跨腕關節(jié)外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折療效分析

陳鵬，穆拉迪江·穆合塔爾，傅德皓

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西院骨科，湖北 武漢 430056)

橈骨遠端骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)生率呈逐年遞增趨勢[1]。骨質(zhì)疏松使得骨折形態(tài)更為粉碎，骨折復位和固定難度增加，骨折后并發(fā)癥的風險也相應增加[2]?？珀P節(jié)外固定器固定具有操作簡單、手術暴露少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，另一方面骨質(zhì)疏松的存在使內(nèi)固定治療有時無法為粉碎的斷端提供有效的支撐，不能充分發(fā)揮堅強內(nèi)固定的優(yōu)勢[3]，所以外固定治療已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折的有效方式之一。已有文獻及Meta分析報告，采用外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折可以達到較好臨床療效，但并發(fā)癥發(fā)病率高于內(nèi)固定治療，嚴重并發(fā)癥較少。因此，對于外固定器治療后發(fā)生骨折再移位、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況進行分析，并提出相應對策頗有必要。我院2014年9月至2016年5月采用跨關節(jié)外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折病例43例，觀察療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者，其中男17例，女26例。按照Fernandez分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。受傷到手術時間3～9 h。

納入標準：a)患者年齡54～76歲；b)符合橈骨遠端骨折的診斷標準；c)閉合性骨折為主，偶發(fā)開放性骨折；d)患者術前骨密度檢測T值-2到-3.5之間。排除標準：a)排除合并嚴重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；b)排除合并神經(jīng)損傷、腕關節(jié)骨質(zhì)嚴重缺損及嚴重多處骨折患者。

1.2 手術方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，患肢肩關節(jié)外展70°～90°，在第2掌骨橈背側(cè)面做0.5 cm切口，鈍性分離至掌骨，注意保護背側(cè)橈神經(jīng)淺支，分離并牽開伸指肌腱后，在額狀面向背側(cè)成30°～45°置入2枚直徑3 mm Shanz針，透視確認釘?shù)奈恢煤烷L度，安裝排夾。透視確認骨折線位置，骨折線近端4～6 cm處前臂橈背側(cè)做0.5 cm皮膚切口，鈍性分離暴露軟組織，避免累及前臂外側(cè)皮神經(jīng)淺支和橈側(cè)感覺神經(jīng)，與前臂背側(cè)成角45°，間距1.5 cm置入2枚直徑3或4 mm的骨圓針，透視下確認釘?shù)奈恢煤烷L度后安裝排夾。腕關節(jié)掌屈尺偏位手法牽引，恢復橈骨遠端長度，前臂旋后，結(jié)合端提、擠按等手法，復位骨折。手摸橈骨骨干的延續(xù)性及Lister結(jié)節(jié)等解剖標志的復位情況結(jié)合術中透視，確認掌傾角、尺偏角、高度及橈骨遠端的橈側(cè)移位達到功能復位標準[4]，桿夾及連桿連接排夾，再次透視確認骨折位置良好。透視監(jiān)視下自橈骨莖突經(jīng)過骨折斷端向橈骨干打入1～2枚直徑為1.5或2.0 mm的克氏針，加強斷端的穩(wěn)定性。被動活動手指，確認肌腱活動未受到骨圓針干擾，且骨折固定牢固。

1.3 骨折復位標準 恢復橈骨的高度8～18 mm(正常22 mm)；恢復橈骨力線13°～30°(正常22°)；恢復掌傾角1°～20°(正常11°)。恢復關節(jié)面平整，關節(jié)內(nèi)粉碎骨塊移位及關節(jié)面塌陷均不超過1 mm。

1.4 術后處理 患肢麻醉癥狀消失后即逐漸行肩、肘、掌指及指間關節(jié)的功能鍛煉，每日外固定釘?shù)老?次，每2周復查X線片，于術后6～8周拍X線片評估骨折愈合情況，酌情拆除外固定器，開始進行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.5 評價標準 根據(jù)正側(cè)位X線片評估橈骨遠端骨折復位及愈合情況，包括尺偏角度、掌傾角及橈骨短縮的高度。腕關節(jié)功能評價采用Gartland-Werley功能評分[5]，a)主觀評價：無疼痛，0分；偶爾疼痛、腕關節(jié)無力，2分；偶爾疼痛、腕關節(jié)無力、運動受限，4分；持續(xù)疼痛、活動受限、腕關節(jié)畸形，6分。b)客觀評價：背伸缺陷<45°，5分；尺偏缺陷<15°，3分；旋后缺陷<50°，2分；掌屈缺陷<30°，1分；橈偏缺陷<15°，1分；環(huán)形運動缺陷，1分；下尺橈關節(jié)疼痛，1分；旋前缺陷，2分。c)并發(fā)癥：關節(jié)炎改變輕微1分、伴有疼痛3分，中度改變2分、伴有疼痛4分，嚴重改變3分、嚴重伴有疼痛5分；正中神經(jīng)并發(fā)癥1分。合計評分0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

2 結(jié) 果

43例均獲隨訪，時間6～24個月。骨折均順利愈合，平均愈合時間(7±2)周。無橈骨遠端短縮超過3 mm病例。術后3個月，掌傾角(11±2)°，尺偏角(25.8±4.4)°；腕關節(jié)活動度：掌屈(53.2±10.2)°，背伸(64.5±7.1)°，尺偏(27.5±5.8)°，橈偏(20.4±2.4)°，旋前(75.69±6.7)°，旋后(72.76±5.7)°。按Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分評定，優(yōu)27例，良9例，可6例，差1例，優(yōu)良率83.7%，平均3.6分。

13例出現(xiàn)相關并發(fā)癥，包括1例漏診下尺橈關節(jié)半脫位，但患者自覺無明顯疼痛不適，日常生活不受影響，未給予進一步治療；1例于術后3周時復查顯示固定效果丟失，應患者要求改為鋼板內(nèi)固定手術，術后功能恢復良好；4例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)抗感染、局部切開引流和換藥后，平均4周治愈；2例釘?shù)澜佑|處骨痛(排除感染)使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)后可獲得良好效果，去除固定后未再復發(fā)；1例術中拇長伸肌肌腱部分損傷，但術后未出現(xiàn)功能障礙；4例出現(xiàn)腕關節(jié)僵硬，經(jīng)康復治療后好轉(zhuǎn)，日常活動不受限(關節(jié)僵硬；指正常關節(jié)功能發(fā)生不同程度的障礙，表現(xiàn)為活動范圍的減小)。未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的病例。外固定器治療橈骨遠端骨折給患者造成短期內(nèi)生活護理不便，經(jīng)過術前、術后的適當解釋，均能被患者接受。

典型病例為60歲女性，因摔傷致右橈骨遠端骨折行石膏臨時固定，完善右腕關節(jié)CT及內(nèi)科相關疾病檢查，后行跨關節(jié)外固定器固定，術后效果滿意，術后1個月拆除外固定骨折基本愈合，術后2個月骨折端完全愈合(見圖1～6)。

3 討 論

橈骨遠端骨折臨床表現(xiàn)主要為腕部腫脹、壓痛、畸形及腕關節(jié)活動受限，易出現(xiàn)橈腕關節(jié)損傷、下尺橈關節(jié)損傷、正中神經(jīng)損傷等表現(xiàn)[6]。作為骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位之一，橈骨遠端骨折其治療特點[7]有：a)多見于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，全身情況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復雜性與風險性；b)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；c)骨重建異常，骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合、甚至不愈合；d)骨質(zhì)疏松骨折患者制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥。因此，骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，同時也需要積極預防和治療骨質(zhì)疏松癥，同時外固定架拆除后應重視關節(jié)活動度、肌肉力量等康復訓練[8]，防止再次骨折。

圖1 術前X線片示橈骨遠端骨折伴橈骨短縮

圖2 跨關節(jié)外固定術中恢復橈骨遠端高度和掌傾角

圖3 患者骨質(zhì)疏松術中橈側(cè)輔助克氏針固定

圖4 術后X線片示橈骨高度和掌傾角恢復良好

圖5 術后1個月拆除外固定后骨折端基本愈合

圖6 術后2個月X線片示骨折端完全愈合

一般認為，使用外固定器對橈骨遠端骨折進行外固定不僅可對骨折端起到持續(xù)牽引的作用，還能保持肌肉、肌腱的緊張，維持骨折端的穩(wěn)定[9]，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術與骨折復位固定之間的良好平衡，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費用低、可早期進行功能鍛煉、腕關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點[10]。外固定對軟組織條件差患者損傷較小，可優(yōu)先考慮；對于粉碎嚴重，可使復位和固定簡單化，符合目前BO原理要求的關節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，避免因切開后復位困難及軟組織損傷大而造成手術失敗[11]。骨質(zhì)疏松性患者伴橈腕或橈尺關節(jié)損傷的關節(jié)內(nèi)骨折(Fernande分型中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)，無法為內(nèi)固定物提供足夠堅強的支撐，作為血運豐富非負重骨，使用外固定技術，愈合較快、固定時間短、避免二次手術，因而較鋼板有較大優(yōu)勢。

對于外固定并發(fā)癥的探討，于金河等[12]研究報道橈骨短縮≥4 mm，橈腕關節(jié)接觸應力會有明顯變化，短縮≥6 mm時，產(chǎn)生尺骨撞擊三角骨及腕尺側(cè)疼痛。結(jié)合本院的病例特點我們對外固定架治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折分析與總結(jié)如下：a)外固定架在治療期間對維持骨折穩(wěn)定性是否可靠？本院早期病例中曾經(jīng)發(fā)生術后骨折端移位，表現(xiàn)為下尺橈關節(jié)間隙增大，骨折遠端整體向橈側(cè)移位>4 mm(見圖7～8)。通過分析總結(jié)對于類似患者我們加用克氏針于橈骨莖突向尺側(cè)斜行固定，可以有效防止骨折遠端向橈側(cè)移位。b)針對骨質(zhì)疏松患者骨圓針把持力不夠的問題，我們采取嚴格的隨訪制度，對于嚴重骨質(zhì)疏松患者要求每1～2周務必復查一次，如果出現(xiàn)骨折明顯移位，可以采用再次手法復位或輔助其他固定方式的辦法，同時根據(jù)復診情況嚴格指導功能鍛煉并積極有效的進行抗骨質(zhì)疏松治療。c)術中肌腱及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。在手術過程中嚴格掌握外固定的進針點及角度同時嚴格使用器械工作套筒，該類損傷可以有效避免。d)對于術后關節(jié)僵硬的問題，多數(shù)患者存在后旋和背伸受限，一方面需要在術后6周前后每周定期復查，如果能夠確認骨折愈合，盡快拆除外固定器，另一方面，需要鼓勵甚至監(jiān)督患者積極鍛煉，必要時邀請康復科醫(yī)師協(xié)助。

圖7 外固定架術后X線片示橈骨高度未恢復且未輔助克氏針固定

圖8 外固定術后2周發(fā)現(xiàn)骨折端向橈側(cè)移位伴下尺橈關節(jié)間隙增大

本研究表明，采用外固定技術可維持短縮長度，治療結(jié)果完全可以接受，臨床上觀察也無因短縮而產(chǎn)生腕尺側(cè)疼痛病例。也有研究表明，外固定器固定技術雖然并發(fā)癥相對較常見，但其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠控制在可接受的范圍內(nèi)[13]。樂立盛等[14]采用Meta分析方法對14篇隨機對照實驗進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，外固定支架治療組與鋼板內(nèi)固定治療組在手術因素造成神經(jīng)損傷、術后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的發(fā)生率、術后腕部明顯畸形的發(fā)生率及需進一步手術治療的發(fā)生率方面無明顯差異。然而外固定支架治療卻有更高的腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率與更少的術后感染率。

臨床工作中橈骨遠端骨折行手法復位石膏固定也很多見。但石膏固定引起血液循環(huán)不暢導致的劇烈疼痛腫脹、皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征時有發(fā)生[15]，因此僅適合遠端未累及關節(jié)面且無移位的閉合性骨折，尤其對于不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，手法復位后采用石膏外固定難以持續(xù)對抗前臂肌肉拉力，穩(wěn)定性較差，不能維持解剖復位，常導致再次移位，影響腕關節(jié)功能恢復，甚至會造成腕關節(jié)畸形。外固定架治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，可避免因石膏固定不能持續(xù)對抗前臂肌肉的拉力而導致的再次移位，對于關節(jié)內(nèi)骨折移位及橈骨短縮的患者，損傷小、無需剝離骨膜、操作相對簡單且有利于功能訓練，術后并發(fā)癥少[16-17]。

目前隨著外固定器技術的不斷提高，對于骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折尤其是涉及關節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定骨折，采用外固定架結(jié)合克氏針內(nèi)固定操作簡單、固定牢固、療效可靠、并發(fā)癥少[18]，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松合并橈骨遠端粉碎性骨折以及血糖調(diào)控不理想、皮膚軟組織條件差或者開放性橈骨遠端骨折患者，而且外固定器創(chuàng)傷小、恢復快，對骨折端的血供影響小，有利于手術后骨折的愈合[19]，并且固定時間短，拆除外固定架簡單、醫(yī)療費用低。但是對于合并其他系統(tǒng)疾病短期可能需要行MRI檢查患者，該方案不適宜。總之，采用外固定器治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折臨床效果顯著，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗和患者情況選擇性應用。