基于《金匱要略》探討潰瘍性結(jié)腸炎的辨治

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院肛腸科 北京 100700

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，目前認(rèn)為可能與遺傳、免疫、精神等因素有關(guān)。臨床上主要以慢性、反復(fù)發(fā)作性的粘液膿血便或血性腹瀉、里急后重感為特征，可伴有腹痛、乏力、發(fā)熱、消瘦等癥狀。

目前西醫(yī)治療UC主要采用柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等藥物，但遠(yuǎn)期療效不理想，疾病易反復(fù)發(fā)作。根據(jù)UC黏液膿血便的臨床表現(xiàn)及其反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的病情特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“下利”“久痢”“腸澼”“休息痢”等病癥范疇?！督饏T要略》是我國(guó)現(xiàn)存最早的論述雜病診治的專著，載有“下利”“便血”“下重”等病證的辨治，可為UC診療提供參考。但目前運(yùn)用經(jīng)方化裁治療UC多局限于具體的方證或條文，缺乏系統(tǒng)的論述。因此有必要根據(jù)《金匱要略》相關(guān)條文結(jié)合目前的研究成果，系統(tǒng)探討UC的辨治思想，為中醫(yī)藥治療UC提供參考。張仲景在《金匱要略》中將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為“下利”，其中“便膿血”“下重”“清膿血”等條文與UC臨床表現(xiàn)相似。文中相關(guān)條文內(nèi)容主要參考元代仿宋刻本《新編金匱方論》，并參考明代趙開(kāi)美校刻《金匱要略方論》。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)UC的發(fā)病機(jī)制仍未明確，一般認(rèn)為與遺傳、免疫、感染、環(huán)境、精神等因素有關(guān)?；颊邔?duì)體內(nèi)外正常刺激產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，破壞腸黏膜屏障功能而發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為，UC的發(fā)病與正氣不足、外邪侵襲及飲食情志等方面相關(guān)，根據(jù)《金匱要略》對(duì)于類似UC癥狀的描述以及現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，可以將其病因病機(jī)分類如下：

1.1 素體虛弱，外邪乘之 《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》篇第19條云：“小腸有寒者，其人下重便血。”小腸五行屬火，火化氣則氣不滯，氣攝血?jiǎng)t血?dú)w經(jīng)。若先天不足或后天失養(yǎng)致小腸虛寒，或寒邪入里，小腸凝滯，則小腸氣化失司，無(wú)力攝血，血行經(jīng)外，故而下利便血。

正氣不足是外邪侵襲的前提條件。邵榮世[2]認(rèn)為UC根本在于脾虛不運(yùn)，患者正氣不足，更易感受外邪，導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失職，濕濁內(nèi)生，毒邪滯腸，氣血相搏，最終腸腑脂膜血絡(luò)受損。張紅梅[3]認(rèn)為長(zhǎng)夏濕邪當(dāng)令，脾胃呆滯，濕邪入里壅滯大腸，氣血與邪氣相搏，化生膿血。外濕之邪特有的季節(jié)性、地理特性和人為性，成為外邪入侵的條件，而正氣內(nèi)虛則為內(nèi)濕形成的基礎(chǔ)。此外，難辨狀芽孢桿菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等病原體的感染亦與患者正氣不足有關(guān)。

1.2 濕熱互結(jié)，迫血妄行 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第29條云：“必圊膿血，以有熱故也?！睙醾j(luò)，迫血妄行，下為膿血。又如其第32條云：“下利寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必圊膿血?！毕吕缑}浮數(shù)，外感熱邪，內(nèi)蘊(yùn)腸腑，尺中反澀。大腸傳導(dǎo)失司，通降不利，濕熱膠結(jié)，氣血壅滯，甚至化腐成膿，故而“大腸有熱者，便腸垢”。

李毅[4]通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析近35年來(lái)國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道的UC中醫(yī)辨證分型，大腸濕熱證占其中27.39%，可見(jiàn)濕邪與熱邪對(duì)于UC的重要性。石洋[5]認(rèn)為濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀為本病的基本病機(jī)，貫穿于本病始終。濕為陰邪，其性黏膩。熱為陽(yáng)邪，其性燔灼，兩者既可相互轉(zhuǎn)化，又可相兼致病。UC發(fā)作期濕熱邪實(shí)雍盛灼傷腸絡(luò)，下利膿血，緩解期濕熱留戀于臟腑經(jīng)絡(luò)，難以根除，故而病情反復(fù)。

1.3 飲食不節(jié)，積滯致痢 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第23條云：“下利不欲食者，有宿食也。當(dāng)下之，宜大承氣湯?！睂?shí)邪于腑，久而化燥，熱結(jié)旁流[6]。內(nèi)傷飲食，運(yùn)化失宜，清陽(yáng)不升，濁陰不降，留而不利，積滯于內(nèi)，終而成痢。

白勤福[7]認(rèn)為飲食不慎，過(guò)食生冷、油膩之物，或者過(guò)量飲酒，損傷胃腸，食積于內(nèi)，當(dāng)為實(shí)證或虛中挾實(shí)，治療當(dāng)“通因通用”，降其濁則清自升。

1.4 邪正相持，遷延不愈 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第40條云：“下利已瘥，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也?！碧搶?shí)夾雜，正氣受損，脾胃虛弱。遷延日久，邪正相持，病邪未盡，不時(shí)而發(fā)。如若疾病遷延不愈，或高年久病，火不煦土，濕阻熱化，脾腎陽(yáng)虛，腸腑濕熱，甚至可能出現(xiàn)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第11條中“脫氣”描述的手足冰冷、腹?jié)M而痛、溏泄等癥狀。

王行寬[8]認(rèn)為UC臟腑功能失調(diào)是發(fā)病之本。脾氣虛弱，失于升提，則水濕內(nèi)生，下走腸間，而生泄瀉。肝屬木，脾屬土，肝木乘克脾土。脾土虛弱，土不生金，則肺金宣肅失司，無(wú)力制約肝木，肝又乘脾，如此循環(huán)惡化，則遷延難愈。范恒[9]亦認(rèn)為伏毒是UC反復(fù)發(fā)作的重要的發(fā)病機(jī)制，一旦內(nèi)環(huán)境改變或者受外邪侵襲，容易復(fù)發(fā)。

2 治療原則

2.1 標(biāo)本緩急 有時(shí)疾病病機(jī)復(fù)雜，表里同病，此時(shí)需要分清輕重緩急，急者先治，緩者后治。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第14條云：“問(wèn)曰：病有急當(dāng)救里、救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里，后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也?！辈”驹诒?，誤用下法，脾胃受損，表證未解，下利不止，此時(shí)表里同病。若下利清谷，則里虛為急為重，當(dāng)先治里，待里證病除后再治表，否則內(nèi)虛難以抵抗外邪而貽誤病機(jī)。若清便自調(diào)，則里不虛，應(yīng)先治表，以防外邪入里。

因此，在臨床中應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，分清表里先后主次?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第33條云，“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿”“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。UC患者久瀉久利，正氣內(nèi)虛，易患感冒，應(yīng)先溫里固本，不可急于攻表。如果盲目攻表，汗出亡陽(yáng)，可致陰陽(yáng)離決。何永恒[10]認(rèn)為分清輕重主次是治療UC的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)辨明標(biāo)本緩急，不可濫用攻伐傷正，亦不可蠻補(bǔ)留寇。

2.2 兼顧脾腎 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第12條云：“問(wèn)曰：病下利后渴飲水，小便不利，腹?jié)M陰腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水，若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈?！毕吕站?，津液大量丟失，脾氣虛弱，不能化濕制水，大量飲水后反而出現(xiàn)小便不利。水無(wú)去路，土虛水泛，泛溢肌膚故而水腫，聚集于內(nèi)而腹脹滿?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為UC患者出現(xiàn)腹痛、便膿血及小便不利等癥狀，主要由于中焦虛寒，脾氣下陷，可予干姜、赤石脂、粳米等藥物，如桃花湯以溫中散寒，溫脾固脫[11]。梅笑玲[12]認(rèn)為UC發(fā)病根本在于中陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛，久病多從寒化，因此治療中宜重溫化，脾腎得陽(yáng)而復(fù)，機(jī)體才能恢復(fù)正常狀態(tài)。

3 辨證施治

3.1 瀉下熱結(jié)，蕩滌積滯 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第33條云：“下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯?！毙罢喑?，病邪未盡，余邪仍存，隱匿腸間，以待復(fù)發(fā)，唯有“下之”以盡其病?；蛐南聢?jiān)，或脈遲而滑，或脈反滑，均為濕熱之邪結(jié)滯。大承氣湯“通因通用”，瀉熱通腑，引邪外出。或見(jiàn)譫語(yǔ)，燥屎存內(nèi)，小承氣湯以清下熱結(jié)，除滿消痞。方中重用大黃，清瀉熱毒，行氣化瘀，現(xiàn)代研究表明大黃酸作為其有效成分，具有抑菌、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群的效果，并通過(guò)抑制TLR5/NF-κB信號(hào)通路達(dá)到治療UC的目的。侯來(lái)成[13]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用“通因通用”治法治療UC療效優(yōu)于傳統(tǒng)療法。此外，《金匱要略》中應(yīng)用大黃牡丹湯治療“腸癰”，以其腹痛、“膿已成”“下有血”“小便調(diào)”為疾病特點(diǎn)，瀉熱逐癖、消腫散結(jié)。亦有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為UC當(dāng)屬“腸癰”范疇，對(duì)于輕、中度UC可選用大黃牡丹湯來(lái)理氣活血[14]、解毒散癰。

3.2 清熱解毒，涼血止痢 熱邪壅盛，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，故而“下重，清膿血”。因此在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第43條中提出“熱利下重者，白頭翁湯主之”。白頭翁湯由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮組成，具有清熱解毒、涼血止痢的功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白頭翁湯可以有效減輕促炎因子水平，促進(jìn)腸黏膜愈合[15]。UC中往往伴有“少陽(yáng)氣郁”的表現(xiàn)，而黃柏、秦皮等中藥清熱解毒，使熱邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，從而達(dá)到治療疾病的目的。張書(shū)信教授[16]認(rèn)為本病活動(dòng)期為脾虛兼濕熱，白頭翁湯大苦大寒，苦能燥濕，寒能勝熱，使得濕熱毒邪盡解，血痢下重得愈。白頭翁湯臨床應(yīng)用廣泛，不僅可以通過(guò)單純口服方式，還可以聯(lián)合應(yīng)用西藥、灌腸、針灸等治療，其療效均優(yōu)于單純的西醫(yī)治療[17]。更有學(xué)者通過(guò)分析近十年中藥灌腸治療UC文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)清熱燥濕類藥物使用頻率最高，與其濕熱內(nèi)蘊(yùn)病機(jī)相符合[18]。

3.3 溫中散寒，澀腸止血 患者素體虛弱，陽(yáng)虛氣陷，不能固攝陰血，或久痢不愈，脾腎陽(yáng)虛，治療上當(dāng)溫中澀腸止痢?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第42條云：“下利，便膿血者，桃花湯主之。”方中赤石脂澀腸固脫，主入大腸、胃經(jīng)。干姜溫中散寒，振奮脾陽(yáng)，粳米養(yǎng)胃和中，調(diào)護(hù)胃氣。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)固脫之效，尤其適用于日久不愈脾腎陽(yáng)虛型UC患者。段瑞堂[19]用本方加減治療脾腎陽(yáng)虛型UC患者58例，療效令人滿意。又如《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》第15條所云：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！贝朔綔仃?yáng)健脾，養(yǎng)血止血，在臨床中療效顯著，也有相關(guān)研究與報(bào)道[20]。

此外，《金匱要略》亦有UC相兼病癥的治法，如“氣利”應(yīng)用訶黎勒散利小便以實(shí)大便；下利后“虛煩”應(yīng)用梔子豉湯解熱除煩；下利“虛極”應(yīng)用白頭翁加甘草阿膠湯清熱治痢、益氣養(yǎng)血；“下利肺痛”應(yīng)用紫參湯清熱祛濕止??；下利伴瘀血應(yīng)用溫經(jīng)湯養(yǎng)血祛瘀、散寒止痢。現(xiàn)在醫(yī)家亦有應(yīng)用相關(guān)方藥加減治療UC的相關(guān)報(bào)道[21-23]。目前對(duì)于UC的發(fā)病機(jī)制雖未明確，但可能與異常免疫反應(yīng)，破壞腸黏膜屏障功能有關(guān)?，F(xiàn)代研究表明許多中藥可以通過(guò)抑制NF-κB信號(hào)通路達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的目的。中醫(yī)認(rèn)為黃柏、秦皮等中藥清熱解毒，使熱邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，干姜、附子等中藥可以溫化寒飲，寒解少陰，從而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的目的。

4 預(yù)后判斷

《金匱要略》主要根據(jù)脈象和相關(guān)癥狀來(lái)判斷UC預(yù)后情況（如表1）?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第25條云：“下利，脈沉弦者，下重；脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死?！盪C患者脈沉表明病邪在里，脈弦表明腹中拘急，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常，故而里急后重。若脈象為大，提示毒邪壅盛，邪正相爭(zhēng)劇烈，處于疾病進(jìn)行期。若脈象反而微弱數(shù)，表明雖然正氣不足，但陽(yáng)邪之熱已衰退，真陰之氣將復(fù)，如果積極治療，預(yù)后良好。

第27條云：“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈?！毕吕}弱，正邪皆虛，微熱口渴，表明陰陽(yáng)自和，胃氣來(lái)復(fù)，預(yù)后良好。第28條云：“下利，脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設(shè)脈緊，為未解?！毙熘铱稍疲骸皵?shù)，陽(yáng)勝也，更汗出則從外泄矣?！标?yáng)氣來(lái)復(fù)，預(yù)后良好。若脈象緊實(shí)，熱邪內(nèi)實(shí)，UC進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)后一般。第30條云：“下利，脈反弦，發(fā)熱身汗者自愈?！蔽豪笸疲骸懊}不沉而見(jiàn)弦，浮而弦，陽(yáng)氣由少陽(yáng)升達(dá)之象，知不陷下而能升上也?！标?yáng)氣升發(fā)，與發(fā)熱汗出均為陽(yáng)復(fù)之象，營(yíng)衛(wèi)和合，預(yù)后良好。

第26條云：“下利，手足厥冷，無(wú)脈者，灸之不溫。若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽(yáng)者為順也?！盪C后期脾腎虛衰，下利無(wú)度，手足厥冷，脈微欲絕，即使艾灸也不能使其復(fù)溫。若陽(yáng)氣不復(fù)，脈氣不還，反而微喘，腎陽(yáng)虛衰，陰陽(yáng)離絕，預(yù)后較差。若少陰腎脈弱于趺陽(yáng)胃脈，表明胃氣尚存，正如“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，此時(shí)預(yù)后為順，仍有轉(zhuǎn)愈希望。第35條云：“下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死?！贝藯l同26條所云，經(jīng)治療后若脈復(fù)足溫，表明陽(yáng)氣還復(fù)，仍有轉(zhuǎn)機(jī)。若脈微欲絕，手足厥冷，真陽(yáng)不存，預(yù)后較差，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。

表1 《金匱要略》脈象、癥狀與預(yù)后關(guān)系

5 小結(jié)

《金匱要略》中許多條文都涉及UC相關(guān)癥狀的描述，通過(guò)分析、歸納并結(jié)合目前研究成果，可以總結(jié)其對(duì)于UC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、治則治法以及預(yù)后的判斷。UC病因病機(jī)可以歸納為邪實(shí)正虛，相持不愈。治療上應(yīng)分清先后主次，同時(shí)應(yīng)兼顧脾腎。治療應(yīng)寒者熱之，熱者寒之，邪實(shí)壅盛者當(dāng)“通因通用”。脈象盛衰可以提示疾病預(yù)后?？傊ㄟ^(guò)系統(tǒng)探討《金匱要略》UC的辨治思想，可以加深對(duì)UC疾病的認(rèn)識(shí)，為指導(dǎo)臨床用藥提供理論參考，對(duì)于中醫(yī)藥治療UC具有現(xiàn)實(shí)意義。