的張口度，頸部不能后仰等，并且常需要頸圍保護甚至保持顱骨牽引。有研究結(jié)果表明，頸椎脫位、頸椎骨折、頸椎病等與擇期頸椎手術(shù)中困難氣道的發(fā)生密切相關(guān)，發(fā)生困難氣道高達30.2%[2]。同樣，術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)后躁動、疼痛、出血等原因，同時頸部涉及非常重要的部位(動靜脈、神經(jīng))，因此術(shù)后拔管這方面，也需要慎之又慎。

RF是芬太尼類代表藥物，起效迅速、維持時間較短、易被酯酶快速水解、無蓄積作用、能維持穩(wěn)定的血藥濃度[3-4]；但其單藥效果欠佳[5-7]。腎上腺有不同的受體分型，而鹽酸右美托咪定(DEX)是作用于其中的α2受體，是其激動劑的一種[8]，目前有研究中，右美托咪定因作用不同的器官靶點部位，從而產(chǎn)生多種多樣的藥理作用，從而在臨床上會出現(xiàn)不一樣的效果，除了眾所周知的一定鎮(zhèn)痛作用之外，同時可導(dǎo)致一定的利尿、鎮(zhèn)靜作用及焦慮緩解[9]。且具有神經(jīng)保護作用，從而改善老年人術(shù)后認知功能障礙[10]，另外具有較好的穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，能有效保護患者的心肌[11-12]。

本研究中應(yīng)用RF復(fù)合DEX用于術(shù)后拔管，主要基于不同的藥物復(fù)合使用時，具有一定的協(xié)同作用，減少其中一種藥物的總劑量，增加臨床用藥的安全性。Basar等[13]研究證實DEX在全麻誘導(dǎo)前單次泵注可穩(wěn)定血流動力學(xué)，且與全麻藥具有協(xié)同作用。另有研究表明改良警覺鎮(zhèn)靜評分的變化和RF有一定的劑量相關(guān)性[14]。同時，有研究表明丙泊酚復(fù)合RF持續(xù)輸注用于全麻的誘導(dǎo)和維持在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用[15]。本次研究充分發(fā)揮瑞芬太尼和DEX的優(yōu)勢的同時，又減少不良反應(yīng)，以達到頸前路頸椎手術(shù)的安全、有效及舒適的術(shù)后拔管。

本研究結(jié)果表明，觀察1組患者HR、MAP在T1～T3均高于觀察2組和觀察3組患者；觀察1組和觀察2組手術(shù)結(jié)束至患者睜眼、拔除氣管導(dǎo)管所用時間要低于觀察3組；觀察1組、觀察2組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于觀察3組，說明靶控濃度1.5 ng/mL要優(yōu)于0.5 ng/mL和2.5 ng/mL RF聯(lián)合DEX用于頸前路頸椎手術(shù)術(shù)后拔管的效果。

綜上所述，1.5 ng/mL目標血漿靶控濃度RF聯(lián)合DEX可抑制頸前路頸椎手術(shù)全麻蘇醒拔管期的所產(chǎn)生如心率增快、血壓增高等相應(yīng)的心血管反應(yīng)，蘇醒非常徹底，不會發(fā)生呼吸抑制，能達到非常滿意的蘇醒質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。