腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂臨床分析

高志偉 劉吉平 張國勝 劉嘯雨 單小輝 張麗杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂的臨床效果與手術(shù)體會。方法 回顧分析2011年5月—2018年4月腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂17例患者的臨床資料?？偨Y(jié)其手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 17例均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。6例行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)環(huán)口荷包縫合術(shù)。11例單純行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)后腹股溝區(qū)予疝氣帶適度加壓保護(hù)，防止腸管再次疝出，3～6個(gè)月后行二期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均（50.5±24.5）min;腸功能恢復(fù)時(shí)間19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出時(shí)間36～60 h，平均（48.1±10.5）h;術(shù)后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。術(shù)后均無腸梗阻、盆腹腔膿腫及疝囊內(nèi)膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂安全、可行的，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)術(shù)中疝囊污染程度，可采取內(nèi)荷包縫合修補(bǔ)或二期疝修補(bǔ)術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 疝;腹股溝;腹腔鏡檢查;腸破裂

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate surgical effect and experience of laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture. Methods Clinical date of 17 patients suffering from inguinal hernia with intestinal rupture who underwent laparoscopic surgery from May 2011 to April 2018 was collected and analyzed. Surgical procedures， Surgical time， postoperative bowel function recovery time，peritoneal？drainage？pipes indwelling time， length of hospital stay and complications were analyzed. Results All the 17 laparoscopic operations were performed successfully without conversion to open operation. Six cases received primary intestinal rupture repair and hernia sac neck purse-string suture， 11 cases received primary intestinal rupture repair. The inguinal region should be protected by proper compression of the hernia truss to prevent the hernia from coming out again. Then selective hernia repair was used in 3 ～6months later . The mean surgical time was （50.5±24.5）min （range 40 to 90 min）. The mean postoperative bowel function recovery time was （25.5±8.5）h （range 19 to 34 h）. The mean was （48.1±10.5）h （range 36 to 60 h）. The mean hospital stay was （4.0±0.8）d （range 3 to 5 d）. Conclusion Laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture is safe， feasible， effective and mini-invasive with advantages of quick recovery and low rate of complication. According to the degree of contamination of the hernial sac， the internal purse string suture repair or the two stage herniorrhaphy can be performed.

[Key words] Hernia; Inguinal; Laparoscopy; Intestinal rupture

腹股溝疝是發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，其中腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，發(fā)病率約占全部腹外疝的75%～90%[1]。疝內(nèi)容物以小腸居多，危險(xiǎn)的并發(fā)癥有疝嵌頓、腸絞窄、腸破裂。

其中合并腸破裂較少見。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前腹腔鏡技術(shù)在腹部外科已得到廣泛應(yīng)用，在診斷、治療創(chuàng)傷性小腸破裂中有較多優(yōu)點(diǎn)[2]。撫寧區(qū)人民醫(yī)院2011年5月—2018年4月收治腹股溝斜疝合并腸破裂患者17例，通過腹腔鏡手術(shù)治療，均取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院收治的17例腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂患者。該研究所有患者資料完整，經(jīng)家屬知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。17例患者均為男性;年齡16～73歲，平均（62.6±11.7）歲;疝環(huán)直徑2～5 cm，平均（3.2±0.9）cm。既往有腹股溝疝病史1～16年。腸破裂原因：勞作中腹股溝擠壓傷11例，游泳時(shí)腹股溝撞擊傷1例，打架時(shí)陰囊部踢傷1例，自行手法還納3例，嵌頓疝破裂1例。出現(xiàn)腹痛到就診時(shí)間2～10 h。臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部劇烈疼痛，短時(shí)間彌散至對側(cè)或全腹部疼痛。入院時(shí)出現(xiàn)局限性腹膜炎6例，彌散性腹膜炎11例。立位腹部X平片見膈下游離氣體4例，腹部CT提示腹股溝疝10例，腹腔游離氣體影9例，腹腔積液15例，腹腔穿刺黃色渾濁液15例。

1.2? 治療方法

手術(shù)前置胃管。全身麻醉下，氣管插管。取平臥位。應(yīng)用德國WLOF腹腔鏡，先于臍上緣做10 mm切口，提起腹壁，插Veress氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力范圍為10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入10 mm trocar，進(jìn)鏡觀察。觀察腹腔積液量、顏色、部位以及膿苔集中部位，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，大部分病變側(cè)疝囊內(nèi)有膿性液（見圖一），腹膜有炎性改變。于左下腹部置10 mm trocar，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5 mm trocar，如腹腔積液多，應(yīng)先吸凈膿液，亦可先用溫生理鹽水沖洗，邊沖邊吸。為保證腹腔沖洗干凈，觀察孔和操作孔可以互換，同時(shí)配合調(diào)整體位，從而縮短腹腔污染時(shí)間。邊沖洗邊探查破裂口（見圖2）。于操作孔送入帶弧形針的3-0可吸收縫合線，沿小腸縱軸縫合，小于 0.5 cm破裂口行“8”字全層縫合（見圖3），較大穿孔可間斷全層縫合2～3針，打結(jié)關(guān)閉破裂口（見圖4）。再次大量溫生理鹽水加甲硝唑徹底沖洗腹腔，沖洗疝囊，吸凈后，對疝囊污染輕者沖洗干凈，行疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)荷包縫扎術(shù)（見圖5）。疝囊污染較重者，疝囊沖洗干凈即可，疝內(nèi)環(huán)不做內(nèi)荷包縫扎處理，二期行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。徹底沖洗腹腔，于盆腔最低位放置腹腔引流管一根（見圖6），由右下腹trocar孔引出，固定。清點(diǎn)器械紗布無誤后，關(guān)閉氣腹，退出trocar及操作器械，縫合切口。術(shù)后予靜滴抗生素藥物治療。未做疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)荷包縫扎術(shù)疝氣帶外部壓迫。

2? 結(jié)果

該組17例均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。6例行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)環(huán)口荷包縫合術(shù)，11例單純行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均（50.5±24.5）min;術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出時(shí)間36～60 h，平均（48.1±10.5）h;術(shù)后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。術(shù)后均無腸梗阻、盆腹腔膿腫及疝囊內(nèi)膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，6例行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)環(huán)口荷包縫合術(shù)者無疝復(fù)發(fā)。11例未做疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)荷包縫扎術(shù)腹股溝區(qū)予疝氣帶適度加壓保護(hù)，防止腸管再次疝出，出院后3 ～6個(gè)月行二期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。

3? 討論

腹股溝斜疝是普外科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年男性。腹股溝疝合并小腸破裂原因較多，一般有以下幾種情況：①腹部或疝囊部位外傷。②腸管嵌頓時(shí)間長，腸壁壞死穿孔。③粗暴的手法復(fù)位。該組病例中13例為外傷所致，3例腹股溝疝手法還納擠壓所致，1例嵌頓疝導(dǎo)致腸破裂。疝反復(fù)出現(xiàn)者往往沒有明顯癥狀，活動后疝出現(xiàn)易被忽視，如有外力直接作用會造成疝囊內(nèi)腸管破裂。腸管疝入疝囊內(nèi)，致腸管活動受到限制，同時(shí)腸管的血液循環(huán)受到影響，靜脈回流受阻，以至腸管淤血、水腫，同時(shí)腸腔內(nèi)壓力增加，即使受到輕微的外力，也可以致腸管破裂[3-4]。當(dāng)疝發(fā)生嵌頓時(shí)，可造成腸道的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時(shí)間延長，腸道出現(xiàn)水腫、滲出和血運(yùn)障礙，強(qiáng)行手法復(fù)位容易導(dǎo)致腸管剖裂穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)腹膜炎癥狀，甚至危及生命[5-6]。

該次研究以探析腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂的臨床效果為主要研究，以往報(bào)道腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂的治療均是開腹手術(shù)下完成，未有腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂相關(guān)報(bào)道。陳穎葦?shù)萚7]在《老年腹股溝疝合并腸破裂手術(shù)治療的對比研究》中8例腸破裂修補(bǔ)加疝囊頸荷包縫合術(shù)恢復(fù)時(shí)間（45±6）d，感染等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)25%。楊鵬鳴等[8]在《外傷致腹股溝疝囊內(nèi)腸破裂11例診治體會》中11例患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及腹腔引流管拔除時(shí)間分別約5 d及7 d。上述兩位學(xué)者報(bào)道手術(shù)有相似之處，是在開腹下完成，相對手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均較長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。通過該研究結(jié)果分析腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂的優(yōu)勢有：①手術(shù)時(shí)間短：腹腔鏡手術(shù)能夠保證術(shù)野清晰，能快速找到腹腔內(nèi)腸破裂口、腹腔膿液聚集部位以及疝囊內(nèi)污染物積聚情況，同時(shí)有利于手術(shù)的操作。內(nèi)環(huán)口位置較低且固定，開腹內(nèi)荷包縫合往往困難，而在腹腔鏡清晰的視野下，縫合操作相對簡單，有效縮短手術(shù)時(shí)間。②術(shù)后腸功能恢復(fù)快：腸管漿膜受液體化學(xué)刺激而產(chǎn)生炎癥、水腫，在開腹手術(shù)下會增加腸壁與外界的物理摩擦，加重了腸壁的損傷，會影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)。③并發(fā)癥發(fā)生率低：腹腔鏡下視野廣闊，能做到針對性的快速、準(zhǔn)確處理盆腹腔積聚液體，術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生率會顯著降低。④術(shù)后引流拔除時(shí)間及住院時(shí)間短：腹腔鏡手術(shù)能夠保證術(shù)野清晰，仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)病灶及疝囊情況，進(jìn)入腹腔后要快速清除腹腔內(nèi)膿液及污染物，以減少毒素的吸收，邊沖洗邊吸，同時(shí)尋找腸破裂口，腸破裂口往往在膿液聚集及腸壁輕度粘連部位。修補(bǔ)縫合結(jié)束后再次徹底沖洗，可減輕患者術(shù)后毒性反應(yīng)，縮短盆腔引流留置時(shí)間，減少抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間。

該研究中17例腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂患者，6例行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)環(huán)口荷包縫合術(shù)，11例單純行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)。腹股溝疝合并創(chuàng)傷腸破裂患者通常采取剖腹探查手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在急腹癥的診斷和治療中發(fā)揮重要作用，具有微創(chuàng)性，對腹腔、盆腔組織和器官形成保護(hù)作用，降低切口感染機(jī)率以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9，10]。疝修補(bǔ)手術(shù)一般為Ⅰ類手術(shù)切口，而腸破裂腹腔內(nèi)污染后，疝切口為Ⅱ類或Ⅲ類手術(shù)切口，感染率高，曾被認(rèn)為疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)的禁忌癥，陳穎葦?shù)萚7]認(rèn)為待術(shù)后患者恢復(fù)后行二期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。該組11例疝囊污染較重者，疝囊沖洗干凈即可，疝內(nèi)環(huán)不做內(nèi)荷包縫扎處理，如果內(nèi)環(huán)口荷包縫扎，腹股溝區(qū)形成封閉的囊腔，有炎性滲出液不易吸收，嚴(yán)重可出現(xiàn)局部膿腫。相反，開放的內(nèi)環(huán)口，疝囊內(nèi)不易聚集液體，減少感染發(fā)生。腹股溝區(qū)予疝氣帶適度加壓保護(hù)，防止腸管再次疝出，半年內(nèi)行二期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。該組6例疝囊內(nèi)污染輕者沖洗干凈行腹腔鏡腸破裂修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)環(huán)口荷包縫合術(shù)。施行何種疝修補(bǔ)手術(shù)不應(yīng)由外科醫(yī)生的喜好及規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式?jīng)Q定，而是應(yīng)該結(jié)合患者的自身狀況及術(shù)中的具體情況綜合考慮。因此，外科醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)患者的個(gè)人危險(xiǎn)因素及具體情況選擇對患者有利的合適的手術(shù)方式[11]。

綜上所述，腹股溝疝合并創(chuàng)傷性腸破裂在臨床較為少見，臨床醫(yī)生一定仔細(xì)詢問病史，結(jié)合檢查，早期明確診斷，及時(shí)治療。腹股溝疝患者在出現(xiàn)并發(fā)癥前應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。通過臨床實(shí)踐，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝合并創(chuàng)傷性腸破裂具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行效果較好的手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-10）